Caractéristiques histopathologiques, immunologiques et microbiologiques

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Lié aux débris de fil utilisé lors des manœuvres d’hygiène bucco‐dentaire :

L’utilisation de fil dentaire doit être réalisée avec précautions. La dégradation du fil dentaire lors de son passage, et le dépôt de fibres dans le sulcus péri‐implantaire peut être à l’origine d’une réaction inflammatoire des tissus conduisant à une perte osseuse.
Van Velzen a étudié 10 cas de péri‐implantites persistantes. Ne répondant pas aux traitements de première intention, il décide d’élever un lambeau d’exploration et découvre alors la présence de débris de fil. Après débridement, une amélioration des conditions péri‐implantaires dans 9 cas sur 10 est observée. Dès que possible, il est donc préférable de privilégier l’utilisation de brossettes inter‐dentaires246 (Van Velzen – 2016).

Matériel de maintenance individuelle :

Le révélateur de plaque :

Le révélateur de plaque dentaire représente un véritable outil pédagogique pour le patient. Il lui permet de détecter la présence de plaque dentaire, de l’éliminer avec perfection et de se rendre compte que l’usage de la brosse à dents seule n’est pas suffisant pour un nettoyage optimal.
En 2014, Chounchaisithi a montré que l’utilisation d’un révélateur de plaque permet d’améliorer les performances et l’habilité concernant le brossage dentaire37.

La brosse à dents :

La brosse à dents doit être adaptée aux tissus péri‐implantaires, elle peut être :
→ Manuelle : souple avec des brins d’un diamètre de 20/100ème,
→ Electrique : avec une tête sensitive et équipée d’un capteur de pression.
Une revue de la littérature réalisée par Heanue en 2003 puis mise à jour en 2005 et 2014, respectivement par Robinson et Yaacob, montre des résultats concordants en faveur de la brosse à dents électrique sur le court et long terme. Des différents modes d’action (sonique, ultra‐sonique, oscillation‐rotation, rotative/circulaire..), le mode oscillation‐rotation est le plus efficace75,176,253.
Cependant, une autre revue de la littérature menée par Goh en 2017 ne montre pas des avantages si évident. En revanche, comme Robinson, il préconise le mode oscillation‐rotation, et admet qu’elle est à privilégier pour certaines catégories de patients notamment pour les personnes âgées64.
Les têtes de brosse doivent être garnies de poils souples, d’un diamètre de 20/100 ème dans le cas de parodonte sain. Des poils de plus gros diamètre, plus rigides, peuvent être traumatiques pour la gencive ou les tissus péri‐ implantaires, allant jusqu’à créer des récessions en cas d’utilisation iatrogène. Dans le cas d’une phase d’inflammation, tout en gardant le même geste de brossage, il est possible de passer sur une brosse avec des brins coniques ou une coupe en « V ». Il peut être conseillé de réduire le diamètre des poils, et utiliser des brins 15/100ème pour réduire les traumatismes tissulaires lors d’une phase inflammatoire.
Dans les deux cas, l’ADA6 (American Dental Association) et l’UFSBD (Union Française pour la Santé Bucco‐ Dentaire) considèrent qu’il est nécessaire de changer la tête / la brosse à dents tous les trois mois dans le but de conserver une efficacité optimale. Pour le patient, il est facile de se rappeler qu’il doit changer de brosse à dents à chaque changement de saison.
La technique préconisée en France par l’UFSBD est la technique BROS :
– B : Brossez bas et haut séparément
– R : Rouleau ou mouvement rotatif pour brosser dents et gencives, du rose vers le blanc
– O : Oblique, la brosse est inclinée de 45° sur la gencive
– S : Suivre un trajet pour brosser toutes les faces de toutes les dents sans oublier le dessus
Un brossage, pour être efficace, doit être réalisé au moins deux fois par jour pendant deux minutes minimum. Il est conseillé de commencer par les zones difficiles d’accès, notamment les faces linguales mandibulaires89. (Jackson – 2006)

Le nettoyage des espaces interproximaux :

