Accompagnement professionnel de la dépendance des personnes âgées

Les biais de la grille AGGIR

     Cet outil de mesure affine l’attribution de l’allocation, qui reposait antérieurement uniquement sur un seuil de revenus. Il est néanmoins critiqué. Ainsi, lors de la table ronde du 23 janvier 2008, organisée par la mission commune d’information du Sénat sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque, Régis Gonthier, chef de service gérontologique au Centre hospitalier régional universitaire de Saint-Etienne « a jugé utile l’apport [de la grille AGGIR] mais a parallèlement estimé que l’évaluation de la cohérence et des problèmes d’orientation des personnes malades mériteraient sans doute d’être améliorée » (Vasselle, 2008). Conçue d’abord pour évaluer la dépendance dans les établissements, cette grille est transposée non sans mal au domicile. Trois reproches sont alors principalement faits à cet outil : l’insuffisante prise en compte des démences et de l’environnement de la personne, et l’absence de reproductibilité des évaluations. Le Comité scientifique pour l’adaptation des outils d’évaluation de l’autonomie, dont la présidence est assurée par le professeur Colvez, note « l’insuffisance des variables relatives aux déficiences psychiques ». Cela conduit à une insuffisante prise en compte des maladies neuro-dégénératives (démences), particulièrement en phase initiale (Comité scientifique pour l’adaptation des outils d’évaluation de l’autonomie, 2003). « Les indicateurs d’incapacité fonctionnelle permettent d’appréhender la dépendance physique pour les actes élémentaires de la vie quotidienne. Mais dans le cas où la dépendance est liée à une dégradation des facultés intellectuelles, le besoin d’aide est plus difficile à qualifier et à quantifier » (Boquet et al., 1997). La grille tend alors « à mesurer des degrés d’incapacité et non des niveaux de dépendance ». L’environnement de la personne est déterminant sur sa dépendance. Il peut contribuer à pallier les incapacités, et donc réduire la dépendance, ou au contraire l’accroître.
A : « On n’est pas dépendant de la même façon quand on habite un quatrième sans ascenseur et quand on habite un pavillon, et tout ça ne rentre pas toujours [dans l’évaluation]. Et la présence de la famille, qui peut être un frein, qui peut être un soutien ». Entretien auprès de professionnels du territoire, Limeil-Brévannes, Val-de-Marne, avril 2014 Alors que la présence d’un conjoint peut atténuer l’effet d’incapacités, les enfants qui restent chez les parents âgés intensifient parfois les difficultés.
A [assistante sociale à la Mutualité sociale agricole] : « Un cas typique qu’on retrouve souvent, c’est la personne âgée qui est restée avec un enfant un peu en difficulté, en général qui ne s’est jamais marié, souvent un garçon, et qui pose problème, soit par un handicap, soit par un problème style alcool, et qui, je dirai, appauvrit encore la personne âgée, et pour qui c’est une grande souffrance. On a cette problématique du fils qui est resté puis qui… devient un poids pour ses parents âgés, et une souffrance, et un gros souci. On a quelques, quelques fermes comme ça dans l’Amandinois où il y a cette problématique ». Entretien auprès de professionnels du territoire, Valenciennes, Nord, juin 2014 Enfin, la grande variabilité des résultats de l’évaluation, l’absence de reproductibilité entre les évaluateurs ou encore les frontières floues entre les différents GIR, soulignés par le Comité scientifique pour l’adaptation des outils d’évaluation de l’autonomie, ont fait l’objet de discussions lors des entretiens qualitatifs : cela questionne directement les pratiques professionnelles des équipes médico-sociales responsables de l’évaluation à domicile, et fait l’objet de la troisième partie du chapitre.

Des missions du médecin variables

     Le rôle du médecin et le moment de la procédure où il intervient ne sont pas homogènes dans les départements. Un élément est cependant constant : les médecins ne se déplacent pas avec les évaluateurs lors de la visite à domicile, hors quelques cas très particuliers.
A : « En fait il y avait des médecins, au départ de l’APA, le médecin allait évaluer le GIR, et l’assistante sociale allait mettre en place le plan d’aide, donc évaluer le plan d’aide. Et en fait, là ils se rendent compte que les médecins, bon on ne fait pas non plus sept ans d’étude pour mettre des croix dans des cases.
B : C’est nous qui le faisons ».
Entretien auprès de l’EMS APA, Val-de-Marne, mars 2014 En Loire-Atlantique, les médecins réalisent une pré-évaluation par téléphone, avant la visite à domicile. Ils s’appuient sur des pièces spécifiques demandées par l’administration départementale, notamment un questionnaire sur les incapacités de la personne.
A : « Nous voyons le dossier, avec un certificat médical du médecin traitant ou du médecin hospitalier qui a vu la personne âgée et un questionnaire rempli par la famille, ou l’aidant, ou la personne elle-même quelques fois, sur toute son autonomie à domicile. En fonction de ces données-là, et avec très souvent un coup de fil, ou deux, quelques fois pas quand c’est vraiment évident, on va établir un degré de dépendance entre le GIR 1 et le GIR 6 ». Entretien auprès de l’EMS APA, Loire-Atlantique, février 2014 La Loire-Atlantique est le seul département de l’étude à faire des refus sur pièce. Dans certains territoires, si le médecin estime qu’il s’agit d’un GIR 5 ou 6, il n’y a pas de visite à domicile. Cette méthode semble aller à l’encontre des textes réglementaires, qui imposent l’établissement d’un compte-rendu de visite, y compris lorsque l’état de dépendance ne justifie pas l’établissement d’un plan d’aide (CASF, article R232-7). Les médecins en reconnaissent l’importance. Cependant, et étant donnés à la fois le nombre de rejets et le temps nécessaire à cette visite, les médecins ne la réalisent pas systématiquement.
A (médecin de profession) : « Sur notre délégation, c’est plus facile de circuler qu’à Nantes, on fait un peu plus de visites, et en particulier, quand la personne ne relève pas de l’APA ; on ne fait pas de rejet d’APA sur pièce ou par téléphone. Mais c’est parce qu’on est sur un territoire où on est trois, où c’est facile de circuler. Et parce qu’on pense que c’est important cette visite, à titre préventif.
B (médecin de profession) : C’est vrai qu’on voit déjà là la disparité au sein d’un même département, on a quand même des pratiques qui peuvent être un peu différentes. C’est vrai, je te rejoins tout à fait, c’est intéressant pour les GIR 5-6 de faire une visite, pour les raisons que tu as évoquées. Après, c’est vrai que, d’un territoire à un autre, on peut être amené à ne pas le faire, moi je ne le fais pas de façon systématique, tout simplement par histoire de temps, mais si on pouvait, je pense que c’est une visite qui est importante. Dès que j’ai un doute ou que je sens la situation fragile, je vais faire une visite, mais s’il y a un relai qui peut être pris, une famille, c’est vrai que je ne vais pas systématiquement le faire.
