FISTULES UROGENITALES FEMINIMES

Historique 

  La notion de cette infirmité est une entité très ancienne. La première fistule a été décrite par Avicenne au Xème siècle lors de l’examen de la momie égyptienne Henhenit2000 ans avant J.C,il a fait la relation entre les fistules et l’accouchement.
• En 1595,Louis de Mercado introduit la notion de fistule.
• En 1597, Spach, Plater et Mercadodécrivent de façon précise et propose un traitement chirurgical de fistules.
• Les premiers principes de cures chirurgicales des fistules vésicovaginales ont été publiés en 1663 par Hendricks Van Rhuys de l’école gynécologique d’Amsterdam (il proposa l’avivement et la sutures en bloc de la fistule).
• La première cure chirurgicale connue ne date que de 1752 : Jpatio, qui expose le trou grâce à un speculum, en dissèque les bords et les suture par voie vaginale
• En 1832 : Alfred Velpeau émit l’opinion qu’on pourrait fermer les pertes de substances de l’urètre avec un bouchon de tégument.
• En 1834 : Jobert de Lamballe (1755-1865) ou prince de la chirurgie pratiqua la première opération d’élytroplastie ou autoplastie par la méthode indienne, son procédé consiste à raviver la fistule et à combler la perte de substance à l’aide d’un lambeau cutané emprunté soit à la face interne de la cuisse soit à la fesse.
• Le 9 juin 1845 :Jobert créa la cystostomie par glissement. Selon François Malgaigne (1806-1865)cette technique date une ère nouvelle pour les fistules vésico-vaginales ramenées au rang des lésions curables.
• En 1851 :Simon pratiqua la première dérivation urinaire en impliquant les uretères au niveau du colon et proposa le cloisonnement vaginal.
• Le dédoublement de la cloison vésico-vaginale avant la fermeture séparée des deux organes a été réalisé par Colis en 1857,Duboue en 1865 et Mackenrodt en 1881.
• Lègue et Fourgue eurent défini la voie trans-périnéale en 1906. Au XXème siècle plusieurs chirurgiens, urologues, gynécologues vont de par leur emprunte particulière révolutionner la chirurgie de la fistule.
• -Couvelaire en 1939 (application de la voie vagino-périneal proposée par Picot pour la chirurgie gynécologique par voie basse pour exposer la fistule haute à vagin étroit).
-Châtelain en 1964 (propose la mobilisation d’un lambeau vésical pour remplacer la perte de substance du trigone).
-Benchekroun en 1976 (il proposa une vessie iléo-caecale continente,) Martius 1984 pour ne citer que ceux-ci. En fait,l’histoire de la fistule vésico-vaginale se confond avec sontraitement chirurgical. En Afrique, les pionniers de la chirurgie de la fistule furent : au Sénégal LETAC et BARROUX depuis 1950 ; Henri TOSSOU, Aristide MENSAH qui le premier en soutenait une thèse en 1965 ; en Cote d’Ivoire, LEGUYADER, KEBE-MEMEL en 1960 ; au Ghana, John QUARTEY ; Zmerli en Tunisie en 1960 ; Benchekroun au Maroc en 1970 et Johann NAUDE en République Sud Africaine et au Mozambique. Au Mali l’intérêt pour la FVV et au delà, l’intérêt pour la femme souffrant de FVV ne date pas de maintenant .La prise en charge des femmes  » fistuleuses  » commence depuis le Soudan Français à l’aube de la création de l’Hôpital du Point G en 1906. C’est aux femmes souffrant de FVV que l’on doit la création du village du Point G ,contigu à l’Hôpital où le traitement chirurgical de la FVV a longtemps été assuré par des chirurgiens militaires français , relayés ensuite par des chirurgiens généralistes Maliens et expatriés parmi lesquels on peut citer les docteurs ROUGERIE, (fondateur du Service d’Urologie),HAMAHOUI,JONCHERE, M L TRAORE auxquel succéda le Professeur OUATTARA Kalilou en 1982. La chirurgie de la fistule a eu ses lettres de Noblesse avec le professeur OUATTARAKalilou qui décentralisa la cure de fistule. En 1993, il conduisait la première mission de chirurgie de la fistule en compagnie du Professeur Maurice CAMEY à l’hôpital Sominé Dolo de Mopti. De cette coopération est né un livre qui, pendant longtemps est resté l’un des rares documents de formation sur les fistules uro-génitales. Depuis cette première rencontre, plusieurs chirurgiens de renom comme MONSEUR, COLAS se sont succédés à l’Hôpital Sominé DOLO de Mopti, apportant ainsi leur expertise, leur expérience, leur aide à notre Maître le professeur OUATTARAKalilou dans le cadre de la formation des ressources humaines. De cette coopération est née la première antenne de prise en charge de la FVV à Mopti par l’ONG-MDM en Novembre 1993.C’est grâce à cette coopération fructueuse qu’il est possible de réaliser aujourd’hui à l’hôpital Sominé DOLO de Mopti la chirurgie de la fistule en intervention de routine et en campagne par les acteurs locaux.