Afin de conserver la santé des tissus péri‐implantaires, le patient devra compléter le brossage par le nettoyage des espaces interproximaux. L’entretien de ces zones, souvent difficiles d’accès, est un véritable challenge pour nos patients. Plusieurs dispositifs existent avec des efficacités souvent inégales :
‐ la brossette interdentaire,
‐ le fil dentaire,
‐ l’hydropulseur.
‐ La brossette interdentaire :
Les brins devront être souples pour ne pas agresser les tissus péri‐implantaires, tandis que les tiges métalliques sont à proscrire pour limiter les blessures.
Parmi les formes retrouvées (triangulaire, cylindrique, conique, diabolo..), toutes ne présentent pas la même efficacité.
La forme conique ne permet pas un bon contrôle de plaque au niveau des faces linguales en cas d’abord vestibulaire et inversement, entraînant une augmentation du score de plaque et de saignement au sondage en comparaison d’une forme cylindrique118 (Fig. 8a et 8b) (Larsen ‐ 2017).
La forme « diabolo » (Fig. 7) est la plus efficace (Circum®, Topcaredent®, Switzerland, CB). Avec ses extrémités plus larges, elle permet une augmentation de la surface de contact entre les faces proximales et les poils de la brossettes, entraînant un meilleur nettoyage des lignes d’angle vestibulaires et linguales. On retrouve une réduction de l’indice de plaque général de 76% à deux semaines contre seulement 45% dans le cas d’une forme cylindrique droite36 (TePe®, Sweden, SB) (Chongcharoen ‐ 2012).
Dans le cadre d’un essai clinique, Jordan et son équipe ont démontré une plus grande efficacité des brossettes droites en comparaison à des brossettes angulées dans les secteurs postérieurs. Aucune différence n’a pu être montrée au niveau antérieur, ni au niveau d’éventuels dommages tissulaires98. (Jordan et al ‐ 2014)
De plus, selon Imai en 2010, les brossettes interdentaires sont plus faciles à utiliser et mieux acceptées par les patients, entraînant ainsi une influence positive sur leur motivation vis à vis de leur hygiène bucco‐dentaire quotidienne. L’utilisation plus difficile du fil dentaire peut entraîner un découragement, voir un abandon des patients, en cas de manque de dextérité. D’après son étude, 6,7% n’acceptent pas de l’utiliser et 30% l’acceptent difficilement85.
Les brossettes interdentaires permettent le nettoyage des espaces proximaux mais également les attachements (barre, boule ou locator) dans le cas de prothèse amovible complète sur implants (PACSI), ainsi que les piliers sur une prothèse de type Brånemark (Fig. 7).
Fil dentaire :
→ En soie : il est à passer au niveau des espaces interdentaires étroits, essentiellement au niveau des espaces antérieurs.
Dans une étude réalisée par Muniz, un fil dentaire imprégné de 2% de chlorexidine montre une réduction de 87% de la plaque supra‐gingivale interproximale contre 70% pour un fil dentaire classique143 (Muniz ‐ 2017).
→ Avec une extrémité rigide (exemple : Superfloss (Oral B®)), il permet de passer facilement sous les intermédiaires de bridge ou sous une prothèse de type Brånemark.
Le niveau de preuve concernant les bénéfices liés à son usage est faible, et la plupart des études ne mettent pas en évidence l’efficacité du fil dentaire198 (Sälzer ‐ 2015).
Il n’est à conseiller uniquement dans les zones où les brossettes ne peuvent passer sans engendrer de traumatismes tissulaires33 (Chapple et al ‐ 2015).
‐ Hydropulseur :
Il s’agit ici d’un moyen de nettoyage hydrodynamique et non mécanique comme cela pouvait être le cas avec le fil dentaire ou les brossettes. Il sera utilisé en complément d’un brossage manuel ou électrique afin de parfaire le nettoyage des espaces interproximaux et sous les pontiques de bridges implanto‐portés. Il permettra de potentialiser l’action du brossage dentaire, réalisé par une brosse à dents manuelle ou sonique, grâce à une réduction significative du saignement et des scores de plaque à 4 semaines65 (Goyal ‐ 2012).
Il représente une alternative de qualité au fil dentaire (Barnes et al – 2005). Plus simple à manipuler que les autres dispositifs pour les patients, il présente cependant l’inconvénient d’être « encombrant », et nécessite une source d’énergie14.
Nous pouvons par exemple citer le Waterpik®WaterFlosser (WF; Water Pik, Inc., Fort Collins, CO, USA) qui après une seule utilisation permet une réduction supplémentaire des scores de plaque de 29% par rapport à l’utilisation du fil dentaire, notamment au niveau des faces proximales66 (Goyal ‐ 2013).
Le Waterpik®WaterFlosser est un des modèles les plus documentés dans la littérature et permet notamment une réduction de plaque supplémentaire de 60% dans les espaces proximaux par rapport au Sonicare®Air Floss (AF; Philips Healthcare, Bothell, WA, USA)225 (Sharma – 2012) ainsi qu’une réduction du saignement au sondage de 54% en comparaison au Sonic®AirFlossPro67 (Goyal ‐ 2015) à 4 semaines.
Des études récentes montrent également une supériorité du Waterpik®Waterflosser sur les brossettes interdentaires : réduction du score de plaque générale de 18% (20% au niveau des faces proximales) après une utilisation128 (Lyle ‐ 2016), réduction du saignement de 56% (53% au niveau des faces proximales) à 2 semaines par rapport à l’utilisation de brossettes68 (Goyal ‐ 2016).
Cependant de nouvelles preuves sont attendues, basées notamment sur des études avec un plus long suivi, pour conclure à une réelle supériorité de l’hydropulseur.
A l’heure actuelle, la brossette interdentaire demeure le dispositif de choix pour le nettoyage des espaces interproximaux33. Une méta‐analyse récente113 (Kotsakis ‐ 2018) détermine qu’elle possède 65% de chance d’être le meilleur dispositif d’aide à l’hygiène bucco‐dentaire devant l’hydropulseur (27%). Dans l’attente d’autres études, l’utilisation d’un hydropulseur devra être réservée aux patients ayant des difficultés à passer les brossettes inter‐dentaires. Il sera conseillé aux personnes ayant une faible dextérité telles que les personnes âgées ou les personnes en situation de handicap.