C (travailleur social de profession) : Sur [territoire XX], je parle au nom de XX, qui est médecin, elle est toute seule en tant que médecin. Par rapport à la quantité de dossiers, il n’est même pas question et envisageable de faire ça.
D (médecin de profession) : Nous, il faut savoir que les rejets, c’est à peu près entre 30 et 35 % des premières demandes, donc c’est énorme, on n’a absolument pas le temps d’aller faire ces visites-là, malheureusement parce qu’on est bien d’accord que c’est là qu’il faut agir, sur la prévention, mais bon, il faut faire des choix… ». Entretien auprès de l’EMS APA, Loire-Atlantique, février 2014 L’Ariège est le second département dans lequel le médecin départemental supervise l’ensemble des dossiers. Il les analyse également en amont de la visite des évaluateurs APA, afin de fournir à ces derniers les informations dont il dispose pour préparer au mieux la visite. Les effets des pathologies sur la dépendance sont notamment explicités. Après saisie administrative du dossier, le médecin référent au Conseil général « transmet toutes les informations médicales » à partir des certificats médicaux « en attirant l’attention sur tel ou tel signe que peuvent présenter les personnes ». Cette transmission se fait normalement avant la visite à domicile. « Il n’y a pas de concertation après visite, avant l’élaboration du plan d’aide ». Mais « le certificat n’est pas une pièce obligatoire, il y a plein de dossiers sans cet élément, après ils sont plus ou moins remplis ». Synthèse de l’entretien auprès de l’EMS APA, Ariège, avril 2014 Dans le Val-de-Marne, le médecin a connaissance des dossiers à l’issue de la visite à domicile, et accorde principalement son attention aux situations ambiguës selon les évaluateurs. Dans le Nord, le médecin du département est sollicité sur des cas particuliers. Le médecin est à Lille, alors que les équipes d’évaluateurs sont rattachées aux Pôles Autonomie. Les évaluateurs, comme les administratifs du Conseil départemental, soulignent la grande difficulté à recruter des médecins sur le territoire. Dans ces départements, les médecins interviennent notamment lorsque l’évaluation ou le plan d’aide sont contestés par le demandeur APA. Lors de l’organisation de l’étude qualitative, les demandes d’entretiens avec l’équipe médico-sociale étaient identiques dans tous les territoires. L’Ariège et la Loire-Atlantique ont convié des évaluateurs et des médecins, quand le Nord et le Val-de-Marne ont rassemblé uniquement des évaluateurs, révélant alors la conception de l’équipe médico-sociale par l’administration et les équipes ellesmêmes. L’intervention des médecins sur l’ensemble ou une partie des plans d’aide a pour conséquence leur considération comme membres à part entière ou non de l’équipe médico-sociale. D’ailleurs, lors de l’entretien en Loire-Atlantique, les personnes présentes ont souligné le rôle des instructeurs, administratifs dans la demande et regretté leur absence au cours de la réunion.
A (médecin de profession) : « Là, on est médecins et évaluateurs, mais il faut savoir que, dans l’équipe, il y a aussi les instructeurs qui instruisent les dossiers, qui font du secrétariat… C’est dommage qu’ils ne soient pas là, parce qu’ils apportent aussi au dossier. Même si, ils ne vont pas évaluer, ils sont un pôle d’accueil, on peut les appeler facilement, leur demander comment constituer un dossier… C’est quand même la première porte et c’est important ». Entretien auprès de l’EMS APA, Loire-Atlantique, février 2014 Ainsi, la profession des membres des équipes médico-sociales et le partage des rôles au sein de cellesci varient entre les départements. En conséquence, c’est aussi le cas de la visite à domicile.

La subjectivité des évaluateurs

     Le premier constat des équipes est que les disparités sont inévitables, liées au principe même d’une évaluation. « On travaille sur de l’humain, et nous aussi nous sommes humains […] il peut y avoir des disparités par rapport à notre façon de voir les choses ». Ces différences tiennent aux professionnels eux-mêmes, et sont donc parfois observables au sein d’une même délégation. Synthèse de l’entretien auprès de l’EMS APA, Loire-Atlantique, février 2014 Un rapport IGAS précise que « l’étude sur la fiabilité de l’instrument AGGIR réalisée en 2005 pour la Direction générale de l’action sociale a montré que la reproductibilité de la grille AGGIR (sa capacité à trouver le même classement en GIR d’un test à l’autre) est corrélée au profil professionnel des évaluateurs. Les infirmières ont le taux de concordance le plus élevé d’un test à l’autre (73 % de classement identique), les personnels administratifs le plus faible (58 %) » (Fouquet et al., 2009). Or, la composition des EMS varie entre les départements. La manière de réaliser les évaluations varie effectivement en fonction de la profession, comme en atteste un échange entre évaluateurs. Plusieurs participants, infirmiers, notent que le travail est surtout social, alors qu’un intervenant issu de la filière administrative note que « le fait d’être infirmier / infirmière, c’est quand même un plus au niveau médico-social, médical en tous les cas » montrant cependant que « même si on n’est pas infirmier, on a un regard médical sur la situation, forcément ». « J’ai formé quelques infirmières, et je vois comment elles abordent la visite, le résultat est toujours le même […] l’approche est différente ». Entretien auprès de l’EMS APA, Nord, mars 2014 Les infirmiers présents lors des entretiens ont effectivement une vision plus médicale de la situation, étant particulièrement attentifs aux conditions de santé. Les professionnels sociaux déclarent être très attentifs aux conditions sociales, environnementales, au contexte de vie de la personne. Ils considèrent, davantage que les infirmiers, la grille comme un outil sur lequel il est possible d’avoir des marges de manœuvre, ce qui explique sans doute la moindre reproductibilité soulignée par l’IGAS. Le fait que les profils professionnels soient diversifiés au sein des évaluateurs minimise les écarts entre les évaluations professionnelles. La grille, « ce n’est qu’un outil, ce n’est pas universel ». En effet « il est arrivé de trouver un 5, mais qu’on va mettre en 4 parce que la personne est isolée et qu’elle a quand même besoin d’aide […] rien ne nous empêche de forcer le trait et d’aller au-delà, de glisser la personne en 2, alors que l’évaluation la montre en 3. Ça dépend du besoin et de l’environnement. » D’autres participants confirment : « automatiquement, oui, il y a des glissements ». Entretien auprès de l’EMS APA, Nord, mars 2014 La question que se posent alors les évaluateurs, mais aussi les autres professionnels, est la suivante : peut-on, par une autre méthode, faire mieux ? « Si on voulait uniformiser, on arriverait à des forfaits ». D’ailleurs, un logiciel de 2008 sur la grille AGGIR permettait d’établir de manière automatique un nombre d’heures en fonction des items sélectionnés. Cependant, le passage d’une évaluation à un forfait « ne donnerait plus aux gens la possibilité qu’on ouvre leur porte et qu’on voit leurs difficultés sociales, économiques et qu’on adapte le plan d’aide [….] il vaut peut-être mieux une législation qui nous permet des leviers d’intervention, même si on sait qu’il y a des écarts, de par les travailleurs sociaux ». Il est important pour les participants de conserver une « évaluation qui est personnalisée » ; « on ne peut pas mettre les choses dans des boîtes ». Synthèse de l’entretien auprès de l’EMS APA, Loire-Atlantique, février 2014 Cette subjectivité pourrait aisément être considérée non plus comme la faiblesse du dispositif, remettant en cause l’égalité de droit à la prestation, mais plutôt comme la garantie de la finesse de l’évaluation de besoins difficilement quantifiables, et d’aspects trop nombreux à prendre en compte pour faire l’objet d’un traitement systématique : « si on se déplace chez les gens, c’est justement parce que chaque situation mérite d’être étudiée pour elle-même » (un évaluateur). « À perte d’autonomie proche ou égale, on a deux situations qui n’engendrent pas les mêmes besoins ». C’est « la finesse de l’évaluation » qui permet d’élaborer le plan d’aide. Si « la personne n’a pas de relai familial à proximité, ou disponible, ce qui revient en général au même », pas de voisinage, cela change ses besoins. Synthèse de l’entretien auprès de l’EMS APA, Ariège, avril 2014 Certes l’évaluation est subjective, c’est inévitable, mais c’est la seule possibilité d’avoir une évaluation fine, et de se donner les moyens d’aller voir les personnes dans leur cadre de vie. La grille est un outil, un ordre de grandeur, c’est bien l’évaluation professionnelle qui est au cœur de l’attribution de la prestation.