ANATOMIE DE L’UTERUS:

C’est l’organe de gestation dans lequel se développe l’œuf fécondé.
Description :
– Configuration externe : l’utérus est un organe médian, impair, situé dans le petit bassin entre la vessie et le rectum. Il a la forme d’un cône à sommet inferieur. Il présente dans sa partie moyenne un léger rétrécissement appelé l’isthme qui le divise en deux parties. Au dessus : le corps utérin de forme conique et aplati d’avant en arrière. Il présente deux faces (ventrale et dorsale), deux bords latéraux, un bord cranial ou fundus. A la jonction des deux bords latéraux et du fundus se trouvent les angles latéraux ou cornes utérines qui se poursuivent par les trompes et donnent insertion aux ligaments ronds en ventral et utéroovarien en dorsal. Au-dessous : le col utérin, cylindrique, un peu renflé à sa partie moyenne. Il est divisé en deux portions par la zone d’insertion du vagin :
*la portion supra-vaginale : prolongeant le corps utérin est visible dans la cavité pelvienne.
*la portion intra-vaginale : est visible au speculum et accessible au toucher vaginal et le toucher rectal par le doigt. Celle-ci est percée à son sommet d’un orifice (orifice externe du col) qui se prolonge vers le haut, à l’intérieur de l’utérus par le canal cervical.
– Configuration interne : l’utérus est creusé d’une cavité qui peut être opacifiée lors d’une hystérographie, cette cavité comprend deux parties :
* Cavité corporéale : de forme triangulaire à sommet inferieur, elle est normalement virtuelle, les angles cranio-latéraux ou cornes se poursuivent par les trompes ouvertes dans l’utérus par l’ostium utérin.
*Le canal cervical : fusiforme, ses parois ventrale et dorsale présentent chacune à leur tiers moyen une saillie longitudinale ou colonne principale. Des colonnes principales partent latéralement des plis palmés. L’extrémitésupérieure se confond avec l’isthme et porte le nom d’orifice interne du col, l’extrémité inferieure s’ouvre dans le vagin et porte le nom d’orifice externe du col.
Orientation de l’utérus : il se présente en :
* Antéversion : angle ouvert en ventral et cranial que fait l’axe du corps utérin avec l’axe ombilico-coxigyen.
*Ante flexion : angle ouvert en ventral et caudal fait l’axe du col utérin (environ 130 degré)
Les dimensions : chez la nullipare
Hauteur : 6 à 7 cm
Largeur : 4cm au dessus du corps
Epaisseur : 2cm
Poids : environ 50g, et 70g chez la multipare
Apres plusieurs grossesses il reste globuleux et ses dimensions s’accroissent de 1cm.
Structure: 3 tuniques :
– séreusepéritonéale
-musculeuse ou myomètre
-muqueuse ou endomètre
Rapport
avec le péritoine : l’utérus est solidement fixé à la paroi pelvienne par les 5 ligaments utérins.
– En ventral le péritoine se réfléchit au niveau de l’isthme et forme le cul de sac vésico-utérin
– En dorsal il se réfléchit sur la face dorsale du vagin et forme le cul de sac recto-génital(leDouglas)
– En latéral il forme le ligament large
Avec les organes :
– Portion supra-vaginale : en avant la vessie par l’intermédiaire du cul de sac vésico-utérin, en arrière le rectum par l’intermédiaire du Douglas, en haut par les anses grêles.
– Portion intra-vaginale : en avant le septum vésico-vaginal et par son intermédiaire, le trigone vésical ; en arrière le rectum ; latéralement le para vagin (ou paracervix)