Le dentifrice :

Un dentifrice composé de 0,3% de triclosan, 2% de copolymère et 0,243% de fluorure de sodium semble être plus efficace qu’un dentifrice fluoré classique dans le contrôle de l’inflammation de la muqueuse, l’incidence du saignement au sondage et la réduction de la profondeur de poche au sondage244.
Le dentifrice doit être peu abrasif. L’abrasion de la surface implantaire provoque des irrégularités qui représenteraient un facteur de rétention de plaque dentaire.
Les fluorures acides, contrairement aux autres fluorures, entraînent une corrosion des surfaces en titane selon Cohen42. Ils ne doivent pas faire partie de la composition du dentifrice utilisé dans le cadre d’une thérapeutique de soutien implantaire.
Par contre, la présence de triclosan et de copolymères améliorent la thérapeutique de soutien implantaire en réduisant la plaque dentaire, l’inflammation gingivale, ainsi que le nombre de bactéries pathogènes autour des implants d’après une étude réalisée par Sreenivasan230 (Fig. 8).
Récemment, il a été montré que l’adjonction de triclosan permettait de maintenir le niveau d’attache clinique autour d’implants ayant subi une intervention chirurgicale à la suite d’une péri‐implantite ainsi qu’une réduction des agents pathogènes du complexe rouge à 2 ans, contrairement à l’utilisation d’un dentifrice sans triclosan. De plus, dans le cas d’implants atteints de mucosite, une diminution du saignement au sondage et de la profondeur de sondage est observée à 2 ans en cas d’utilisation d’un dentifrice contenant du triclosan. Cette étude de Stewart confirme qu’un dentifrice contenant du triclosan est plus efficace dans le maintien d’une bonne santé péri‐implantaire en parallèle d’un programme de maintenance à 2 ans234 (Stewart et al ‐ 2018).
Mais à l’heure actuelle le triclosan a été identifié comme possible perturbateur endocrinien. Même s’il a été considéré comme non toxique pour les mammifères, les effets d’une exposition à long terme, continue et à faible concentration demeurent inconnus. Le manque de connaissance invite à une certaine prudence quand à son utilisation192.

Les bains de bouche :