Trois modes de financement pour l’intervention d’aides à domicile

     L’Allocation personnalisée d’autonomie à domicile (APA-D) finance l’intervention d’aides à domicile et d’auxiliaires de vie sociale dans le cadre de l’accompagnement de la dépendance des personnes âgées (chapitre 1). Il s’agit d’une aide en nature, visant principalement à couvrir les frais afférents à la rémunération de l’aide humaine apportée par des professionnels pour pallier à leurs incapacités : réaliser les courses, le ménage, ou encore aider la personne à se laver. En 2013, près de 3 milliards d’euros sont consacrés par les Conseils départementaux à cette allocation (Amar, 2015). Trois modes de financement permettent de recourir aux professionnels dans le cadre de l’APA-D. En mode prestataire, l’intervenant est salarié de la structure. Celle-ci recrute, encadre, forme les professionnels et prévoit les interventions. Ces structures prennent la forme juridique d’associations, de Centres communaux d’action sociale (CCAS) ou d’entreprises. En mode mandataire, un organisme agréé propose le recrutement de travailleurs à un particulier, mais c’est la personne âgée qui est employeur. L’organisme est chargé des démarches administratives. Des associations, CCAS ou entreprises peuvent légalement intervenir en tant que mandataires. Enfin, en mode gré-à-gré, l’intervenant est employé directement par la personne âgée. Celle-ci s’acquitte alors seule, ou avec l’aide de sa famille, de l’ensemble des obligations d’un employeur, comme le versement et la déclaration du salaire, la réalisation des bulletins de paye, le paiement des cotisations employeur à l’Union de recouvrement des cotisations de Sécurité sociale et d’allocations familiales (URSSAF). Les structures qui ont une activité de soutien à domicile de personnes âgées en mode prestataire ou mandataire doivent obtenir une validation par les autorités publiques. Celle-ci peut prendre deux formes.
– L’autorisation relève du CASF. Elle est délivrée par le Président du Conseil départemental d’implantation du siège social de la structure. Depuis 2010, cette autorisation est soumise à la procédure d’appel à projets en application du décret n° 2010-870 du 26 juillet 2010.
– L’agrément préfectoral relève du Code du travail (article L129-1). C’est la Direction départementale du travail, de l’emploi et de la formation professionnelle (DIRECCTE) qui réalise l’instruction du dossier de demande d’agrément. Les professionnels directement salariés par les personnes âgées via le gré-à-gré ne font pas l’objet d’une autorisation ou d’un agrément. L’enquête Remontées individuelles APA (RI), réalisée par la Drees en 2011, regroupe les fichiers de gestion administratifs de l’allocation d’une soixantaine de Conseils départementaux. L’exploitation des données de 45 d’entre eux montre que trois quarts des bénéficiaires de l’APA-D recourant à de l’aide humaine font appel à un service prestataire. Dans les quatre départements de l’étude, le prestataire est également le principal mode utilisé, viennent ensuite le gré-à-gré et pour finir le mode mandataire (Tableau 12). Les Conseils départementaux fixent, pour chaque mode voire pour chaque structure, des tarifs de référence (Tableau 13). Pour les services, « la pratique générale consiste à arrêter un tarif horaire de financement qui correspond à un coût de revient théorique calculé à partir des budgets prévisionnels déposés par les services d’aide, « redressés » par des normes locales portant sur le processus de production » (Gramain et Xing, 2012). Les prestataires sont ainsi, dans tous les départements de l’enquête RI, solvabilisés à un tarif plus élevés que les mandataires et a fortiori que le gré-à-gré.
A : « Le département privilégie, en tous cas ne privilégie pas le gré à-gré, donc on peut deviner en creux qu’il privilégie le reste : les services d’aide à domicile. Même si ça doit lui coûter le double. Parce que financièrement, c’est du simple au double le coût pour le département. Quitte à perdre des heures, et à attribuer moins d’heures. Mais c’est un choix politique, là ». Entretien auprès de l’EMS APA, Ariège, avril 2014 Les tarifs changent selon le mode de tarification et entre les départements. Les tarifs départementaux varient ainsi pour la plupart entre 16 et 21 euros pour un service prestataire, et entre 9 et 13 euros pour un professionnel en gré-à-gré. Au-delà, les services prestataires autorisés par le département sont remboursés à un tarif plus élevé que les services prestataires agréés (Gramain et Weber (dir), 2012). Les associations autorisées bénéficient d’une double tarification. Il s’agit d’un « jeu d’engagement » avec le Conseil départemental : l’association « forme du personnel auxiliaire de vie à la toilette », et est davantage rémunérée par le Conseil départemental : « le geste au corps est à 22 euros, et l’aideménagère classique est à 19-20 euros », contre 17,50 pour les prestataires agréés. Les associations agréées « ne s’engagent pas vis-à-vis du département, de la même façon, vis-à vis de la qualification du personnel : il n’y a pas d’engagement, il n’y a pas de cahier des charges vis-à-vis de la qualité d’intervention » Synthèse de l’entretien auprès de l’EMS APA, Nord, mars 2014 Ainsi, prestataire, mandataire et gré-à-gré se distinguent par leur fonctionnement. En découlent des différences dans le niveau de solvabilisation par les pouvoirs publics. En conséquence, les ancrages spatiaux sont divers, comme en témoigne la localisation des différents modes, en fonction de la part des bénéficiaires y recourant, dans le Nord (Carte 22). Les parts de marché comptabilisent le nombre d’interventions auprès de bénéficiaires différents : un bénéficiaire recourant à plusieurs structures est comptabilisé plusieurs fois, chaque intervention est comptabilisée de manière identique quel que soit le nombre d’heures qu’elle représente. Les interventions en gré-àgré sont regroupées, comme s’il s’agissait d’une unique entité. La carte est réalisée à l’échelle des unités territoriales de prévention et d’action sociale (UTPAS). Discrétisation : Identique sur les quatre cartes. Champ : Bénéficiaires de l’APA à domicile au 31 décembre 2011, dans le Nord. Sources : Conseil départemental du Nord (bénéficiaires de l’APA-D). Les services prestataires autorisés interviennent fréquemment auprès de la moitié au moins des bénéficiaires de l’APA-D. Au Sud-ouest du département où ils interviennent moins, les services prestataires agréés ont une importante part de marché. Les structures mandataires, implantées dans la moitié Sud du département, réalisent rarement plus d’un tiers des interventions. Le gré-à-gré, hors Sud-est du département, est quant à lui présent de manière relativement homogène sur les territoires. Il représente le plus souvent moins d’un quart des parts de marché. Afin de mieux comprendre dans quels territoires chacun des intervenants s’ancre préférentiellement, les enjeux des acteurs sont décrits.

