La prise en charge psychosociale des PVVIH

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Infection à VIH

Test de dépistage

Les MEL sont des sources d’information pour leurs patients. Ils se doivent de maîtriser certaines connaissances sur les tests de dépistage afin de conseiller leurs clients de manière appropriée. Le protocole à suivre pour les tests de dépistage du VIH dépend du niveau de la prévalence dans le pays. Comme Madagascar est classé dans le groupe des pays à faible prévalence, il est préconisé d’effectuer deux tests rapides et d’un test de confirmation pour pouvoir déclarer l’état d’une personne . Le dépistage du VIH doit être volontaire et faire l’objet d’un counseling pré et post test [23].
Le protocole à suivre pour le test de dépistage à Madagascar et l’interprétation des résultats figure à l’Annexe 2 [23].
En cas de résultat négatif ou indéterminé, le test doit être repris après une période de 3 mois correspondant à la fenêtre sérologique.
L’Annexe 3 indique la liste des CTV (Conseil et Test Volontaire du VIH) de la ville de Tamatave et de Majunga.
En cas de positivité, le patient est adressé au Médecin référent pour le suivi et, le cas échéant, la prise en charge médicale. Les centres de référence pour Tamatave et Majunga figurent en Annexe 3.

Au niveau de ces centres, la conduite à tenir chez les personnes ayant une sérologie positive dépend du taux CD4, suivant le protocole en Annexe 3.
La liste des infections opportunistes qui peuvent survenir à partir d’un taux de CD4 < 200 / mm3 figure aussi en Annexe 3.
L’étape suivante dans la prise en charge médicale des PVVIH consiste à la mise en route du traitement antirétroviral (ARV) [24]. Seuls les médecins référents sont habilités à prescrire. Ce traitement antirétroviral est entamé sous certaines conditions comme il est figuré en Annexe 4. L’Annexe 4 nous montre également le schéma thérapeutique classique du traitement ARV.
Il convient de noter que le traitement antirétroviral ainsi que les explorations biologiques nécessaires sont gratuites pour toute PVVIH à Madagascar [18].
Il peut arriver que certains patients ne viennent consulter qu’à un stade où les signes évocateurs d’infections opportunistes apparaissent. Alors, le MEL doit avoir le réflexe de penser sur les maladies reliées au VIH et utiliser ses compétences pour repérer les signes évocateurs de ces maladies qui figurent au Annexe 5 [25]. Il convient de noter que, même en cas de suspicion des maladies reliées au VIH, les tests doivent toujours être volontaires et respecter le même processus et le même protocole que pour les CTV.

La prise en charge psychosociale des PVVIH

La prise en charge du PVVIH ne serait complète que si l’on prend en considération son côté psychosocial et économique [26]. Le rôle du MEL ici est d’adresser les patients aux institutions qui s’occupent de ce volet. Que ce soit à Tamatave ou à Majunga, le contact est l’Association FI.FA.FI (Association Finoana – Fanantenana – Fitiavana) qui se consacre aux PVVIH.

La Prévention de la Transmission Mère Enfant du VIH (PTME)

La PTME consiste à faire passer à la femme enceinte un test de dépistage du VIH. Dans le cas où la femme est dépistée séropositive, elle est référée au médecin référent qui sera le seul à établir le protocole thérapeutique. Le protocole de prise en charge thérapeutique de la mère et de son enfant ainsi que les directives pendant l’accouchement et en période post natale figurent en Annexe 6 [27].

Prévention des infections

La prévention de la transmission des infections est indissociable de la pratique quotidienne des MEL. Elle regroupe les procédures de précaution universelle :
– Lavage des mains
– Utilisation des matériels piquants et tranchants à usage unique (rasoir, seringue, aiguille)
– Stérilisation des matériels de soins dans les conditions adéquates
– Ports de gants, équipements personnels de protection (blouse, lunettes, masque, bottes, …)
– Gestion des matériels souillés :
– Entretien des surfaces souillées
– Traitement et élimination des déchets :
L’Annexe 7 présente l’ensemble de ces mesures et de conduite à tenir en cas d’Accident d’Exposition au Sang [28].

TUBERCULOSE

Vu le risque de contagion et de résistance si les malades sont mal traités ou pas traités du tout, les MEL ont un rôle à jouer dans l’information et la sensibilisation des patients qui les consultent en rapport avec cette maladie.
Afin d’assumer cette tâche, les MEL doivent disposer d’informations mises à jour notamment sur les notions récentes du PNLTL (Programme National de Lutte contre la Tuberculose et la Lèpre), tel le DOTS (Directly Observed Treatment Short) [29].

