La bronchiolite une infection virale des bronchioles

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PHYSIOPATHOLOGIE

La bronchiolite est une infection virale des bronchioles dont le principal agent causal est le virus respiratoire syncytial (VRS) dans 60 à 90% des cas. C’est une maladie contagieuse et le VRS se transmet soit directement par les secrétions contaminées, soit indirectement par les mains ou le matériel souillé. L’incubation est de 2 à 8 jours et l’élimination virale dure 3 à 8 jours à partir de l’apparition des signes mais elle peut être plus longue jusqu’à 4 semaines (2).

Apres une multiplication virale dans les voies aériennes supérieures et les bronchioles, on note une obstruction des voies aériennes à la fois endoluminale (bouchon muqueux par nécrose, infiltration cellulaire, œdème et hypersécrétion muqueuse et sous muqueuse) et murale (inflammation pariétale). Cette obstruction entraîne un piégeage de l’air, des râles sibilants et une atélectasie secondaire (2) (9).

Ici, l’hyperréactivité bronchique ne joue qu’un rôle mineur du fait du faible développement de la musculature lisse à cette tranche d’âge. L’immunité acquise au décours des bronchiolites aigues à VRS (anticorps neutralisants) est incomplète et de brève durée..

DIAGNOSTIC 

DIAGNOSTIC POSITIF

Il est avant tout clinique.

Clinique

– Typiquement la chronologie est classique :
* Après une notion de contage (fratrie, collectivité), surviennent des prodromes : rhinite ou rhinopharyngite peu fébrile avec une toux sèche pendant 24 à 48 heures (11) (12).
* Ensuite, survient la phase d’état caractérisée par une détresse respiratoire avec une polypnée superficielle, des ignes de lutte (battement des ailes du nez, tirage sous costal, intercostal, sus claviculaire ; entonnoir xyphoïdien, geignement expiratoire et balancement thoraco-abdominal) et une cyanose dans les formes sévères.
* L’auscultation pulmonaire distingue une broncho-alvéolite avec atteinte bronchiolaire (freinage expiratoire, sibilants parfois audibles à distance : wheezing).

* Les signes infectieux sont souvent modérés (fièvre 38 à 38°5C)
*Des troubles digestifs peuvent s’y associer: difficultés alimentaires (secondaire à la dyspnée et l’encombrement), vomissements isolés ou secondaires à la toux à l’origine d’une fausse rout e et diarrhée. Ces troubles peuvent occasionner une déshydratation. En effet, ces pertes digestives s’ajoutent aux pertes accumulées par les secrétions bronchiques.
-Ailleurs, il existe des formes atypiques et trompeuses chez les jeunes nourrissons: une malaise isolée avec apnée ou des pauses respiratoires.

Examens complémentaires 

Les examens complémentaires ne sont pas systématiques et sont connus..

La radiographie thoracique 

– Elle n’est pas systématique et n’est prescrite qu’en cas de signe de gravité, de surinfection probable, d’atypie clinique ou de récidive.
– Elle montre une distension thoracique : hyperclarté des champs pulmonaires, abaissement des coupoles diaphragmatiques, élargissement des espaces intercostaux avec plus de 8 espaces intercostaux visibles et horizontalisation des côtes.
– Ailleurs, la radiographie thoracique peut être normale, ou peut montrer une complication : pneumothorax, atélectasie ou surinfection bactérienne. Elle permet également de repérer une asymétrie de transparence(corps étranger) ou une anomalie cardio-médiastinale (cardiomégalie, tumeur …)

Les examens biologiques 

– La Numération Formule Sanguine (NFS) et la C Réactive Protéine ne sont indiquées qu’en cas de surinfection probable.
– Les gaz du sang sont prescrits suivant l’atteinte respiratoire (hypoxie, hypercapnie)
– L’ionogramme sanguin permet surtout d’éliminer une sécrétion inappropriée d’ADH dans les formes graves.
– La recherche étiologique d’Antigène du virus respiratoire syncytial dans les sécrétions rhino-pharyngées (par des techniques d’Immunofluorescence) n’a qu’un appoint épidémiologique.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 

Devant cette détresse respiratoire, il faudra éliminer d’autres diagnostiques :
-L’inhalation d’un corps étranger : l’interrogatoire et l’examen recherchent un syndrome de pénétration, une asymétrie auscultatoire et la radiographie thoracique en inspiration et expiration forcée peut être normale ou montrer un emphysème localisé, une asymétrie de la tonalité lmonairepu ou une atélectasie en bande.
-Une pneumopathie bactérienne : où il existe une altération de l’état général, un foyer de crépitants et un foyer dense laà radiographie thoracique.
-La staphylococcie pleuro-pulmonaire avec une altération de l’état général, une fièvre, un ballonnement abdominal, unsyndrome inflammatoire biologique et une pleuro-pneumopathie bulleuse à la radiograph ie thoracique.
– Le coqueluche où il existe une notion de contage, une toux quinteuse ou parfois une apnée et une forte hyper lymphocytose à la NFS.
– Une insuffisance cardiaque (myocardite aigue virale ou décompensation d’une cardiopathie congénitale) où l’interrogatoire et l’examen clinique recherchent une dyspnée à la tétée, une tachycardie, une tachypnée, une hépatomégalie, un souffle ou un galop, une cassure ou stagnation de la courbe pondérale et la radiographie qui va montrer une cardiomégalie.
– L’asthme du nourrisson définit par 3 épisodes de bronchiolite avant l’âge de deux ans.
– D’autres diagnostiques plus rares : Pathologie de l’arc vasculaire (double arc aortique, artère sous clavière retro-oesophagienne …) ou une dyspnée d’acidose révélant un diabète.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE 

