Contrôles préalables par l’Assurance maladie

Eléments en défense produits par le pharmacien 

Répartition des décisions rendues en première ou en deuxième instance

A priori, la principale mission de la Section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre est de se prononcer en appel sur des décisions rendues en première instance devant des juridictions régionales. Or, contrairement à ce que l’on pouvait attendre, les décisions en appel représentent moins de 60 % des affaires. L’activité hors appel apparaît donc non négligeable.

Un cinquième de l’activité ordinale de la Section sociale du Conseil national correspond à des saisines directes. La saisine directe est une particularité du contentieux du contrôle technique, censée permettre au pharmacien d’être jugé dans un délai raisonnable. En effet, si la plainte n’a pas été instruite en régional dans un délai d’un an après son dépôt, l’affaire est directement renvoyée au niveau national. Aucun élément des publications n’indique pourquoi les affaires présentées ici n’ont pas été instruites dans les délais pour les régions Provence-Alpes-Côte-d’Azur, Lorraine et Haute-Normandie (respectivement 12, 1 et 1 saisines directes). Pour les 3 autres affaires, la région d’exercice des pharmaciens jugés en saisine directe n’est pas connue. Il faut toutefois remarquer que si le délai de 1 an s’impose au niveau régional, aucun délai d’instruction n’est prévu par les textes pour le rendu des décisions au niveau national. Pour les différentes affaires étudiées, le délai entre la date des faits pour lesquels le pharmacien est poursuivi et le jugement n’est pas précisé. La seule information qui permet, indirectement, d’apprécier ce délai est la date de l’éventuel contrôle d’activité ayant mis en évidence les faits à l’origine de la plainte. En se basant sur la date de la séance ordinale, on note ainsi que, pour les 17 affaires jugées sur saisine directe entre 2005 et 2010, le délai entre la date des faits et le jugement rendu est compris entre 4 ans et demi (affaire 8 par exemple) et 6 ans et demi (affaire 29). Un délai important ne se traduit pas nécessairement par une décision d’une sévérité particulière.

Plus de 20 % des décisions rendues ne concernent ni des procédures en appel, ni des saisines directes, mais se rapportent à des situations particulières qui représentent aussi une part notable de l’activité.

Notons aussi, pour ce qui concerne les saisines directes, que suite à l’adoption de la loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoires » (loi HPST) en 2009 et la mise en place des Agences Régionales de Santé (ARS) le 1er Juillet 2010, les textes relatifs au contentieux du contrôle technique ne prennent pas en compte cette modification des institutions. De fait, en l’attente des aménagements réglementaires nécessaires, le Conseil régional de l’Ordre ne semble pas actuellement pouvoir statuer en première instance et les dossiers déposés depuis cette date doivent donc être directement transmis au bout d’un an au niveau national.

Origine de la plainte

Dans un nombre appréciable d’affaires, l’origine du dépôt de la plainte n’est pas précisée dans la publication (23 % des affaires). Pour les affaires restantes, le Service médical est plus souvent représenté que la Caisse (71 % vs 54 %). Il est également rare qu’une Caisse saisisse seule une Section des assurances sociales. Ceci peut s’expliquer par le fait que la Caisse et le Service médical ont deux rôles complémentaires, souvent méconnus des officinaux qui les considèrent comme une entité unique de « Sécurité sociale ». La Caisse possède plutôt une vision administrative et comptable des faits, tandis que le Service médical les regarde d’un point de vue médico-pharmaceutique. Le Contrôle médical cherche à s’assurer de la qualité technique de l’acte pharmaceutique réalisé à l’officine dans l’intérêt de la santé de l’ensemble des assurés sociaux. Il semble donc logique que le Service médical soit plus souvent à l’origine des plaintes déposées devant une Section sociale. Dans le cas où le Service médical et la Caisse portent plainte, il n’est généralement pas indiqué dans les affaires étudiées ici s’il s’agit de plaintes concomitantes (aucun dossier) ou conjointes (affaires 2, 5, 7, 8, 12, 14, 23, 33, 39 et 55).

On remarque aussi que toutes les affaires publiées concernent des pharmaciens titulaires alors que la possibilité de saisine d’une autre section n’est pas exclue par les textes. On peut y voir l’importance que représente pour l’Assurance maladie « l’exercice personnel » de la pharmacie au regard des différentes anomalies contestées. Pour l’ensemble des affaires étudiées, les plaintes semblent toutes avoir été déposées par le régime général (au moins 76 affaires). Il faut toutefois noter que l’Assurance maladie des salariés est un régime dont le contrôle médical fait usuellement appel à des pharmaciens conseils. Dans ce contexte, on peut comprendre que l’Assurance maladie pourra mieux apprécier les faits relevés à l’encontre d’un pharmacien ou rédiger ses mémoires de plainte si elle dispose du regard d’un praticien pharmacien conseil.