Il est aujourd’hui admis, qu’en complément d’un protocole d’hygiène standard, l’usage d’un bain de bouche (à base de chlorhexidine, herbes ou huiles essentielles) entraîne un bénéfice supplémentaire dans le contrôle de plaque156 (Prasad ‐ 2016).
Un haut niveau de preuve permet d’évoquer une large réduction de plaque dans le cadre d’une utilisation d’un bain de bouche à base de chlorhexidine à long (6 mois) ou plus court terme (4‐6 semaines). Lors d’une méta‐ analyse, Van Strydonck conclut à une réduction significative des scores de plaque (33 %) mais également de l’inflammation gingivale (26 %) chez les patients atteints de gingivite245 (Van Strydonck ‐ 2012).
Dans une revue la littérature, Berchier et son équipe incluent 8 études et arrivent à la conclusion d’une faible mais significative différence, en faveur d’une concentration à 0,2 % dans la prévention de la formation du biofilm. Cependant, il admet que cette différence peut être négligée cliniquement18.
La plupart des études de cette revue utilisent l’indice de plaque de Quigley et Hein ou l’indice de plaque de Quigley et Hein modifié par Turesky qui tiennent compte d’autres critères que l’unique présence de plaque.
Une étude récente compare l’efficacité de bains de bouche avec trois concentrations différentes de chlorhexidine (0,06 %, 0,12 %, 0,2 %) en utilisant l’indice de plaque de Silness et Löe. Le bain de bouche à 0,2% montre un effet significativement plus important dans la prévention de la formation de plaque dentaire74.
Alors que des concentrations de 0,12 % et 0,2 % sont recommandées dans le cadre d’une utilisation à court terme
à des fins médicales, les solutions à 0,06 % de chlorhexidine peuvent être utilisées dans le cadre d’une utilisation quotidienne en complément d’un nettoyage mécanique.
Afin d’optimiser l’action antiseptique de la chlorhexidine, il serait préférable de différer d’au moins 30 min son utilisation après le brossage avec le dentifrice. En effet, il s’agit d’un cation dont l’action peut être annihilée par les anions contenus dans le dentifrice106 (Kolahi ‐ 2006).
Cependant, en dépit de ses bénéfices, des effets indésirables sont rapportés tels que des colorations extrinsèques, des troubles gustatifs transitoires, des accumulations de tartre ou des effets sur la muqueuse buccale dans le cas d’une utilisation supérieure à 4‐6 semaines247.
La chlorhexidine est considérée comme l’antiseptique de référence pour la cavité buccale, mais pour faire face à ses effets indésirables, d’autres substances ont été développées.
Il a notamment été développé une gamme de bains de bouche à base d’huiles essentielles comme l’eucalyptol, le thymol ou le menthol (ex : Listérine®) (Fig 12a). Les bénéfices de l’adjonction d’huiles essentielles sur 6 mois ont été démontrés dans une méta‐analyse comparant les scores de plaque et le saignement avec ou sans son utilisation.
Dans le cas où le brossage était complété par un bain de bouche, 44,8 % des patients présentaient au moins 50% de sites sains et 36,9 % présentaient au moins 50 % de sites sans plaque contre respectivement 14,4 % et 5,5 % dans le cadre d’un simple brossage mécanique8 (Araujo et al ‐ 2015).
Une revue systématique récente a regroupé 26 études comparatives (13 sur le court terme et 13 sur le long terme) concernant l’efficacité de la Listérine®. Celle‐ci a permis d’amener de fortes preuves sur les bénéfices de l’utilisation quotidienne de ce bain de bouche dans le contrôle de plaque5 (Alshehri ‐ 2018).
Une revue systématique de la littérature a montré que l’ajout de chlorure de cétylpyridinium à un bain de bouche fluoré permettait un léger mais significatif effet anti‐plaque et anti‐gingivite par rapport à l’utilisation d’un bain de bouche fluoré classique en complément d’un brossage mécanique73 (Haps ‐ 2008).
Récemment, une étude a mis en avant la potentialisation de l’action du chlorure de cétylpyridinium grâce à l’adjonction d’un sel de Zinc. A 6 semaines, il est observé une réduction significative de l’indice de plaque et des paramètres gingivaux par rapport à l’utilisation d’un bain de bouche fluoré contenant uniquement du chlorure de cétylpyridinium. Une réduction supplémentaire de 16,8 % de l’indice de plaque et de 14,3 % de l’indice gingival est obtenue en cas d’adjonction d’un sel de Zinc.
Il est intéressant de noter que l’amélioration des paramètres gingivaux est notamment retrouvée au niveau des espaces proximaux, zones ayant la plus haute prévalence de maladies parodontales192 (Rosing ‐ 2017).
Certains bains de bouche sont développés à base de thé vert. En effet, de part ses propriétés anti‐inflammatoire, anti‐oxydante et anti‐bactérienne, l’efficacité du thé vert sur le contrôle de plaque a été démontrée par Sarin dans le cadre d’un essai clinique portant sur 110 sujets de 18 à 60 ans. A 28 jours, les patients ayant utilisé un bain de bouche à base de 2% de thé vert présentaient une réduction de l’indice de plaque de 1,65 contre 0,45 dans le groupe contrôle200 (Sarin ‐ 2015).
En revanche, la présence d’alcool au sein des bains de bouche peut être dérangeante par exemple dans le cas de patients alcooliques ou avec des antécédents d’alcoolisme. De plus, la présence d’alcool ne semble pas apporter de réels bénéfices15 (Barnes ‐ 2011).