– La Bronchiolite aigue est une infection virale dont le germe principal est le VRS dans 70 à 80% des cas mais d’autres virus peuve nt être en cause : le metapneumovirus, le virus influenzae et para-influenzae, le rhinovirus et l’adénovirus.
– Le diagnostic virologique n’est pas pratiqué en routine et repose essentiellement sur la détection des antigènes viraux dans le produit d’aspiration naso-pharyngée (technique immuno-enzymatique ou surtoutimmunofluorescence) permettant d’identifier rapidement certains virus notamment le VRS, les myxovirus influenzae et para- influenzae et l’ adénovirus.
– Les facteurs de risques de survenues ou de ses récidives sont (9) (12):
. Avant tout environnementaux : le mode de garde en collectivité, le transport en commun, le tabagisme passif.
. Mais aussi probablement liés à des anomalies respiratoires préexistantes ou un déséquilibre immunitaire Th1/Th2.

LES SIGNES DE GRAVITE ET LES CRITERES D’HOSPITA LISATION

L’appréciation clinique de la gravité d’une bronchiolite aigue du nourrisson repose sur l’étude de l’anamnèse, l’examen physique de l’enfant, éventuellement complété par la mesure de la saturation en oxygène par oxymétrie pulsée. Ils sont résumés dans le tableau N°1 et N°2.

MOYENS

MESURES GENERALES

Elles reposent essentiellement sur la kinésithérapie respiratoire qui est nécessaire à la phase obstructive et hypersécrétante pour désobstruer des voies aériennes :
– D’abord supérieures par la désobstruction rhinopharyngée en utilisant du sérum physiologique.
– Ensuite inférieures basée sur les techniques d’accélération du flux expiratoire avec toux provoquée visant à obtenir l’expectoration. A l’hôpital, elle se fait sous contrôle de la saturation en oxygène .

Les autres mesures du traitement symptomatiques sont :
– Le maintien d’une hydratation correcte indispensable pour la fluidification des secrétions. Celle-ci est obtenue par fractionnement ou épaississement de l’alimentation, si elle est tolérée ; dans le cas contraire par sonde gastrique ou perfusion en cas d’hospitalisation.
– La position idéale de couchage est le proclive dorsal à 30°.
– L’environnement doit permettre une aération correcte de la chambre à une température inférieure à 19°C et être protégé desnhalations passives de tabac, facteurs aggravants pouvant conduire à l’hospitalisation.
– L’oxygénothérapie est indiquée dans les formes évères (lunettes nasales ou enceintes de Hood). Elle impose une hospitalisation. L’objectif est de maintenir une saturation en oxygène à 93 à 94% (15).

MOYENS MEDICAMENTEUX 

– Les bronchodilatateurs :
▪ Les β2-adrénergiques: le salbutamol par voie inhalée (Babyhaler) ou par aérosols à raison de 0.03 ml/kg (150µg/kg) dilu é dans 4 ml de sérum physiologique 4 fois/jour.
▪ L’adrénaline racémique 0,1% (1,5mg dans 4 ml de sérum physiologique) en nébulisation humide (12).
– L’antibiothérapie : amoxicilline-acide clavulanique (80mg/kg/j) en trois prises ou les céphalosporinesde troisième générations (50mg/kg/j).
– Les autres traitements : les antipyrétiques (paracétamol), les antitussifs, les mucoregulateurs, les mucolytiques et les sédatifs .

INDICATION

Selon l’existence ou non de signe de gravité ou de critère d’hospitalisation, la prise en charge thérapeutique peut être réalisée ambulatoireen ou à l’hôpital.

EN AMBULATOIRE 

Elle repose sur :
– la kinésithérapie respiratoire au moins quotidienne par manœuvre d’accélération du flux expiratoire et la désobstruction rhino pharyngée par du sérum physiologique.
– le maintien de l’hydratation correcte et une alimentation fractionnée.
– la position proclive
– l’aération correcte de la chambre et la suppression des nuisances (tabagisme passif).

L’antibiothérapie n’est indiquée qu’en cas de suspicion de surinfection bactérienne: une fièvre supérieure à 38°5C persistante pendant plus de 48 heures, un foyer pulmonaire radiologique ou une otite associée. Elle est associée à un antipyrétique selon la tolérance clinique de la fièvre. Dans tous les cas, les antitussifs, les mucoregulateurs ou les mucolytiques et les sédatifs sont contre indiqués (2).