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Table des matières

INTRODUCTION GÉNÉRALE
1. UNE « RECHERCHE-ACTION » DE CINQ ANS, SOUTENUE PAR LA DREES ET QUATRE CONSEILS DÉPARTEMENTAUX
1.1. Les appuis humains, techniques et financiers de la Drees
1.2. Le soutien de quatre Conseils départementaux
2. À LA BASE DE NOTRE CONSTRUCTION INTELLECTUELLE, LA DÉCLARATION UNIVERSELLE DES DROITS DE L’HOMME ET LES PRINCIPES RÉPUBLICAINS
2.1. La dignité, principe majeur de la Déclaration universelle des droits de l’homme
2.2. Équité, liberté, solidarité : la loi 2002-2 transpose les principes républicains au champ médico-social
2.2.1. De l’égalité à l’équité
2.2.2. La liberté et le libre-choix
2.2.3. De la fraternité à la solidarité
3. UN SUJET D’INTÉRÊT GÉNÉRAL ET UN ENJEU DE POLITIQUES PUBLIQUES : LE POSITIONNEMENT DE CETTE RECHERCHE
3.1. Problématique : questionner l’application dans l’action médico sociale des principes républicains
3.2. Hypothèses de recherche
3.3. Une approche globale, permise par un positionnement disciplinaire en géographie original et fort de sens
3.4. Plan du mémoire
PROLOGUE MÉTHODOLOGIQUE
ENJEUX
INTRODUCTION DU PROLOGUE
1. LES DONNÉES QUANTITATIVES NATIONALES : DES DONNÉES RICHES AUX DIMENSIONS GÉOGRAPHIQUES PEU EXPLOITÉES
1.1. Données d’enquêtes et fichiers administratifs : aux sources de la recherche
1.1.1. Exploitation de données d’enquêtes et participation à des Comités de Pilotage
1.1.1.1. L’enquête « EHPA », centrale dans le travail de thèse
1.1.1.2. Les autres données Drees mobilisées, le plus souvent auprès de structures ou d’institutions
1.1.2. Pondérer ou imputer pour assurer une représentativité locale
1.1.3. Exploiter des fichiers administratifs
1.1.4. Les contraintes liées à l’utilisation de données anciennes
1.1.5. L’intérêt de la visualisation cartographique
1.2. Spatialisation, distance : des concepts géographiques majeurs, que les données permettent de mobiliser
1.2.1. Un préalable à toute étude : la spatialisation
1.2.2. Effet d’échelle et effet de zonage, l’importance du maillage
1.2.3. Mesurer la distance
1.3. L’accessibilité, ou la difficulté à lier l’offre, la demande et la distance
1.3.1. Les modèles gravitaires : estimer l’offre, la demande et la distance
1.3.2. De la simple à la double densité flottante
2. DES DONNÉES LOCALES POUR UNE VISION GLOBALE
2.1. Le choix des quatre Conseils départementaux comme terrains d’étude
2.1.1. L’objectif de diversité
2.1.2. L’étude nécessite l’accord des Conseils départementaux, puis l’appui de ses équipes et réseaux
2.1.2.1. Une démarche décisive mais difficile : obtenir l’accord d’un responsable administratif
2.1.2.2. Obtenir le portage politique
2.2. Les quatre Conseils départementaux : Ariège, Loire-Atlantique, Nord, Val-de-Marne
2.3. La localisation des bénéficiaires et le choix des unités spatiales d’analyse
3. UN IMPORTANT PROTOCOLE QUALITATIF POUR DONNER DU SENS
3.1. Le choix de la méthodologie et du protocole d’enquête : des entretiens qualitatifs et la confiance dans la parole collective
3.1.1. Une analyse par territoire et appartenance institutionnelle
3.1.1.1. Entretiens d’acteurs
3.1.1.2. Entretiens de territoire
3.1.2. Taille des groupes
3.1.3. Appuyer l’organisation sur l’interconnaissance
3.1.4. Bilan : répartition par département et type d’acteurs
3.2. Assurer la qualité du matériau
3.2.1. Enregistrer et intégralement retranscrire chaque entretien : fastidieux mais rigoureux
3.2.2. Réaliser une synthèse pour garantir une bonne compréhension de l’entretien
3.2.3. Mesurer l’équilibre de la parole, variable en fonction des entretiens
CONCLUSION DU PROLOGUE
PARTIE 1 – DÉPENDANCE ET ACTEURS DE L’ACCOMPAGNEMENT, QUELLES OFFRFES PROFESSIONNELLES POUR QUELS BESOINS ?
CHAPITRE 1 – DU VIEILLISSEMENT À LA DÉPENDANCE : DÉFINITIONS ET ÉVALUATIONS ENJEUX 
INTRODUCTION DU CHAPITRE
1. VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION ET « HAINE DE LA VIEILLESSE » ?
1.1. Définir la vieillesse par l’âge
1.1.1. Le vieillissement démographique depuis 150 ans
1.1.2. Gérontocroissance et baisse de la natalité : les facteurs du vieillissement de la population
1.1.2.1. Une augmentation de l’espérance de vie à 60 ans, différenciée par sexe, catégorie socioprofessionnelle et territoire
1.1.2.2. Du baby boom au papy-boom : les générations pleines arrivent
1.2. Le vieillissement de la population : quelles réalités territoriales ?
1.2.1. Nombreuses dans les départements urbains, les personnes âgées représentent une part importante de la population rurale
1.2.2. Indice de vieillissement et indice de sénescence : quels équilibres démographiques dans les départements de l’étude ?