L’agent de la tuberculose

La tuberculose est due au bacille de KOCH : germe en bâtonnet acido-alcoolo résistant (BAAR) présent dans les crachats, les sérosités et les organes atteints.
Dans les crachats desséchés il peut survivre très longtemps à l’abri du soleil, mais les rayons solaires les tuent en quelques heures.
Le réservoir de virus
Le principal réservoir de virus est constitué par l’homme tuberculeux bacillifère. On a aussi incriminé le bétail comme source d’infection en particulier dans la primo-infection tuberculeuse.

Transmission de la maladie

La transmission se fait par les gouttelettes de crachats projetées lors des toux. Un malade traité n’est plus contagieux au bout de quelques semaines de traitement.
Le lait de vache mal cuit constitue une source très fréquente de la primo-infection tuberculeuse à manifestation intestinale chez l’enfant.

Manifestation de la tuberculose commune

C’est la forme la plus fréquente et la plus dangereuse. Les signes suivants permettent de soupçonner la tuberculose pulmonaire commune.
· La toux et l’expectoration surtout quand elles durent plus de 15 jours.
· L’hémoptysie.
Ces signes peuvent être associés ou non à une altération de l’état général, l’amaigrissement, une fièvre vespérale ainsi qu’à divers signes fonctionnels et physique pulmonaire non spécifiques. L’examen radiologique n’est plus indispensable mais peut montrer des infiltrats ou des opacités nodulaires ou segmentaires, des images de cavernes ou d’épanchements.
Le dépistage de la maladie
Le dépistage de la tuberculose peut être actif ou passif.
· Le dépistage actif :
Il s’adresse à des sujets apparemment bien portants qui sont exposés aux risques d’infection ou pour lesquels la loi ou des dispositions particulières préconisent un examen phtisiologique systématique.
Ce sont en particulier : les contacts avec les tuberculeux, les écoliers et étudiants, les femmes enceintes, les candidats à la fonction publique, les travailleurs dans le cadre de la médecine de travail, les boursiers extérieurs.
· Le dépistage passif :
Il concerne les malades qui se présentent dans les formations sanitaires surtout pour des affections pulmonaires et plus particulièrement ceux qui présentent les signes de suspicion cités précédemment.

Le diagnostic de la tuberculose

Le diagnostic repose sur la bactériologie. Faire un prélèvement de crachats pendant 3 jours de suite. Le laboratoire s’occupe de l’étalement du produit, de la coloration et la lecture de la lame. Très accessoirement il se base sur une positivation récente d’une IDR (Intra Dermo Réaction) à la tuberculine auparavant négative chez le jeune. La radiologie n’est plus indispensable sauf pour les examens d’aptitudes exigées par la loi, ou par des dispositions particulières.
La lutte contre la tuberculose
La lutte antituberculeuse fait l’objet d’un programme national de lutte contre la tuberculose (PNLT) qui est également un programme intégré et qui doit donc être exécuté dans toutes les formations sanitaires à Madagascar.
Ce programme comprend : la vaccination BCG intradermique. Elle se fait en intradermique et de façon indiscriminée (c’est-à-dire sans test tuberculinique préalable sauf chez les enfants en contacts avec des tuberculeux) et doit couvrir des enfants de 0 à 1 an (autant que possible à la naissance). Cette vaccination permet d’avoir une bonne couverture sur les formes graves de la tuberculose (miliaire et méningite tuberculeuse).

Traitement de la maladie

C’est l’activité la plus prioritaire du PNLT surtout pour la stérilisation des cas à bacilloscopie positive. Le traitement comprend une phase d’attaque et une phase de continuation qui doit se faire en ambulatoire.
L’hospitalisation n’est indiquée que dans des cas très particuliers.
– Soit que le malade est en très mauvais état général, ou présente une hémoptysie importante, ou quand on soupçonne une résistance bactérienne, ou encore quand on envisage une intervention chirurgicale.
– soit pour des raisons humanitaire et économique : le malade est trop éloigné du centre ou bien il lui est difficile de venir tout les jours prendre ses médicaments.
Le traitement en ambulatoire est assuré par la formation sanitaire la plus proche du domicile du malade. Le responsable de cette formation sanitaire doit recevoir la fiche de traitement en provenance du centre dépisteur avec toutes les instructions utiles concernant le malade et sa maladie.
Les règles de conduite du traitement, les règles essentiels du DOTS [30] figurent en Annexe 8.