Maintenance professionnelle :

Il n’existe à l’heure actuelle pas de consensus concernant la fréquence des visites de maintenance, ni le protocole d’hygiène à mettre en place pour garantir la conservation d’une bonne santé péri‐implantaire84 (Hultin ‐ 2007). Cependant, il est acquis que l’inscription du patient dans une thérapeutique de soutien permet de diminuer le nombre de complications biologiques péri‐implantaire197 (Salvi et Zitzmann ‐ 2014).
Récemment, Favril a réalisé la synthèse des éléments à vérifier lors d’une séance de maintenance professionnelle55:
‐ mettre à jour les antécédents médicaux : demander des éventuels changements sur l’état de santé et la prise de médicaments,
‐ contrôler la stabilité des tissus marginaux (récession) et la largeur de la muqueuse kératinisée,
‐ contrôler l’hygiène buccodentaire (présence de plaque) et les signes cliniques d’inflammation (saignement, suppuration), comparer avec les visites précédentes. Ne pas hésiter à répéter les consignes d’hygiène bucco‐dentaire, insister sur la nécessité de l’hygiène péri‐implantaire,
‐ contrôler le sondage en 4 points de l’implant avec un sondage doux et comparer les valeurs avec celles notées lors des visites précédentes,
‐ vérifier l’occlusion entre l’implant et les dents antagonistes, rééquilibrer si nécessaire en cas de surcharge,
‐ vérifier l’absence de mobilité : signe d’une perte d’intégration, fracture de l’implant ou complication restauratrice (descellement – fracture de la vis ou du pilier),
‐ contrôler le point de contact avec du fil de soie : un point de contact lâche peut donner lieu à une accumulation de plaque,
‐ prendre une radiographie rétro‐alvéolaire chaque année au cours des 5 premières années puis tous les 3 ans sauf en cas de modification clinique,
‐ nettoyage prophylactique : débridement mécanique supra‐ et infra‐gingival si besoin à l’aide d’insert en titane, suivi d’un polissage.
Voici quelques exemples de dispositifs utilisés au cabinet dans le cadre de la maintenance péri‐implantaire, l’efficacité des différentes techniques sera développée dans la partie « «Prise en charge des mucosites » (Fig. 9).

Fiches de maintenance individuelle :

Des fiches de maintenance ont été développées en partenariat avec le laboratoire Pierre Fabre afin d’aider le patient dans l’entretien quotidien des différents types de prothèses implanto‐portées (cf fiches en annexe). Pour mieux accompagner le patient à son domicile, des vidéos ont également été réalisées avec l’aide de l’UFP de la Timone dans le but d’illustrer ces fiches.
Ces vidéos sont à retrouver sur le site : http://www.pierrefabreoralcare‐services.fr/fr/nos‐conseils‐videos.

Influence de la présence de tissu kératinisé (TK):