1.3. Les « vieux », une construction sociale récente
1.3.1. Les retraites, et l’opposition entre les retraités et les actifs
1.3.2. Concentration de la mortalité sur les personnes les plus âgées
1.3.3. Le malaise sociétal face au grand vieillissement : il augure de la mort
1.3.4. Une approche sociétale ambivalente : du vieillissement comme déclin au vieillissement comme chance
1.4. Les politiques publiques liées au vieillissement : de la précarité à la dépendance
1.4.1. Au début du XXe siècle, l’assistance aux vieillards devient une obligation sociale
1.4.2. Après la Seconde Guerre mondiale, les politiques publiques visent à limiter la précarité financière
1.4.3. Le contexte conduit à une restructuration des politiques publiques pour pallier les incapacités
2. DÉPENDANCE, PERTE D’AUTONOMIE, INCAPACITÉS… POURQUOI RETENIR LE TERME DE DÉPENDANCE DANS LA RECHERCHE ?
2.1. Quel terme choisir et pourquoi ?
2.1.1. Perte d’autonomie et dépendance ne renvoient pas aux mêmes réalités
2.1.2. La dépendance est définie dans la loi et dispose d’un outil de mesure
2.1.3. Comme tous les termes décrivant le grand âge, la dépendance est négativement connotée
2.1.4. Les limites du terme « dépendance »
2.2. Comment accompagner la dépendance ?
2.2.1. Définir le besoin
2.2.2. L’APA, une prestation spécifiquement dédiée à l’accompagnement des personnes âgées dépendantes
2.2.2.1. Principes fondateurs et mise en place de la prestation
2.2.2.2. D’importantes différences territoriales
2.2.2.3. Prestations couvertes
2.2.2.4. La participation financière du bénéficiaire à son plan d’aide : le ticket modérateur
2.2.2.5. PCH et APA : une inégalité dans l’accompagnement en fonction de l’âge
2.3. Comment mesurer la dépendance ?
2.3.1. La « grille AGGIR », outil d’évaluation des besoins
2.3.2. Les biais de la grille AGGIR
2.3.3. D’autres grilles sont à présent utilisées : le PATHOS et le GEVA
2.4. Estimer les besoins d’aide des personnes âgées dépendantes
3. COMMENT GARANTIR UNE ÉVALUATION FINE DE LA DÉPENDANCE, UN ACCÈS ET UN TRAITEMENT ÉGALITAIRE DANS L’ALLOCATION ?
3.1. De la composition de l’équipe médico-sociale au suivi des plans d’aide : l’organisation varie d’un territoire à l’autre
3.1.1. Composition de l’équipe médico-sociale
3.1.1.1. Organisation territoriale et formation professionnelle des évaluateurs
3.1.1.2. Des missions du médecin variables
3.1.2. Contenu de la visite à domicile et élaboration du plan d’aide
3.1.3. Délai de réalisation
3.1.4. Refus du plan d’aide
3.1.5. Suivi des plans d’aide
3.2. L’évaluation médico-sociale est subjective
3.2.1. Une nécessaire évaluation
3.2.2. La subjectivité des évaluateurs
3.2.3. Les personnes âgées et leur entourage savent, eux-aussi, être acteurs dans le dispositif
3.3. Comment alors garantir l’équité de l’évaluation ?
3.3.1. Homogénéiser les pratiques des équipes
3.3.1.1. L’échange de pratiques
3.3.1.2. Les lignes directrices institutionnelles
3.3.2. Partager les évaluations
3.3.3. La commission APA, non sectorisée, est garante de l’égalité d’accès à la prestation, et de l’équité des plans d’aide
3.3.4. Le contrôle systématique de l’effectivité du plan, complexe à mettre en place
CONCLUSION DU CHAPITRE
CHAPITRE 2 – LES PROFESSIONNELS ET LES FINANCEURS : UN ACCOMPAGNEMENT GLOBAL ET GRADUÉ DE LA DÉPENDANCE SUR LES TERRITOIRES ENJEUX 
INTRODUCTION DU CHAPITRE
1. AIDES À DOMICILE ET AUXILIAIRES DE VIE SOCIALE : L’ACCOMPAGNEMENT MÉDICO-SOCIAL À DOMICILE
1.1. Trois modes de financement pour l’intervention d’aides à domicile
1.2. Prestataires et mandataires : les enjeux des services d’aide à domicile
1.2.1. Localisation et principaux acteurs
1.2.2. La concurrence entre services ?
1.2.3. La difficulté de la professionnalisation
1.3. Salarier une connaissance et salarier la famille
2. SOINS À DOMICILE
2.1. Les Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD)
2.2. Les infirmiers libéraux
2.3. Offre intermédiaire : accueil de jour, hébergement temporaire et solutions innovantes
3. LES ÉTABLISSEMENTS D’HÉBERGEMENT POUR PERSONNES ÂGÉES (EHPAD)
4. LES INSTITUTIONS : DÉCIDEURS ET FINANCEURS
4.1. Institutions nationales
4.1.1. Administration centrale
4.1.2. Les Agences régionales de santé (ARS), établissements publics sous tutelle de l’État pour un meilleur pilotage sanitaire et médico-social
4.1.3. La Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA)
4.1.4. « L’ONDAM » médico-social : les 16 milliards de l’Assurance maladie
4.2. Collectivités territoriales
4.2.1. Le Conseil départemental, chef de file de l’action sociale
4.2.2. Les communes : des gestionnaires de services mais pas seulement
CONCLUSION DU CHAPITRE
CHAPITRE 3 – LA COORDINATION DES PROFESSIONNELS POUR MIEUX ACCOMPAGNER LES PERSONNES : GAGE D’EFFICIENCE
ENJEUX
INTRODUCTION DU CHAPITRE
1. RECENTRER L’ACCOMPAGNEMENT SUR LA PERSONNE ET FACILITER LES INTERVENTIONS DES PROFESSIONNELS, AU CŒUR DE LA COORDINATION
1.1. Des CCAS aux CLIC, quelles structures pour informer et coordonner les interventions autour de la personne ?
1.1.1. Les Centres communaux d’action sociale (CCAS) et les institutions départementales déconcentrées, une importante mission d’information
1.1.1.1. Les CCAS, premier guichet d’information, dans les communes les plus peuplées
1.1.1.2. Les institutions départementales déconcentrées accompagnent les problématiques sociales de droit commun
1.1.2. Les Centres locaux d’information et de coordination gérontologique (CLIC), dispositif spécifique d’information et de coordination gérontologique
1.1.2.1. Les missions des CLIC
1.1.2.2. Principaux avantages des CLIC : ils sont ciblés, juridiquement non rattachés aux financeurs de la vie à domicile, gratuits et adaptés
1.1.2.3. Une difficile identification, une couverture territoriale à trous… et des actions différenciées
1.2. Répondre aux attentes des personnes âgées et de leur entourage
1.2.1. Répondre aux besoins du moment
1.2.1.1. L’accompagnement ponctuel
1.2.1.2. L’accompagnement des situations individuelles les plus complexes
1.2.2. Éviter les ruptures de parcours pour garantir l’efficience dans la durée
1.2.2.1. Ce qui est attendu de la coordination : la fluidité des parcours
1.2.2.2. Les MAIA, inclure les acteurs sanitaires dans la coordination ?
1.2.2.3. Le programme relatif aux personnes âgées en risque de perte d’autonomie (PAERPA), inclure les professionnels de santé libéraux dans la coordination ?
