Projet, rapport de stage, et mémoire de fin d’études DETERMINANTS DES HEMORRAGIES GRAVES DU POST-PARTUM AU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE DE BEFELATANANA en PDF
CADRE D’ETUDE
Cette étude a été réalisée au Centre Hospitalier Universitaire de Gynécologie et Obstétrique de Befelatanana (CHUGOB). Il s’agit d’un hôpital de référence de la capitale et de ses environs en matière de Gynécologie et d’Obstétrique.
_TYPE D’ETUDE
Il s’agit d’une étude rétrospective analytique type « cas- témoins » sur les facteurs déterminants de l’HPPG par rapport aux HPP au CHUGOB.
_ PERIODE D’ETUDE
La période étudiée est comprise entre le 1er Juin 2017 au 31 Mai 2018.
_ DUREE DE L’ETUDE
Cette étude a duré 12 mois d’Octobre 2017 à Octobre 2018.
_ POPULATION D’ETUDE
La population d’étude est constituée par les patientes pris en charge pour HPP au CHU-GOB pendant la période étudiée.
_ CRITERE D’INCLUSION
Nous avons consulté tous les dossiers des accouchées et avons inclus les patientes présentant une HPP selon les critères diagnostiques suivants :
Terme de grossesse ≥ 22SA
Admission pour HPP (patientes référées)
Admission pour état de choc suite à une HPP avec ou sans transfusion sanguine au préalable
Appels pour HPP lors de la surveillance du post-partum avec pertes sanguines quantifiables > 500cc
Diagnostic d’HPP pendant la césarienne, saignement per opératoire > 500cc lors d’une césarienne
Perte d’hémoglobines per partum significative ≥ 2g/dl lorsque les bilans ont été disponibles .
Le critère pour le diagnostic d’HPP consistait au jugement visuel des pertes sanguines recueilli dans les bassins de lit lors d’un accouchement par voie basse et à l’estimation des pertes sanguines dans le bocal d’aspiration lorsqu’il s’agit une césarienne. Dans certains cas où les bilans ont été disponibles, le diagnostic a été retenu devant une baisse significative du taux d’hémoglobines en péri-partum.
Les « cas » ont été constitués par les femmes qui ont présenté une HPPG ; se définissant par une perte sanguine post-partum ≥ 1000 mlquel que soit la voie d’accouchement et/ ou l’une des critères de gravité suivants :
HPP nécessitant le recours à une prise en charge invasive telles que la transfusion sanguine, le recours à la chirurgie
HPP avec une perte d’hémoglobine péripartum supérieure ou égale à 4g/dL
HPP nécessitant une hospitalisation en réanimation .
Les « témoins » ont été composés des femmes ayant présentéune perte sanguine du post-partum de 500- 900 ml quelle que soit la voie d’accouchement et qui ne présentaient aucune de ces critères de gravité.
_ CRITERES D’EXCLUSION
Les patientes présentant une HPP avec dossiers inexploitables ont été exclues de notre étude, que ce soit pour les « cas » et pour les « témoins ».
_ CRITERES DE NON INCLUSION
Les grossesses < 22SA (semaines d’aménorrhées) ont été exclues.
Perte sanguine non estimable
_ TAILLE DE L’ECHANTILLONAGE
Les données ont été recueillies à partir des dossiers médicaux des patientes présentant une HPP au CHUGOB au cours de la période d’étude. L’échantillonnage a été exhaustif pour les « cas » et chaque « cas » correspond à un « témoin ». Les « témoins » ont été obtenus de façon aléatoire systématisée à partir de la liste numérotée des « cas ». Pendant cette période, on a recueilli 84 cas et 84 témoins.
_ VARIABLES
Voici les paramètres que nous avons étudiés :
o Le profil épidémio-clinique : âge, ethnie, statut matrimonial, profession, niveau socio-économique, adresse
o Les caractères de l’admission : motif d’admission, mode d’entrée, personnel référent, lieu de référence
o Les antécédents : antécédent médicaux, nombre de grossesse, parité, avortement, antécédents de césarienne
o Les caractéristiques de la grossesse actuelle : nombre de consultations prénatales, pathologies pendant la grossesse telle qu’une anémie, une hypertension artérielle, une pré éclampsie, un placenta prævia
o Signes à l’admission : signes de choc, présentation fœtale, vitalité fœtale, dilatation cervicale, niveau d’engagement de la présentation
o Les caractéristiques du travail : mode de déclenchement du travail, rupture des membranes, direction du travail par de l’oxytocine, éléments du partogramme
o Les caractéristiques de l’accouchement : lieu d’accouchement, voie d’accouchement, protocole de délivrance
o Prise en charge de l’HPP : heure de déclaration de l’HPP, début de la prise en charge, perte sanguine estimée, résultats de la révision utérine, étiologie, en cas d’intervention chirurgicale : modalités anesthésiques, durée de l’intervention, groupe sanguin, quantité de produits labiles sanguins transfusés
o Paramètres fœtaux : issue fœtale, poids fœtal à la naissance Voici les différentes définitions considérées pour certains termes utilisés : En ce qui concerne la parité, les critères suivants ont été considérés :
Primipares : 1er accouchement
Pauci-pares : 2ème, 3ème accouchements
Multipares : à partir du 4ème accouchement Les signes d’anémie à l’admission correspondent à la pâleur cutanéomuqueuse, à une asthénie et un taux d’hémoglobines sérique inférieure à 10,5g/ dl lorsque le bilan a été disponible.