A L’HOPITAL 

Le traitement vise à intensifier les mesures thérapeutiques symptomatiques ambulatoires :
– La kinésithérapie respiratoire répétée (au moinsfois2 par jour) ;
– La désinfection rhinopharyngée 6 fois par jour ;
– L’oxygénothérapie (lunettes nasales) si désaturation (Sa02 inférieure à 94% sous air) et sous surveillance de la saturation artérielle transcutanée en oxygène ;
– Les aérosols deβ2 mimétiques répétés (toutes les 4 puis toutes les6heures selon l’efficacité observée vis-à-vis des signes cliniques d’hyperréactivité bronchique). Dans les cas sévères en réanimation, on utilise l’adrénaline en aérosol..
– Le maintien de l’hydratation et d’une nutrition continue, au besoin par gavage ou perfusion.

SURVEILLANCE 

Les critères de surveillance sont avant tout cliniques :
– en ambulatoire : la température, la fréquence respiratoire, la qualité de la tétée ou de la prise des biberons, la qualité duommeil,s le nombre des selles et ou de vomissements et l’état d’hydratation (si gastro-entérite aigue associée).
– A l’hôpital : la température, la fréquence respiratoire (apnée), les signes de luttes, l’auscultation pulmonaire , la fréquence cardiaque , les signes digestifs(vomissements ou diarrhées) , la qualité ed la tétée ou de la prise des biberons , la saturation en oxygène par l’oxymétrie de pouls

PREVENTIF

Les moyens préventifs reposent sur :
– La prévention de la transmission interhumaine : lavage des mains, décontamination des objets, éviction d’échange destétines, éviction des lieux de promiscuité élevée (crèche).
– L’eviction du tabagisme passif (toxicité pulmonaire)
– La prescription d’anticorps monoclonaux anti-VRS pour les anciens prématurés, les nourrissons porteurs de cardiopathie congénitale ou insuffisants respiratoires chroniques graves (dysplasie broncho-pulmonaire)

EVOLUTION ET COMPLICATIONS 

EVOLUTION SIMPLE

L’acmé est atteint en 2 à 4 jours. Il s’en suit une phase en plateau des symptômes avant l’amélioration clinique. La persistance d’une toux résiduelle est possible pendant 15 jours.

COMPLICATIONS IMMEDIATES POSSIBLES

– Une surinfection ORL, pulmonaire
– Une fausse route
– Une apnée ou un malaise
– Un emphysème obstructif
– Une atélectasie
– Un pneumothorax ou un pneumomédiastion
– Une insuffisance respiratoire aigue

COMPLICATIONS TARDIVES

– Une hyperréactivité bronchique persistante.
– Une dilatation des bronches
– Une bronchiolite oblitérante

FORMES RECIDIVANTES (ASTHME DU NOURRISSON)

Elle se définit par une bronchiolite supérieure à 3 épisodes. Ici certaines explorations doivent être réalisées (à adapter surla clinique) pour éliminer un autre diagnostic : la pH-metrie (reflux gastro-oesophagien), le test de la sueur (mucoviscidose), la radiographie thoracique (corps étranger), une consultation ORL (trouble de la déglutition, malacie), l’IDR à la tuberculine (tuberculose) et les tests cutanés allergologiques.

Table des matières

■ INTRODUCTION
■ PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I- GENERALITES
I- 1. DEFINITION
I- 2. EPIDEMIOLOGIE
I- 3. PHYSIOPATHOLOGIE
II- DIAGNOSTIC
II-1. POSITIF
II-2 DIFFERENTIEL
II-3. ETIOLOGIQUE
III- SIGNES DE GRAVITE ,CRITERE D’HOSPITALISATION
IV- TRAITEMENT
IV-1. CURATIF
IV-2. PREVENTIF
V- EVOLUTION ET PRONOSTIC
■ DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
I- POPULATIONS ET METHODES
II- RESULTATS :
II-1.ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
II-2. ASPECTS CLINIQUES
II-3. ASPECTS THERAPEUTIQUES
II-4. ASPECTS EVOLUTIFS
II-5. DUREE D’HOSPITALISATION
■ TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
I-COMMENTAIRES, DISCUSSIONS
I-1. LIMITES DE L’ETUDE
I-2. SUR LE PLAN EPIDEMIOLOGIQUE
A- FREQUENCE
B- AGE
C- SEXE
D- INFLUENCE SAISONNIERE
E- DELAI DE PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE
I-3 SUR LE PLAN CLINIQUE
A- LES ANTECEDENTS
B- LES TRAITEMENTS PRE-HOSPITALIERS
C- LES SIGNES GENERAUX ET FONCTIONNELS
D- LES AFFECTIONS ASSOCIEES
I-4 SUR LE PLAN THERAPEUTIQUE
I-5 SUR LE PLAN EVOLUTIF
I-6 DUREE D’HOSPITALISATION
II- SUGGESTIONS
■ CONCLUSION

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