2. LA COORDINATION DES PROFESSIONNELS SANITAIRES ET SOCIAUX, UN DÉFI DEPUIS LES ANNÉES 1930
2.1. Faire dialoguer les acteurs du sanitaire et du social, aux cultures professionnelles différentes
2.2. Comment les dispositifs de coordination sont-ils mis en œuvre sur le terrain ?
2.2.1. Coordonner sans se substituer, position des structures idéale mais d’équilibriste
2.2.1.1. Les coordinations anciennes, qui associaient déjà sanitaire et social, sont un atout
2.2.1.2. Dans le Couserans, l’isolement du territoire fédère les acteurs
2.2.1.3. Une des clés de la réussite : que les acteurs se connaissent et aient conscience de leurs limites respectives
2.2.2. Obtenir une légitimité
2.2.3. Pallier les manques, premier objectif des structures de coordination ?
2.2.4. Refuser la porosité des fonctions, aux dépens de la personne âgée ?
2.3. Partager les constats, les difficultés, et l’évaluation
2.3.1. Voilà ce que je vois, voilà ce que je fais : croiser les regards et échanger les pratiques, les réseaux pour les professionnels
2.3.2. L’évaluation partagée, utilité et obstacles
2.3.2.1. L’évaluation partagée facilite les démarches de la personne âgée et permet l’échange entre professionnels
2.3.2.2. Secret professionnel et légitimité des acteurs, les difficultés de l’évaluation partagée
3. DE STRUCTURES DÉCONCENTRÉES À UNE GESTION DÉCENTRALISÉE : LA COORDINATION SANITAIRE, SOCIALE ET MÉDICO-SOCIALE EST HISTORIQUEMENT DÉPARTEMENTALE
3.1. Une coordination pensée à l’échelle départementale : d’une politique déconcentrée à une politique décentralisée
3.1.1. Des circulaires de 1936 à la décentralisation de 1982
3.1.2. Les outils : le schéma gérontologique départemental
3.2. Les Conseils départementaux, en concurrence avec d’autres échelles de décision ?
3.2.1. Les tensions avec l’État
3.2.2. Un acteur concurrent : les Agences régionales de santé et la mise en place des MAIA
3.2.3. La réponse des départements ? Une meilleure visibilité, et une expertise conjointe des administratifs et des élus
3.2.4. En conséquence, des zonages non coordonnés
CONCLUSION – VERS LA PARTICIPATION DES PERSONNES ÂGÉES, COMME ENJEU DÉMOCRATIQUE
PARTIE 2 – LA GÉOGRAPHIE POUR ÉVALUER L’ÉQUITÉ TERRITORIALE
CHAPITRE 4 – UNE OFFRE MODELÉE PAR UNE LONGUE HISTOIRE : PROXIMITÉ, ACCESSIBILITÉ ET ACCÈS, L’EXEMPLE DES EHPAD
ENJEUX
INTRODUCTION DU CHAPITRE
1. UNE PROXIMITÉ IMPORTANTE MAIS SPATIALEMENT DIFFÉRENCIÉE
1.1. Les EHPAD, des équipements de proximité comme peu d’autres
1.2. Tous les territoires ne sont pas également équipés
1.2.1. En fonction du type de communes
1.2.2. Des taux d’équipement différenciés
1.2.3. La proximité à l’EHPAD le plus proche atteint jusqu’à 41 kilomètres
1.3. Accessibilité aux EHPAD : lier l’éloignement et les places potentiellement disponibles
1.3.2. Estimer la demande potentielle
2. DE L’ENFERMEMENT EN HOSPICES À L’ACCOMPAGNEMENT EN EHPAD : L’IMPLANTATION DES ÉTABLISSEMENTS COMME OBSERVATOIRE DE NOTRE SOCIÉTÉ, D’HIER À AUJOURD’HUI
2.1. Un accompagnement historiquement de proximité
2.1.1. La conception des hospices conduit à ne pas séparer les « vieillards » des « autres pauvres »
2.1.2. Une proximité historique renforcée par les politiques de la vieillesse depuis 1960
2.1.2.1. La construction historique
2.1.2.2. Les évolutions depuis la fin des années 1960
2.1.3. Les acteurs privés à but lucratif : concentration spatiale et plein essor
2.2. Médicalisation et réponse aux nouveaux besoins
2.2.1. Des avancées qualitatives majeures
2.2.2. Des logements-foyers aux résidences autonomie : ces établissements qui ne se médicalisent pas
3. L’ACCESSIBILITÉ ET L’ACCÈS : LES DISTANCES PARCOURUES LIÉES À D’AUTRES ÉLÉMENTS, PAR EXEMPLE FINANCIERS
3.1. Les EHPAD, en ville ou à la campagne ?
3.2. Les tarifs, éléments déterminants de l’accès aux EHPAD
3.3. Des personnes âgées qui parcourent de faibles distances, mais sont minoritaires à rejoindre l’établissement le plus proche
CONCLUSION DU CHAPITRE
CHAPITRE 5 – L’ACTIVITÉ DES PROFESSIONNELS DE L’ACCOMPAGNEMENT À L’ÉCHELLE DÉPARTEMENTALE : NOMBRE D’HEURES ET DÉPENSE PUBLIQUE RELATIVE À L’AIDE HUMAINE APPORTÉE
ENJEUX
INTRODUCTION DU CHAPITRE
1. RASSEMBLER LES INFORMATIONS PERMETTANT DE MESURER L’ACTIVITÉ DES ACTEURS À L’ÉCHELLE LOCALE
1.1. Au-delà de la complémentarité, les substitutions entre professionnels
1.1.1. Substitution entre domicile et établissement
1.1.2. Substitution à domicile entre le personnel soignant et les aides à domicile ou auxiliaires de vie sociale
1.2. Fragmentation de l’information : mobiliser les bases de données disponibles
1.2.1. L’offre en aides à domicile et Auxiliaires de vie sociale (AVS)
1.2.2. L’offre en Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD)
1.2.3. L’offre en infirmiers libéraux
1.2.4. L’offre en EHPAD
1.3. Fragmentation de l’information : choisir une mesure commune
1.3.1. Nombre de personnes aidées en fonction du type de professionnel, ou nombre d’intervenants auprès des personnes : des mesures qui ne peuvent être retenues