En parodontologie, la présence de traction de frein, de brides cicatricielles, l’absence ou le manque d’une hauteur suffisante de tissu kératinisé créent un environnement défavorable, favorisant l’accumulation de plaque et de ce fait, l’apparition de gingivite ou parodontite. Malgré l’existence d’études aux résultats contraires135 (Miyasato 1977), il est fréquemment évoqué qu’une hauteur de 2 mm est nécessaire au maintien de la santé parodontale115 (Lang et Löe 1972).
Au niveau implantaire, il a été montré une plus forte accumulation de plaque au niveau des sites ayant une hauteur de tissu kératinisé inférieure à 2 mm, en particulier au niveau des régions postérieures255,45,249,240,26 (Zigdon Machtei 2008 – Crespi 2010 – Wennström 2012 – Thoma 2014 – Canullo 2016).
Plusieurs hypothèses sont avancées :
en l’absence de TK, la morphologie défavorable des tissus mous rend l’accès à l’hygiène délicat et nécessite une grande dextérité de la part des patients139 (Mombelli 2002),
en l’absence de TK, la résistance aux forces lors du brossage est diminuée. Cela entraîne une situation d’inconfort pour le patient qui inconsciemment peut diminuer les mesures d’hygiène229 (Souza 2016).
Du fait de cette accumulation de plaque, les auteurs ont logiquement constaté une augmentation du saignement au sondage et de l’indice gingival au niveau des sites ayant une largeur de TK inférieure à 2 mm255,45.
Néanmoins d’autres auteurs104,59 (Kim 2009 – Frisch 2015) n’ont trouvé aucune corrélation entre les scores de plaque et la hauteur de tissu kératinisé. Cependant, tous les patients inclus dans l’étude de Frisch suivent une thérapeutique parodontale de soutien. L’éducation à l’hygiène parodontale de cette patientèle peut expliquer l’absence de corrélation.
En conclusion, il n’existe pas de données suffisantes pour déterminer quelles situations indiquent une augmentation de tissu kératinisé. Une hauteur inférieure à 1 mm pourrait suffire à assurer une bonne santé péri‐ implantaire en cas d’hygiène orale satisfaisante et de programme péri‐implantaire de soutien145 (Nisapakultorn 2010). Une hauteur de 2 mm permet au patient d’effectuer un brossage efficace.
La décision est prise au cas par cas par le clinicien qui doit garder en tête que le besoin de TK semble être spécifique au patient43 (Cortellini 2018) et l’aménagement muqueux ne sera réalisé qu’en fonction du cas clinique, selon plusieurs critères, notamment l’accès à l’hygiène et la dextérité du patient.

Prise en charge professionnelle :

Diagnostic :

Le diagnostic d’une mucosite repose essentiellement sur un examen clinique.
L’accumulation de plaque dentaire en regard du sulcus péri‐implantaire représente à l’heure actuelle le principal facteur de risque169 de développer une mucosite. L’examen clinique demande une attention particulière concernant l’hygiène bucco‐dentaire du patient.
La présence de signes cliniques est indispensable pour poser un diagnostic de mucosite21.
Le signe diagnostic majeur d’un tissu péri‐implantaire inflammatoire est incarné par un saignement lors d’un sondage doux (0,2 à 0,3N) (Fig. 12). Ce sondage doux permet de ne pas léser l’attache épithéliale137,94.
Le saignement peut s’accompagner de rougeur et/ou œdème, et la présence de suppuration évoque la présence d’un contexte infectieux.
Une radiographie diagnostic rétro‐alvéolaire permettra de confirmer l’absence de perte osseuse avec précision lorsque celle‐ci est prise avec un long cône selon la technique des plans parallèles. L’utilisation d’un angulateur facilitera la reproductibilité des radiographies et leur comparaison dans le temps.

Prise en charge professionnelle :

Il n’existe aujourd’hui aucune étude concernant la prévention primaire de la mucosite péri‐implantaire. Cela contraste avec la prévention primaire de la gingivite, pour laquelle il existe des documents sur la fréquence de l’élimination complète de la plaque requise pour maintenir la santé gingivale116.
Une fois la mucosite diagnostiquée, sa prise en charge rapide est essentielle du fait de l’existence d’un continuum mucosite ‐ péri‐implantite94.
Selon le rapport de consensus de l’atelier européen VIII199, le critère d’évaluation thérapeutique doit être la résolution de l’inflammation de la muqueuse péri‐implantaire et l’absence de saignement au sondage.
La prise en charge repose sur :
la prévention de la formation du biofilm bactérien par l’enseignement au patient de l’hygiène bucco‐ dentaire, parodontale, et péri‐implantaire : un renfort des méthodes de brossage mais aussi du nettoyage inter‐dentaire est primordial, d’autant plus lorsque l’état s’est détérioré depuis le dernier rendez‐vous. La motivation du patient joue un rôle prédominant dans la pérennité des soins réalisés au cabinet dentaire.
le débridement mécanique : l’élimination de la plaque dentaire et du tartre, la décontamination des surfaces implantaires et prothétiques par le biais d’instruments manuels ou rotatifs, complété par un polissage des surfaces.
une thérapeutique péri‐implantaire de soutien régulière et adaptée aux besoins du patient avec des examens approfondis systématiques.
A l’heure actuelle, malgré l’absence de protocole « Gold Standard », des études de la littérature montrent des résultats satisfaisants concernant le traitement des mucosites.
Une revue de la littérature s’intéressant aux traitements non‐chirurgicaux a permis de démontrer l’efficacité du débridement mécanique dans la prise en charge de ces lésions péri‐implantaires164.
En 2011, une étude ne rapporte une résolution complète de la mucosite péri‐implantaire que pour 38 % des patients/implants à 3 mois après réalisation d’un débridement mécanique classique et contrôle quotidien du biofilm avec ou sans adjonction de gel de chlorhexidine78 (Heitz Mayfield – 2011).
L’absence de résolution complète de la maladie a poussé à la recherche de protocoles plus efficaces, complétés par d’autres traitements mécaniques ou chimiques.