Les fistules d’origine obstétricales :

   Cette étiologie reste dominante dans les pays où le niveau de médicalisation est bas (pays en voie de développement)représentant environ 97% de l’ensemble des FUG[9], contrairement aux pays développés oùelle ne représente que 5%[14]. En Afrique de l’ouest elle représente 3à 4 pour 1000 accouchements [15] On y distingue deux types :
Les fistules d’origines obstétricales spontanées : C’est la complication majeure de l’accouchement dystocique non médicalement assisté, responsable d’un accouchement long et laborieux .Ces dystocies peuvent être : Une disproportion foeto-pelvienne,notamment chez des patientes jeunes au bassin étroit. Une anomalie de présentation du fœtus (front, face dans la variété menton-postérieure, bregma) L’inefficacité des contractions utérines pour l’accouchement qui peuvent être en rapport avec la multiparité, présence d’anomalie tissulaire vulvo-vaginale ou vésicale,notamment à la suite des mutilations génitales traditionnelles qui sont très fréquentes chez nous.le mécanisme d’apparition de cette fistule est la nécrose ischémique de la paroi vésico –vaginale suite à la compression prolongée par la tête fœtale enclavée et coincée contre le pelvis de la mère.La chute d’escarresurvient vers le 4e et 5ejour, faisant apparaitre la fistule vésico –vaginale dite spontanée. Selon Monseur, la distension vésicale prolongée est l’élément qui déterminede la nécrose de la paroi vésicale, elle constitue un obstacle à la descente du fœtus et accroit la pression qui s’aggrave au fur et mesure que la dystocie se prolonge et que la vessie se remplisse, la paroivésicale est alors soumise à deux forces : la pression de la présentation et la pression hydrostatique.
Les fistules obstétricales instrumentales : Elles représentent 10 à15% des fistules obstétricales [16]. Là il s’agit de fistules relevant de manœuvres obstétricales traumatisantes intempestives Il s’agit entre autre :Forceps
-Ventouse
-Manœuvre par version interne.
Ces instruments provoquent la fistule du fait du non respect des indications et conditions d’applications et surtout entre les mains des agents non expérimentés.

Les fistules après chirurgies gynéco-obstétricales :

  Elles sont fréquentes dans les pays développés 58 % [10,9], néanmoins elles sont devenues très rares .Elles peuvent se produire au cours des interventions suivantes :
Césarienne :elle occupe le 2e rang après l’accouchement dystocique chez nous en Afrique, par contre elle est négligeable dans les pays européens. Au cours de la Césarienne la vessie est haute et remonte au dessus de la présentation, elle peut être blessée au moment de l’incision péritonéale. , Parfois l’hystérotomie au niveau du segment inferieur pratiquée trop bas , est responsable de fistules ,surtout en cas d’utérus cicatriciel où la vessie adhèreintimement à la face antérieure du segment inferieur qui est mince et fragile.Au moment de l’extraction fœtale de traits de refend peuvent survenir et se prolonger dans la paroi vésicale. Mais la fistule peut exister avant l’intervention pratiquée trop tardivement après une épreuve de travail tropprolongé.
hystérectomie pour rupture utérine Elle est favorisée par la multiparité et les antécédents d’hystérotomie .il peut s’agir d’une plaie urogénitale conséquence d’un éclatement en étoile de l’utérus se propageant à la cloison vésico –vaginale .La fistule peut survenir aussi lors d’une lésion accidentelle au cours de l’intervention (fistule au niveau des zones d’adhérence en cas d’utérus cicatriciel )ou et la dévitalisation des tissus au cours d’un accouchement dystonique avec un travail long .
hystérectomie totale pour lésionsutérines : Ces lésions peuvent être : bénignes : un fibrome utérin, prolapsus génital (voie base ou haute) malignes :(cancer du col utérin) où le risque de fistule est beaucoup plus élevé que la chirurgie non cancérologique, en raison de la dissection étendue de la base vésicale, comportant un risque de nécrose ischémique secondaire ou lors de la réimplantation uretèro –vésicale pour plaie urétérale per –opératoire ou sténose secondaire.
curetages utérins : Lors des interruptions volontaires de grossesse clandestines, ou médicales.
cure chirurgicale des tumeurs ovariennes ou vaginales