Région d’exercice des pharmaciens jugés

La cartographie présentée dans les résultats de ce travail traduit l’activité ordinale au niveau national selon les régions d’exercice connues des pharmaciens titulaires concernés par une procédure du contentieux du contrôle technique (83 affaires publiées de 2005 à 2010).

La région d’exercice des pharmaciens mis en cause dans les affaires jugées par la Section sociale du Conseil national de l’Ordre est habituellement indiquée, soit clairement dans l’exposé des faits, soit déduite à partir du Conseil régional saisi en première instance, lorsqu’il s’agit d’une procédure en appel d’un jugement rendu par un Conseil régional. Mais parfois aucune information n’est donnée concernant l’origine géographique du pharmacien. Plusieurs paramètres peuvent être pris en compte pour ne pas faire une interprétation abusive de ces données.

Lorsqu’on étudie la répartition géographique des officines concernées par une affaire instruite par la Section sociale au niveau national, deux régions semblent plus particulièrement représentées : la région Ile-de-France et la région Provence-Alpes-Côte-d’Azur (PACA). En région PACA, le département des Bouches-du-Rhône se démarque avec un nombre total de 14 affaires. On note également que les régions Nord-Pas-de-Calais et Midi-Pyrénées comptabilisent chacune entre 5 et 10 procédures de contentieux du contrôle technique. Il faut cependant interpréter ces chiffres avec précaution.

En effet le nombre de pharmaciens titulaires peut-être comptabilisé deux fois. Par exemple, des saisines directes ont été réalisées suite à la délivrance de prescriptions litigieuses d’un médecin dans le département des Bouches-du-Rhône (affaires 8, 9, 10, 11, 12 et 15), qui ont ensuite toutes donné lieu à une nouvelle instruction au niveau national suite à un arrêt de cassation pris en Conseil d’Etat (affaires 44, 45, 46, 47, 48 et 49). Les mêmes pharmaciens ont donc été jugés deux fois par la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre. Le département et plus généralement la région d’exercice de ces pharmaciens ont donc été comptabilisés plusieurs fois. Il faut également noter que, sur la période étudiée, plusieurs plaintes peuvent avoir été formées à l’encontre d’un même pharmacien (affaires 66 et 67) et qu’à l’inverse une seule plainte peut avoir été formée à l’encontre de plusieurs pharmaciens associés dans une même officine (12 affaires).

Il convient également de comparer ces éléments avec la répartition géographique des pharmaciens titulaires sur le territoire français. Selon les statistiques du Conseil national de l’Ordre des pharmaciens au 1er janvier 2009 [94], les régions concentrant le plus grand nombre de pharmaciens titulaires sont précisément la région Ile-de-France (4709 inscrits) suivie de la région PACA (2770 inscrits). Le nombre plus élevé d’affaires concernant les pharmaciens titulaires exerçant dans ces régions doit donc être interprété en tenant compte de cet élément démographique.

Enfin, un autre paramètre est à envisager. Sur 13 affaires concernant un ou plusieurs pharmaciens de la région PACA (sur un total de 18 affaires pour cette région), une seule correspond à un appel et 12 correspondent à des saisines directes. A elle seule, la région PACA est ainsi à l’origine de plus de 70 % des 17 affaires jugées sur saisines directes et publiées entre 2005 et 2010 dans le Bulletin de l’Ordre. Ce constat pourrait traduire ici des difficultés particulières de la part du Conseil régional de la région PACA pour instruire l’ensemble de ces affaires dans les délais prévus. Ceci reste une hypothèse, aucun élément objectif ne permettant de l’affirmer.En dépit de ces différentes réserves, la prise en considération de tous ces éléments évoque la possibilité que certains pharmaciens exerçant dans les régions PACA et Ile-de-France aient une pratique professionnelle moins régulière ou plus difficile à instruire que dans d’autres régions de France. Bien qu’il reste un nombre non négligeable d’affaires pour lesquelles la région d’exercice du pharmacien poursuivi n’est pas précisée, seules les régions Pays-de-la-Loire, Champagne et Franche-Comté semblent ne pas être concernées par des affaires jugées devant la SAS du CNOP, du moins sur la période étudiée, puisqu’elles ne sont citées dans aucune des 83 affaires.Cependant, il faut tout de même noter que le nombre d’affaires instruites par la Section sociale du Conseil national de l’Ordre reste faible au vu du nombre total d’officines en France (22 386 officines en 2009 [95]).