Tuberculose et VIH

En cette période d’expansion de l’épidémie du VIH où la tuberculose fait l’objet d’un regain d’intérêt, les MEL de doivent de posséder des informations de base sur l’interrelation de ces deux pathologies. En particulier, les notions sur l’intérêt de la vaccination BCG, les infections opportunistes et la signification du taux de CD4 sont entre autres essentielles dans le cadre de coexistence de la tuberculose et du VIH chez un patient [31].

Paludisme

Les données statistiques relatives au paludisme à Madagascar ne sont pas fiables et ne sont pas mises à jour. Cependant, force est de reconnaître l’importance de cette pathologie à Madagascar en général et dans les villes côtières comme Tamatave et Majunga en particulier [32].

L’agent du paludisme

Le paludisme est dû aux plasmodium falciparum, vivax, ovale, malariae. A Madagascar, les plus grand cas observé sont dus à l’espèce falciparum.

Le réservoir de virus

Il est constitué par les malades porteurs de gamétocytes. Après infestation, le parasite peut rester plusieurs années : 2 à 30 ans chez l’homme (pour vivax et malariae).

Transmission de la maladie

La maladie se transmet du malade à un tiers par l’intermédiaire de la piqûre d’un moustique femelle du genre Anophèles.
Pendant son existence l’Anophèle peut piquer 4 fois.

Manifestation du paludisme simple

L’accès de primo- invasion apparaît chez un sujet neuf, « non immun », c’est-à-dire chez l’enfant de 4 mois à 4 ans, originaire d’une zone d’endémie, mais aussi à tout âge pour les sujets récemment migrants d’une région exempte de paludisme vers une zone d’endémie. L’incubation d’une durée de 7 à 21 jours est cliniquement silencieuse (10).

Le début est marqué par une fièvre progressivement croissante puis en plateau (39° à 40°C). Elle s’accompagne d’un malaise général avec céphalées, douleurs musculaires, douleurs abdominales, myalgies, nausées et vomissement et parfois diarrhée.
Devant ce tableau, le paludisme est systématiquement évoqué en zone d’endémie ou avec une notion de séjour récent, en zone impaludée. L’évolution d’une primo – invasion correctement traitée est favorable après quelques jours.
Accès palustre et fièvre périodique (accès intermittent) :
En zone d’endémie, il peut s’observer à tout moment dans l’année. Chaque accès se caractérise par la succession de trois stades : frisson (sensation de froid intense), chaleur (température de 40 à 41°C), sueurs abondantes et leur répétition selon un rythme régulier. L’évolution est rapidement favorable sous traitement.
Spontanément, la fièvre disparaît après 8 à 12 accès, chez un malade qui devient anémique et asthénique.

Le dépistage du paludisme

Tout état fébrile doit penser au paludisme à Madagascar [33] et en particulier : chez un sujet ayant séjourné en zone impaludée.
Chez les formations sanitaires de premier niveau, le diagnostic est clinique et biologique (confirmation parasitologique par microscopie ou par les tests de diagnostic rapide). En absence de ces moyens, le diagnostique est clinique après avoir éliminer toutes les autres causes de fièvre.

Renforcement des mesures de prévention du paludisme

· Chimio prophylaxie :
Chimio prophylaxie des sujets non immuns (visiteurs venant des zones non endémiques) et des sujets drépanocytaires :
L’association médicamenteuse Atovaquone (250 mg) et Proguanil (100 mg) est proposée pour la prévention chez ce groupe de sujets. La présentation pédiatrique est de 62,5 mg d’Atovaquone et 25 mg de Proguanil par comprimé.
La prophylaxie doit commencer au moins 24 heures avant de pénétrer dans la zone impaludée et se poursuivre pendant les 7 jours qui suivent le départ de la zone de transmission.
· Lutte contre l’image
Contre l’Anophèle adulte qui peut être mécanique : comme l’utilisation de grillage fin aux fenêtres, des Moustiquaires Imprégnées D’insecticides MID, … Ou chimique par la désinsectisations bisannuelle ou au moins annuelle en saison sèche avec le DDT poudre mouillable à 75% et le Nuvan 50 EC pour lutter contre les insectes domiciliaires.
– Contre les larves de moustiques :
Elle peut être mécanique par l’assèchement de toutes collections d’eau inutile, assèchement périodique des canaux et rizières, désherbage. Faire enlever les boites de conserves vides, et tout autre récipient pouvant contenir de l’eau stagnante. Chimique : par pétrolage des marais
Biologique : par élevage et protection des Gambusia (pirina), Tilapia et autres animaux larvivores dans les rizières.