Les fistules traumatiques

Elles représentent 2,63% des fistules urogénitales en Afrique [18] et peuvent être secondaire à : Un embrochage vésico-vaginal : par des esquilles osseuses lors d’une fracture du bassin Déplacement du pubis et de la symphyse directement par des forces de compression antéropostérieures lors d’un traumatisme du bassin Une plaie pénétrante : par arme blanche, arme àfeu, ou par des cornes d’animal. Une chute à califourchon. Un corps étranger intra –vésical et intra vaginal (lithiase vésicale ,fils non résorbable ,sonde à demeure ,introduction accidentelle ou volontaire d’un débris végétal ou autre objet chez une petite fille ,parfois dans le cadre de manœuvre abortive ou contraception ou dans un but érotique ,ou même pour dissimulation d’objets volés ou de contrebande .)Les violences sexuelles :responsables de << fistules gynécologiques traumatiques >> ,c’est une blessure infligée par déchirure traumatique des tissus vaginaux imputable à une violente agression sexuelle par un ou plusieurs agresseurs ou par l’insertion forcées d’objet dans le vagin d’une femme (bâton ,bouteille ,arme ) . Les pratiques rituelles de mutilation génitales L’excision :c’est l’ablation d’une partie plus ou moins importante des petites lèvres et du clitoris. L’infibulation :qui est une excision complétée d’ablation de grandes lèvres dont les deux moignons sont suturés, la vulve est remplacée par une cicatrice fibreuse, l’ouverture vaginale disparait laissant en place un minuscule orifice. l’introcision qui consiste à élargir l’orifice vaginal au doigt ou à l’aide d’un instrument la ré-infibulation :réalisée après l’accouchement chez des femmes déjà infibulées mais au moment de l’accouchement pour que l’enfant puisse passer.

Les fistules radiques 

  L’utilisation de la radiothérapie pour les cancers pelviens ou rétro-péritonéaux n’est pas sans conséquence pour les organes génito-urinaires. La fistule radique représente 6%des fistules dans les pays européens [19], et ce taux est presque nul chez nous en Afrique occidentale àcause delanon disponibilité des moyens techniques de la radiothérapie pour les cancers. Les cancers gynécologiques sont considérées comme à haut risque de fistule car l’irradiation intéresse à la fois la vessie et le vagin, ces fistules sont essentiellement dues à la fonte tumorale d’un cancer du col étendu à la cloison vésico- vaginale, et peuvent être favorisées par un surdosage radiothérapeute. Ces fistules sont plusfréquentes avec l’association radio- chirurgie, et elles sont de mauvais pronostic car elles surviennent sur des tissus irradiés avec possibilité de récidive tumorale.

Gynécologiques :