INTRODUCTION  
PRESENTATION DU CONTENTIEUX DU CONTRÔLE TECHNIQUE DE LA SECURITE SOCIALE  
I- Faits pouvant être jugés par une Section des assurances sociales  
II- Saisine 
III- Présentation des Sections des assurances sociales  
IV- Procédure  
V- Sanctions  
VI- Frais  
PRESENTATION DES AFFAIRES 2005-2010 : détail des affaires publiées  
PRESENTATION DES AFFAIRES 2005-2010 : bilan des affaires publiées 
RESULTATS  
I-Contexte de chaque affaire  
A- Répartition des décisions rendues en première ou en deuxième instance
B- Origine de la plainte
C- Origine de l’appel
D- Contrôles préalables par l’Assurance maladie
E- Répartition hommes/femmes des pharmaciens jugés
F- Région d’exercice des pharmaciens jugés
II- Griefs reprochés aux pharmaciens titulaires
A- Etude des griefs selon la nature des obligations non respectées
1- Griefs concernant les préparations réalisées à l’officine
2- Griefs concernant les devoirs généraux de la profession
3- Griefs en rapport avec l’analyse de l’ordonnance
4- Griefs en rapport avec la réglementation liée à la délivrance
5- Griefs concernant des facturations abusives à l’Assurance maladie
6- Griefs concernant d’autres facturations irrégulières
B- Etude des griefs selon le nombre d’obligations non respectées dans chaque affaire
C- Eléments complémentaires à l’appui de la plainte
III- Eléments en défense produits par le pharmacien 
A- Contestation de la matérialité des faits
Contentieux entre Assurance maladie et pharmaciens d’officine : analyse des affaires instruites par la SAS du CNOP entre 2005 et 2010
B- Contexte particulier : éléments professionnels ou personnels à décharge
C- Autres éléments à décharge
1- Critique de la procédure
2- Requêtes particulières du pharmacien
IV- Eléments retenus par la Section sociale du Conseil national pour fixer la sanction 
A- Eléments d’arbitrage en faveur du pharmacien
B- Eléments d’arbitrage en faveur du plaignant
V- Décisions rendues par la Section sociale du Conseil national 
A- Décisions prises sur saisines directes
B- Décisions prises en appel
1- Devenir des décisions rendues en première instance
2- Décisions rendues selon l’instigateur de l’appel
3- Nature des décisions prononcées en appel
C- Autres décisions prises par la Section sociale
1- Fixation des dates exécutoires d’une sanction
2- Annulation d’une procédure
3- Autres jugements rendus par la Section sociale au niveau national
DISCUSSION  
I- Contexte de chaque affaire 
A- Répartition des décisions rendues en première ou en deuxième instance
B- Origine de la plainte
C- Origine de l’appel
D- Contrôles préalables par l’Assurance maladie
E- Répartition hommes/femmes des pharmaciens jugés
F- Région d’exercice des pharmaciens jugés
II- Griefs reprochés aux pharmaciens titulaires 
A- Etude des griefs selon la nature des obligations non respectées
1- Griefs concernant les préparations réalisées à l’officine
2- Griefs concernant les devoirs généraux de la profession
3- Griefs en rapport avec l’analyse de l’ordonnance
4- Griefs en rapport avec la réglementation liée à la délivrance
5- Griefs concernant des facturations abusives à l’Assurance maladie
6- Griefs concernant d’autres facturations irrégulières
B- Etude des griefs selon le nombre d’obligations non respectées dans chaque affaire
Contentieux entre Assurance maladie et pharmaciens d’officine : analyse des affaires instruites par la SAS du CNOP entre 2005 et 2010
C- Eléments complémentaires à l’appui de la plainte
III- Eléments en défense produits par le pharmacien 
A- Contestation de la matérialité des faits
B- Contexte particulier : éléments professionnels ou personnels à décharge
C- Autres éléments à décharge
1- Critique de la procédure
2- Requêtes particulières du pharmacien
IV- Eléments retenus par la Section sociale du Conseil national pour fixer la sanction  
A- Eléments d’arbitrage en faveur du pharmacien
B- Eléments d’arbitrage en faveur du plaignant
C- Accueil des éléments de défense et des contestations du pharmacien par le Conseil national
1- Accueil des éléments de défense du pharmacien
2- Accueil des contestations du pharmacien
V- Décisions rendues par la Section sociale du Conseil national 
A- Décisions prises sur saisines directes
B- Décisions prises en appel
C- Situations particulières
1- Dates exécutoires imposées
2- Sanction non applicable à un pharmacien
3- Publication d’un blâme
4- Usage du sursis
5- Accord du bénéfice de l’amnistie
6- Cumul des sanctions
COMMENTAIRES  
CONCLUSION  
BIBLIOGRAPHIE

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