Traitement du paludisme simple à Madagascar

À Madagascar, depuis l’émergence de la résistance de Plasmodium falciparum aux antipaludiques usuels, l’OMS a recommandé les combinaisons thérapeutiques à base d’artesimisinine pour le traitement du paludisme simple [32].
Première intention
Artesunate (AS) + Amodiaquine (AQ)
Une fois par jour AS et AQ pendant 3 jours consécutifs. Deuxième intention
Artemether (A) + Lumefantrine (L)
L’annexe 9 représente la posologie de ces principes actifs.
Prévention et lutte contre le paludisme chez la femme enceinte
Autrefois, la chimioprophylaxie individuelle à base de Chloroquine est préconisée à Madagascar. Depuis l’émergence de la résistance de Plasmodium falciparum aux antipaludiques usuels, le Programme Nationale du paludisme appuie le Traitement Préventif Intermittent (TPI) du paludisme chez les femmes enceintes.
Comme le paludisme fait partie du lot quotidien des médecins, les MEL doivent maîtriser les notions essentielles liées à cette maladie, notamment les diverses stratégies de lutte et les notions nouvellement introduites comme la TPI chez la femme enceinte [32].

Le programme préconise le TPI par l’utilisation de la sulfadoxine pyriméthamine à la posologie de 1 comprimé par 20 kg de poids en une prise supervisée, au cours de la consultation prénatale, deux à trois fois pendant la grossesse. La première dose sera donnée après la perception des premiers mouvements fœtaux mais, pas avant la seizième semaine ou 4è mois de la grossesse. La deuxième dose sera administrée un mois après la première prise.
Chez les femmes infectées par le HIV, une troisième dose doit être donnée ; et en fonction du degré de l’infection, la prise mensuelle est indiquée.
Dans les zones où la prévalence de HIV est supérieur ou égale 12 %, la troisième dose doit être systématiquement administrée. L’intervalle minimal entre deux prises est de 30 jours.
Cet intervalle est indiqué essentiellement dans les zones à paludisme stable (transmission pérenne et saisonnière) et dans les zones intermédiaires.
Traitement symptomatique :
Si la température est très élevée à 38°5 C :
– Mettre de la serviette humide, éviter de trop couvrir,
– Donner 4 fois/jour 10 à 15 mg/kg de paracétamol aux enfants ou 500 à 1.000 mg aux adultes. Prendre plus de liquide et de repas supplémentaire.

MATERIELS ET METHODES

La deuxième partie de ce travail expose l’étude que nous avons réalisée. Elle détaille successivement l’énoncé du problème, les objectifs de l’étude, la méthodologie de la recherche, les principaux constats de l’enquête et les discussions des résultats.

Enoncé du problème

Les informations dans le domaine de la santé en général évoluent très rapidement. Cette observation concerne entre autres les problèmes de santé publique, tels l’épidémie liée au VIH et les IST, la tuberculose et le paludisme, sujets de notre travail. Au niveau international, les progrès de la technologie sont très rapides et les stratégies de lutte ou de traitement s’adaptent en conséquence. Les méthodes de prévention et de prise en charge au niveau national évoluent au fur et à mesure de ces changements.
Aussi, afin de pouvoir assumer leur rôle comme il se doit, le personnel du secteur santé en général et les MEL en particulier ont intérêt à se mettre à la pointe de l’information. Ceci est une nécessité absolue afin de pouvoir accomplir leurs tâches dans le respect des normes requises. En effet, les MEL jouent un rôle d’avant-garde non seulement dans l’information et l’éducation de la population mais également dans la prise en charge des trois pathologies abordées dans cette étude. Ceci est dû à l’importance et l’intérêt grandissant que l’on accorde à ces thèmes en raison des mesures prises au niveau national pour contenir les risques d’explosion de ces maladies.

La motivation de ce travail est née d’une perception d’insuffisance d’information et de formation des MEL dans le domaine de ces trois pathologies. Cette insuffisance, si elle est vérifiée, conduirait inévitablement à des lacunes sur la mise à jour des connaissances des ces médecins qui se répercutent dans la qualité de leurs prestations de services.
Cette supposition de lacunes sur la mise à jour des connaissances des MEL mérite d’être vérifiée. D’où la justification de cette étude qui permettra de mesurer d’une manière formelle le niveau des MEL sur la mise en application du programme Ministérielle dans les trois domaines de cette enquête, et de proposer des solutions pour y remédier, le cas échéant.