1.3.2. Nombre d’heures passées auprès des personnes âgées dépendantes
1.3.3. Dépense publique
1.3.4. Tableau bilan des sources
1.4. Des données départementales, mais quel territoire de référence ?
2. ESTIMATION DÉPARTEMENTALE DU NOMBRE D’HEURES ET DE LA DÉPENSE PUBLIQUE
2.1. L’accompagnement social et médico-social à domicile
2.1.1. Nombre d’heures d’accompagnement
2.1.1.1. Une unique base de données pour estimer l’intervention des aides à domicile ?
2.1.1.2. L’IRCEM : une meilleure approche du mandataire et du gré-à-gré
2.1.1.3. Corroborer les heures obtenues par l’enquête relative aux bénéficiaires et aux dépenses d’aide sociale départementale
2.1.1.4. Valider les heures obtenues à partir de données départementales de l’enquête Remontées Individuelles (RI) APA
2.1.2. Dépense publique
2.2. L’accompagnement sanitaire à domicile
2.2.1. Nombre d’heures d’accompagnement
2.2.1.1. Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD)
2.2.1.2. Infirmiers libéraux
2.2.2. Dépense publique
2.2.2.1. Services de soins infirmiers à domicile
2.2.2.2. Infirmiers libéraux
2.3. L’accompagnement en établissement
2.3.1. Nombre d’heures d’accompagnement
2.3.1.1. Fonctions retenues
2.3.1.2. Méthodologie de redressement de la non-réponse de EHPA 2011
2.3.1.3. Mesure de l’activité, en fonction du département d’origine du résident en EHPAD
2.3.2. Dépense publique
2.3.2.1. Tarification Dépendance, par le Conseil départemental
2.3.2.1.1. Données relatives aux dépenses d’aide sociale départementale (hors ASH) et au financement des EHPAD : des montants convergents
2.3.2.1.2. L’exclusion des montants consacrés à des aides autres que l’aide humaine
2.3.2.2. Tarification du forfait soins, Assurance maladie
2.3.2.2.1. Tarif global, tarif partiel et convergence tarifaire
2.3.2.2.2. Qualité de la variable de dotation globale de soins annuelle dans EHPA 2011
2.3.2.2.3. Méthodologie de calcul de la dépense de l’Assurance maladie, sur le champ professionnel retenu
2.3.2.2.4. DGSA, relative au département d’origine des résidents
CONCLUSION DU CHAPITRE
CHAPITRE 6 – ENJEUX ÉCONOMIQUES, POLITIQUES ET SOCIAUX DES SUBSTITUTIONS ENTRE PROFESSIONNELS ET FINANCEURS
ENJEUX
INTRODUCTION DU CHAPITRE
1. BILAN NATIONAL
1.1. En France, les professionnels couvrent par leur activité 58 % des besoins des personnes âgées relatifs à leur dépendance
1.2. Des moyens humains équitablement répartis entre domicile et EHPAD, et une dépense publique plus importante en institution
2. QUELLE GÉOGRAPHIE DE L’ACCOMPAGNEMENT PROFESSIONNEL DE LA DÉPENDANCE ?
2.1. Choisir les indicateurs d’adéquation de l’activité aux besoins
2.1.1. Évaluer les besoins sur les territoires
2.1.1.1. Rapporter les heures d’accompagnement au nombre de personnes âgées, en fixant une limite d’âge
2.1.1.2. Appuyer l’évaluation des besoins sur la reconnaissance administrative de la dépendance
2.1.2. Choisir des mesures de répartition de l’offre communes aux différents types de professionnels
2.2. Couverture des besoins et écarts à la moyenne : résultats départementaux par catégorie de professionnels
2.2.1. Les aides à domicile et auxiliaires de vie sociale : une géographie différente du recours aux services à la personne
2.2.2. Infirmiers libéraux et SSIAD : la spécificité du littoral méditerranéen est confirmée
2.2.3. EHPAD : une répartition presque homogène entre les territoires
2.3. Une substitution entre professionnels confirmée : un accompagnement qualitativement différencié selon les départements
2.3.1. Les disparités géographiques se réduisent en considérant l’offre dans sa globalité
2.3.2. Des systèmes spatialement différenciés d’accompagnement ?
3.UNE REMISE EN CAUSE DE L’ÉQUITÉ TERRITORIALE ?
3.1. Une inégalité d’accompagnement en fonction du lieu où réside la personne
3.1.1. L’exemple des toilettes lorsque la personne réside à domicile
3.1.2. Des inégalités financières entre les personnes résultent des systèmes spatialement différenciés d’accompagnement
3.2. Des services pour éviter les substitutions ?
3.3. Des Conseils départementaux inégalement financeurs
3.4. Les péréquations nationales : enjeux
3.4.1. La Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie pilote le dispositif financier visant à rétablir l’équité territoriale
3.4.2. Coût de l’accompagnement de la dépendance : solidarité nationale ou solidarités locales ?
3.4.3. Quelles différences entre territoires créées par la décentralisation ?
3.4.3.1. Les heures financées par les départements : la répartition la plus homogène relativement aux besoins
3.4.3.2. Les départements : des actions comparables malgré la décentralisation ?
3.4.3.3. La plus grande différence : l’offre est-elle ou non régulée ?
CONCLUSION DU CHAPITRE
PARTIE 3 – QUELLE PLACE AU CHOIX DES PERSONNES DANS LES RECOURS À L’OFFRE
CHAPITRE 7 – LE NON-RECOURS À L’APA-D : DÉFAILLANCE DES POUVOIRS PUBLICS OU EXPRESSION DU CHOIX DE LA PERSONNE ?
ENJEUX
INTRODUCTION DU CHAPITRE
1.LE CONCEPT DE NON-RECOURS, ORIGINE, DÉFINITION(S), OBSERVATION
1.1. Des définitions du non-recours
1.1.1. Non-recours primaire et non-recours secondaire
1.1.2. Non-recours temporaire et non-recours permanent
1.1.3. La complexité des non-recours : création d’un observatoire
1.2. Les non-recours, quelles mesures ?
1.3. D’une typologie générale du non-recours à une grille de lecture intégrant le positionnement des pouvoirs publics
2.LE NON-RECOURS QUESTIONNANT LES POUVOIRS PUBLICS : UN DISPOSITIF PEU OU MAL CONNU ?