le débridement mécanique :

Les traitements mécaniques sont essentiellement représentés par un débridement manuel à l’aide de curettes manuelles ou d’inserts ultra‐sonores et l’application d’un aéropolissage avec une poudre de glycine, acide aminé biocompatible.
 Le débridement manuel : proche des soins parodontaux classiques, il est pratiqué à l’aide de curettes manuelles ou d’inserts ultrasonores (Fig. 13). Parmi les différents matériaux, les composants métalliques sont à proscrire car lors de leur utilisation, la structure architecturale de la surface implantaire est modifiée. Cela entraîne un changement des propriétés physico‐chimiques et favorise l’accumulation du biofilm.
Il est nécessaire de privilégier les instruments en fibre de carbone, pouvant cependant laisser des dépôts sur la surface implantaire (ex : mini‐inserts Periosoft Acteon) ou en titane (ex : set Acteon implant protect).
 L’aéropolissage : Le fonctionnement d’un aéropolisseur repose sur la création d’un flux abrasif composé d’air comprimé, d’eau et de poudre de composition et granulométrie adaptées à l’utilisation souhaitée. Dans le cadre du traitement des maladies péri‐implantaires, ce sont essentiellement des poudres à base de glycine qui sont utilisées. La glycine est un acide aminé biocompatible avec un intérêt biologique : favorise l’adhésion cellulaire212 (Schwarz 2009) et mécanique : n’altère pas les propriétés physico‐chimiques de l’implant194 (Sahm 2011). De plus, ceci ne semble pas être affecté selon la distance et l’angulation du spray40 (Cochis 2013).
Selon les recommandations du fabricant, le spray est à appliquer durant 5 secondes au niveau des quatre sites péri‐implantaires (mésial, distal, vestibulaire et lingual). L’utilisation d’embout tel que le PerioFlow® (Fig. 14) permet sa mise en fonction directement au sein de poche péri‐implantaire de 4 à 9 mm et la préservation des tissus superficiels.

Caractéristiques histopathologiques, immunologiques et microbiologiques :

Caractéristiques histopathologiques :

Du fait des cellules mises en jeu, de la localisation et du taux de progression de la maladie, la péri‐implantite diffère de la maladie parodontale. Elle peut se développer rapidement dès la mise en charge de l’implant et ne semble pas progresser de manière linéaire mais par poussée, avec des phases d’accélération. De plus, ces lésions semblent adopter un modèle circonférentiel autour de l’implant223 (Schwarz et al ‐ 2018).
La péri‐implantite provoque une lésion inflammatoire plus sévère que la maladie parodontale. De part sa taille, avec une surface deux fois plus importantes (3,5 mm² vs 1,5 mm² environ)27 (Carcuac et al ‐ 2014) mais également de part sa constitution. L’infiltrat cellulaire est composé de cellules plasmatiques et de lymphocytes comme dans le cas d’une parodontite avec des populations proportionnellement plus importantes en nombre et en densité de macrophages et de polynucléaires neutrophiles19 (Berglundh et al – 2004). A côté de cet infiltrat cellulaire, on note également une plus haute intensité d’éléments vasculaires27.
En comparaison avec une mucosite, il sera retrouvé une population plus importante de granulocytes neutrophiles et de lymphocytes B CD19+69 (Gualini et al 2003).
L’absence de séparation entre l’infiltrat inflammatoire et le tissu osseux (Fig. 17), ainsi que l’orientation verticale des fibres de collagène (parallèles à l’implant) pourraient expliquer la progression plus rapide des lésions péri‐ implantaires20 (Berglundh Zitzmann 2011).
PM : tissus mous péri‐implantaires, aJE : limite apicale de l’épithélium jonctionnel, AFJ : jonction implant pilier, BC : crête
osseuse marginale, GM : gencive marginale, CEJ : jonction émail‐cément, ICT : tissu conjonctif infiltré (infiltrat inflammatoire)

Caractéristiques immunologiques :