   Au niveau de l’utérus : l’utérus est de volume normal ,il est immobile à la traction du fait de l’extension de la fibrose aux ligaments de MACKENRODT. Ceci rend difficile l’exposition de la paroi vaginale antérieure donc de la fistule. Le col de l’utérus peut être sain, ailleurs il est court enfoui dans la masse de sclérose, ou bien déchoqué avec disparition des culs de sac. Il peut être sténosé ou remanié et déformé au niveau de la lèvre antérieur. On peut observer une réversion utérine fixée. L’écoulement des urines au niveau d’une cicatrice témoigne de l’existence d’une fistule vésico-utérine. Cette fistule est au contact d’un col déchiré et exposé aux infections. On peut retrouver une stérilité et des dysovulations.
-Au niveau du vagin : Le vagin atrésique est envahi par une fibrose rigide ne permettant souvent que le passage d’un seul doigt. Cette fibrose rend l’examen de la fistule difficile même sous anesthésie générale .Tout rapport sexuel est impossible. Au niveau de la face postérieure ; il est possible d’observer également une bride frontale arciforme, semi-lunaire, cette bride est prolongée en arrière, tranchante, amarrant la lèvre postérieure du col utérin effaçant le fornix. Des brides rétractiles peuvent rendre impossible l’examen à la valve du col utérin même sous anesthésie.
-Au niveau de la vulve : La vulve est souvent le siège de condylomes et végétations exulcérées et surinfectées, macérations importantes, pustules.
-Au niveau du périnée : Elles sont de diagnostic facile.Il s’agit le plus souvent de séquelles de déchirures complètes(types2)avec rupture de l’anneau sphinctérien anal ou de déchirure compliquée(types3)avec ouverture étendue du canal anal et de la cloison recto vaginale et du noyau fibreux central.Les lésions recto-vaginales basses n’intéressent que le tiers inférieur du vagin. Elles peuvent être uniques ou multiples d’accès difficile à cause d’une bride de la paroi vaginale postérieure.Cette bride forme un récessus où se dissimule la fistule recto vaginale. Il peut s’agir aussi de lésions qui résultent d’une rupture complète ou compliquée du périnée.La réparation de cette rupture effectuée le plus souvent dans de mauvaises conditions sur des tissus mal vascularisés, aboutit à une désunion plus ou moins complète .Ceci aboutit à une formation de points cutanéo-muqueux plus ou moins synéchiants. Certaines pratiques traditionnelles comme l’infibulation, l’excision sont responsables de dystocie d’expulsions exposant ainsi le périnée à des déchirures.

Signes fonctionnels :

– Les fuites urinaires : elles sont caractérisées par l’odeur ammoniacale qui est caricaturale des urines. Elles constituent le maitre symptôme toujours révélateur de la maladie. L’interrogatoire doit rechercher :
– L’identité de la malade (nom prénom, âge, statut matrimonial, parité, gestité, niveau d’instruction, zone de provenance …..)
– Les antécédents de la malade (gynéco-obstétricaux, médicochirurgicaux)
– La circonstance de survenue
– Les caractères de la fuite urinaire qui sont :
*date d’apparition : elles sont immédiates en cas de plaie vésicale post opératoire (césarienne), différée de 3 à 4jrs après un accouchement dystocique par voie basse
*le caractère involontaire, diurne et ou nocturne
*le rythme : elle peut être permanente (fistule haute ou ayant un trajet en baïonnette), ou intermittente survenant plus volontiers ou exclusivement sur une vessie pleine ; ainsi dans les fistules de petite taille la fuite urinaire est positionnelle. Dans tous les cas les mictions sont plus ou moins importantes, persistent malgré la fuite urinaire.
– Les signes associés : elles peuvent s’accompagner de :
*brulures mictionnelles
*leucorrhée
*irritation vulvo-vaginale (prurit, douleur périnéale…..)
*une aménorrhée

Table des matières

I-Introduction
II-Objectifs
IIIGENERALITES
A-Historique
B- RAPPEL ANATOMIQUE
C- ETIOPATHOGENIE
D- ANATOMO-PATHOLOGIE
E- ETUDE CLINIQUE
1- Type de description
2-Evolution et conséquence
3-Formes clinique
4- Diagnostic
F- TRAITEMENT
1-Traitement préventif
2-Traitement curatif
3- Les particularités du traitement chirurgical
5- Surveillance du traitement
6- Résultat du traitement
IV-METHODOLOGIE
V- RESULTATS
VI- COMMENTAIRE ET DISCUSSION
VII- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
FICHE TECHNIQUE ET RESUME
REFERENCE BIBLIOGRAPHIQUE

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