Voici les signes de choc recherchés à l’admission :
Tachycardie avec fréquence cardiaque ˃90 ou bradycardie ˂60
Hypotension artérielle : tension artérielle systolique (TAS) ˂ 90mmhg
Troubles de la conscience avec score de Glasgow ≤ 14
Pâleur, marbrures, froideur des extrémités…
Enfin, les pathologies hypertensives au cours de la grossesse ont été subdivisées endeux :
Les hypertensions artérielles gravidiques (HTAG): HTA avec TAS ≥ 140 mmHg et Tension artérielle diastolique (TAD) ≥ 80 mmH
– La pré éclampsie: HTAG avec une protéinurie significative à la bandelette urinaire (≥ 3 croix)
FACTEURS DETERMINANTS DES HEMORRAGIES DU POST PARTUM GRAVES
AGE MATERNEL
L’âge moyen était comparable pour les cas et les témoins dans notre étude. Il a été de 29 ans. Il n’a pas constitué un déterminant dans la survenue de HPPG dans notre étude. Une étude faite au CHUGOB en 2009 a constaté que l’âge maternel supérieur à 35 ans était associé à une mortalité plus élevée en cas d’HPP. Il s’agissait d’une simple constatation sur une étude rétrospective descriptive sur les 34 décès maternels par HPP pendant une période de 24 mois [12]. Dans la littérature, l’âge maternel avancé, en général supérieur à 35 ans, est associé variablement aux HPP selon une étude à l’autre [28].
Une controverse existe autour de cette association. En effet, dans les études qui trouvent cette association significative, il est impossible de savoir si celle-ci reflète un lien direct, ou si elle est simplement due à l’absence de prise en compte d’autres facteurs de risque eux-mêmes liés à l’âge (multiparité, atonie utérine…). Cependant, l’âge maternel avancé reste un facteur de risque habituel d’hystérectomie d’hémostase dans ce contexte.
LIEU DE REFERENCE
Le lieu de référence supérieur à 10 km a été associé à un risque plus élevé de développer une hémorragie grave (60,7% d’HPPG contre 28,6% d’HPP). Un éloignement géographique de plus de 10 km par de l’hôpital a donc représenté un facteur déterminant des HPPG (p= 0,020).
Pour une étude antérieure faite dans le même centre que le nôtre, l’évacuation sanitaire exposait significativement à un état de choc à l’admission [12]. En 2018 dans ce même CHU, une thèse de RABEARIZAKA a affirméque l’évacuation sanitaire est lié également à un retard de prise en charge des patientes et a donc représenté un facteur de sévérité de l’HPP et un facteur de mortalité [17]. Une plus grande distance du lieu de référence est associée à un risque d’hémorragie plus importante. En effet, ceci exposerait les femmes admises pour HPP à une perte sanguine plus importante et celles venues en cours de travail aux complications d’un travail prolongé. Un accouchement dans un centre hospitalier doté de bloc opératoire est conseillé aux femmes à risque élevé d’HPP pour éviter ce risque lié au transfert. L’évaluation de ces facteurs de risque doit être faite lors des CPN, permettant ainsi de sélectionner les femmes aptes à accoucher dans les centres de santé et celles dont l’accouchement dans les centres de références est indiqué.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES
I-MATERIELS
II-METHODOLOGIE
II.1 TYPE D’ETUDE
II.2 PERIODE D’ETUDE
II.3 DUREE DE L’ETUDE
II.4 POPULATION D’ETUDE
II.5 TAILLE DE L’ECHANTILLONAGE
II.6. VARIABLES
II.7 MODE DE COLLECTE DES DONNEES
II.8 SAISIE ET ANALYSE DES DONNEES
II.9 LIMITES DE L’ETUDE
II.10 CONSIDERATIONS ETHIQUES
III – RESULTATS
III.1 PREVALENCE DES HPP
III.2 PROFIL EPIDEMIO-CLINIQUE
III.3 CARACTERISTIQUES A L’ADMISSION
III.4 ANTECEDENTS OBSTETRICAUX
III.5 CARACTERISTIQUES DE LA GROSSESSE ACTUELLE
III.6 CARACTERES DU TRAVAIL
III.7 CARACTERES DE L’ACCOUCHEMENT
III.8 CARACTERES DE L’HPP
III.9 PARAMETRES FOETAUX
III.10 RECAPITULATIF DES DETERMINANTS DES HPPG
IV-DISCUSSION
IV.1 PREVALENCE DES HPP
VI.2 ETIOLOGIES DES HPP
IV.3 PRISE EN CHARGE DES HPP
IV.4 FACTEURS DETERMINANTS DES HPPG
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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