2.1. La non-connaissance du dispositif
2.2. La mauvaise connaissance du dispositif
2.2.1. Des bénéficiaires potentiels qui se méprennent sur la prestation
2.2.2. Des professionnels qui maîtrisent mal la prestation ?
2.2.3. Les médecins traitants, potentiels relais, qui se méprennent ?
2.3. Professionnels locaux, collectivités territoriales : mieux informer les potentiels bénéficiaires et leur entourage, mais comment ? Le rôle des mairies
3. LES NON-RECOURS LIÉS AU FONCTIONNEMENT DU DISPOSITIF QUESTIONNENT SA PERTINENCE
3.1. Formuler une demande d’APA ne coûte pas rien
3.1.1. L’APA-D, une aide en nature
3.1.2. La participation financière : un trop important reste-à-charge ?
3.1.2.1. La participation définie par la loi : le ticket modérateur, calculé en fonction des ressources
3.1.2.2. Le surcoût imposé par les services
3.1.3. Des contraintes liées à la procédure administrative
3.1.3.1. Le délai d’attente peut sembler long
3.1.3.2. Le dossier administratif est parfois considéré comme intrusif
3.2. Reconnaissance administrative de la dépendance et plafonnement de l’aide : un dispositif limité pour accompagner certaines pathologies
3.2.1. La difficile reconnaissance des moments de faiblesse
3.2.2. L’insuffisance de l’aide, le plafonnement de l’allocation
4.CHOIX DE LA PERSONNE ET DROIT AU RISQUE : UNE LIMITE À RESPECTER POUR L’ACTION PUBLIQUE
4.1. La famille et les réseaux, d’importantes alternatives à l’offre publique
4.1.1. La famille intervient plus que les professionnels
4.1.2. Des enfants aidants et des enfants gênants
4.1.3. La solidarité de voisinage
4.2. Le respect du choix de la personne
4.2.1. Des personnes, par dignité, ne veulent pas recourir à l’APA
4.2.2. Le droit au risque doit être garanti par les professionnels
5. QUELLE INTERVENTION PUBLIQUE POUR CEUX QUI NE DEMANDENT RIEN OU SONT RÉTICENTS À L’OFFRE ?
5.1. Le déni de la dépendance
5.1.1. Demander l’APA, c’est officialiser un état de dépendance souvent irréversible
5.1.2. Le rôle des acteurs publics ? Dédramatiser l’aide et être en veille
5.1.3. Respecter la parole des personnes âgées, un défi
5.2. Quelle attitude face à ceux qui sont réticents à toute intervention sociale et médico-sociale ?
5.2.1. La mise en danger de la personne
5.2.2. La mise en danger des aidants
5.2.3. La gêne de l’environnement
CONCLUSION DU CHAPITRE
CHAPITRE 8 – MIGRATIONS À L’ENTRÉE EN INSTITUTION, RÉVÉLATRICES D’UNE CONTRAINTE DE L’OFFRE OU MANIFESTATION DU CHOIX DES PERSONNES ÂGÉES ?
ENJEUX
INTRODUCTION DU CHAPITRE
1. L’ENTRÉE EN EHPAD AU PRISME DU CONCEPT DE MIGRATION
1.1. L’entrée en EHPAD : une migration guidée par les choix du résident, de sa famille et de l’établissement
1.1.1. Qu’est-ce qu’une migration ?
1.1.2. De la difficulté à accepter l’entrée en EHPAD
1.1.3. État de santé, rupture ou isolement : quels sont les principaux motifs d’entrée en EHPAD ?
1.1.4. Entrer en EHPAD, l’influence déterminante des proches
1.1.5. Choisir un EHPAD… et y être accueilli
1.2. Une contrainte de l’offre ou le choix de la personne et de son entourage ?
1.2.1. Migrations intermédiaires et migrations éloignées, des logiques différentes
1.2.2. Approche par les limites administratives
1.2.3. Approche par les distances
2. ANALYSE GÉOGRAPHIQUE DES MOUVEMENTS MIGRATOIRES : QUELLES RÉALITÉS SPATIALES ?
2.1. Ne pas rejoindre un EHPAD à proximité de son précédent lieu de vie : tous les territoires sont concernés
2.1.1. L’influence déterminante du zonage : approche administrative et par les distances
2.1.2. Les volumes migratoires sont plus hétérogènes pour les migrations à plus de 100 kilomètres que pour les migrations à distance intermédiaire
2.2. Des départements urbains sont les plus concernés, par les départs et par les arrivées
2.2.1. Lieux d’accueil des migrants : une grande diversité selon la définition retenue
2.2.2. L’Île-de-France, principal lieu d’origine des migrants
2.2.3. Les flux de migrants éloignés plus diffus que les flux de migrants intermédiaires
3. LES DÉTERMINANTS INDIVIDUELS DES MIGRATIONS
3.1. Évaluation de la dépendance au regard de la grille AGGIR
3.1.1. Assurer son hygiène corporelle
3.1.2. Se déplacer à l’intérieur de l’EHPAD
3.1.3. Communiquer et se comporter de façon logique
3.2. Situation familiale et juridique
3.2.1. Situation familiale
3.2.2. Situation juridique
3.3. Type d’hébergement précédent l’entrée en EHPAD
4. LES CARACTÉRISTIQUES DE L’ÉTABLISSEMENT, LE CONTEXTE DES DÉPARTEMENTS D’ORIGINE ET D’ACCUEIL ONT UNE GRANDE IMPORTANCE
4.1. Le statut juridique de l’établissement et les tarifs pratiqués sont discriminants
4.1.1. Le lien entre statut juridique et tarifs pratiqués
4.1.2. Le statut juridique de l’EHPAD, approche des disparités sociales ?
4.1.3. Des migrations vers des EHPAD nettement plus ou nettement moins chers que la moyenne départementale
4.2. Des caractéristiques des territoires d’origine et de destination complètent pertinemment l’analyse
4.2.1. L’effet du taux d’équipement sur les migrations
4.2.2. Les revenus fiscaux moyens de la commune d’origine sont significatifs
4.2.3. Migrer à l’entrée en EHPAD : se rapprocher de sa résidence secondaire ?
CONCLUSION : D’AUTRES FACTEURS EXPLICATIFS DE LA MIGRATION RESTENT À ÉTUDIER
CONCLUSION GÉNÉRALE – DE L’INTÉRÊT D’UNE ANALYSE GÉOGRAPHIQUE DE L’ACCOMPAGNEMENT PROFESSIONNEL DE LA DÉPENDANCE
1.DISCUSSION AUTOUR DES HYPOTHÈSES
1.1. La répartition actuelle de l’offre et la couverture des besoins qui en découle ne respectent pas le principe d’équité territoriale
1.2. Peut-on, en pratique, concilier liberté et égalité ?
1.2.1. Décentralisation et équité nationale sont difficilement compatibles
1.2.1.1. Garantie de l’équité territoriale
1.2.1.2. Pertinence du zonage
1.2.2. Une politique reposant sur un accompagnement individualisé ne peut pas être équitable
1.2.3. Liberté individuelle et garantie de l’équité : comment offrir la même chose à des personnes qui ont les mêmes besoins ?
2.UN OUTIL D’AIDE À LA DÉCISION
2.1. Les apports pour la Drees
2.2. Les apports pour les départements partenaires
3.LA DÉMARCHE DU GÉOGRAPHE 41
BIBLIOGRAPHIE

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