Les biomarqueurs sont des marqueurs biochimiques (enzymes, médiateurs de l’inflammation, cytokine) retrouvés au sein du fluide créviculaire péri‐implantaire qui permettent d’anticiper l’évolution de la maladie, d’évaluer les réponses de l’hôte au traitement effectué et d’assurer le suivi des patients157 (Rakic et al ‐ 2014).
Des concentrations de RANK, sRANKL, OstéoProtéGérine et sclerostine significativement plus importantes sont constatées au niveau des sites atteints de péri‐implantites en comparaison aux patients sains158, mais également une augmentation significative d’IL‐β et TNF‐α54 (Faot et al ‐ 2015).
Grâce au taux de cytokines pro‐inflammatoires telles que l’IL‐β, l’état de santé des sites péri‐implantaires pourrait être évalué. Cependant, il est encore impossible à ce jour de déterminer par ce moyen la frontière entre mucosite et péri‐implantite car les taux sont sensiblement identiques quelque soit l’état pathologique157.
Aucune bactérie ou cytokine pro‐inflammatoire n’a pour l’heure pu être identifiée comme spécifique d’une péri‐ implantite21.

Caractéristiques microbiologiques :

Le profil microbiologique d’une péri‐implantite est complexe et variable, composé de micro‐organismes agressifs et résistants donnant lieu à une infection hétérogène. On y retrouve des bactéries parodontopathogènes anaérobies Gram‐ (Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromona gingivalis, Treponella denticola, Tanerella forsythia)151, des agents pathogènes opportunistes (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus)140, des organismes fongiques (Candida albicans)218, mais aussi des virus (Cytomegalovirus humain, Epstein‐Barr Virus)90. Cependant, la distribution des espèces détectées ne présente pas de différences marquées en fonction du statut sain ou pathologique du site péri‐implantaire163 (Renvert 2007). En effet, la proportion de chaque espèce semble jouer un rôle plus important que les espèces en présence dans la santé des tissus péri‐implantaires158 (Rakic et al 2015.) Ainsi, des organismes tels que Porphyromonas gingivalis et Tannerella forsythia sont présents en plus grande quantité en cas de péri‐implantites comme 17 autres espèces de bactéries (Fig. 18) étudiées au jour d’aujourd’hui152 (Persson et al ‐ 2014). Néanmoins, le schéma bactérien doit encore être considéré comme incomplet.

Table des matières

INTRODUCTION
I. CONSERVATION D’UN ETAT PERI‐IMPLANTAIRE SAIN
A. Caractéristiques d’un état péri‐implantaire sain
B. Contrôle des facteurs de risque
1. Propres aux patients
2. Facteurs extrinsèques
C. Matériel de maintenance individuelle
1. Le révélateur de plaque
2. La brosse à dents
3. Le nettoyage des espaces interproximaux
4. Le dentifrice
5. Les bains de bouche
D. Maintenance professionnelle
E. Fiches de maintenance individuelle
II. PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DES MUCOSITES
A. Généralités
1. Défintion
2. Comparaison entre mucosite et gingivite
3. Prévalence
4. Influence de la présence de tissu kératinisé
B. Prise en charge professionnelle
1. Diagnostic
2. Prise en charge professionnelle
a. Le débridement mécanique
b. L’adjonction de traitement chimique
III. PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DES PERI‐IMPLANTITES
A. Généralités
1. Définition
2. Prévalence
3. Caractéristiques histopathologiques, immunologiques et microbiologiques
a. Caractéristiques histopathologiques
b. Caractéristiques immunologiques
c. Caractéristiques microbiologiques
4. Diagnostic
a. Clinique
b. Radiographique
c. Immunologique et microbiologique
B. Prise en charge professionnelle
1. Traitement non chirurgical
a. Le débridement mécanique
b. La décontamination chimique
c. Le laser
2. Le traitement chirurgical
a. Décontamination de la surface implantaire
a.1. Débridement mécanique
a.2. Décontamination chimique
b. Protocoles chirurgicaux
b.1. Chirurgie résectrice
b.2. Chirurgies régénératrices
b.2.1. Chirurgie par comblement : Les substituts osseux
b.2.2. Régénération Osseuse Guidée (ROG) : Les membranes
b.2.3. Régénération Tissulaire Induite : Intérêt de l’Emdogain®
b.2.4. Enfouissement des implants
C. Dépose de l’implant
D. Protocole réalisé au sein de l’UFP
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE

Télécharger le rapport complet