Objectifs de l’étude

La finalité de la recherche est de proposer des moyens adaptés pour renforcer les connaissances et les capacités des médecins dans les domaines abordés par cet ouvrage. Les résultats de cette étude ouvrent sur une perspective d’avenir : l’élaboration d’un projet de renforcement de la mise à jour des connaissances des MEL dans les domaines étudiés dans cette recherche, mais qui peut être étendue à tous les médecins et à d’autres thèmes relatifs à la santé.
L’étude se veut de déterminer les thèmes et domaines qui méritent un renforcement des capacités et d’envisager les meilleures stratégies pour combler les lacunes.
L’étude vise à :
· Identifier les lacunes qui feraient obstacle à l’exécution des tâches quotidiennes des MEL.
· Améliorer la qualité des informations appropriées sur les maladies prioritaires en santé à Madagascar et en pays sous développé.

Méthodologie

La méthodologie de l’étude répond à un processus sur plusieurs étapes.
La réflexion a débuté par une description et une énumération des tâches des MEL relatives aux trois pathologies concernées dans cette étude. A partir de cette liste, un inventaire des connaissances et compétences de base requises pour la réalisation de ces tâches a été dressé. Ce répertoire a ensuite fait l’objet d’un agencement par priorité en fonction de l’importance accordée par les programmes de lutte contre les IST, le VIH, la tuberculose et le paludisme. Ceci a permis de définir la méthodologie de l’étude et d’élaborer le questionnaire.
Type d’étude
Il s’agit d’une étude descriptive, analytique, quantitative et transversale prospective.
Population d’étude
L’enquête effectuée auprès des médecins d’exercice libéral dans les villes de Tamatave et de Mahajanga. Nous avons recensé un nombre total de 79 médecins d’exercice libéral dans les deux villes.
Les critères d’inclusion des enquêtés ont été définis comme suit :
– Médecins d’exercice libéral : Membre du CROM ayant encore pratiqué l’exercice Médicale jusqu’au jour de l’enquête, généralistes titulaires du diplôme de Doctorat en Médecine discerné par l’état Malagasy, qui ont leur propre cabinet Médical,
Ayant accepté de répondre au questionnaire,
Résidant dans l’un des villes de la commune suscitée.
Notons que pour les Médecins qui ont des difficultés sur la vision de répondre au questionnaire, l’enquêteur a fait remplir le questionnaire en suivant bien les réponses de ses Médecins après avoir poser des questions.
Sont exclu :
– Médecins qui ne sont pas membres de l’association (CROM)
– Médecins de famille qui ne traite que leur famille tout simplement,
– Médecins qui ne veulent pas répondre au questionnaire
Echantillonnage
Le nombre des médecins interviewés a été défini de manière conventionnelle. Ainsi, à Tamatave, 25 médecins membres de l’Association des Médecins Libres de Toamasina (A.ME.LI.TO) ont participé à l’étude. A Mahajanga, les 25 médecins de l’enquête sont membres du Conseil Régional de l’Ordre des Médecins.
Les participants à l’enquête ont été contactés suivant leur liste jusqu’à compléter le nombre requis. Collecte de données
La collecte des données a été réalisée par le remplissage du questionnaire. Le questionnaire a été auto administrée par le médecin enquêté en présence de l’impétrant. L’enquête a été réalisée à chaque fois dans le cabinet du médecin, après avoir pris un rendez-vous au préalable.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. Les infections sexuellement transmissibles (IST)
I.1. Identification des syndromes
I.2. La transmission des maladies
I.3. La prise en charge par l’approche syndromique
II. Infection à VIH
II1. Test de dépistage
II.2. La prise en charge psychosociale des PVVIH
II.3. La Prévention de la Transmission Mère Enfant du VIH (PTME)
III. Prévention des infections
IV. TUBERCULOSE
IV.1. Transmission de la maladie
IV.2. Manifestation de la tuberculose commune
IV.3. Le diagnostic de la tuberculose
IV.4. Traitement de la maladie
IV.5.Tuberculose et VIH
V. Paludisme
V.1. L’agent du paludisme
V.2. Transmission de la maladie
V.3. Manifestation du paludisme simple
V.4. Le dépistage du paludisme
V.5. Traitement du paludisme simple à Madagascar
DEUXIEME PARTIE METHODES ET MATERIELS
I. Enoncé du problème
II. Objectifs de l’étude
III. Méthodologie
RESULTATS
I. Réalisation de l’enquête
II. Caractéristiques socioculturelles
III. Participation des médecins aux formations et/ou conférences
IV. Prise en charge des IST curables selon l’approche syndromique
V. Prévention des infections
VI. Conseils et tests volontaires de dépistage du VIH
VII. Prévention de la transmission Mère Enfants du VIH
VIII. Diagnostic et prise en charge Médicale des patients avec des maladies reliées au VIH
IX. Prise en charge de la tuberculose par le DOTS
X. Tuberculose et infection à VIH
XI. Paludisme
XII. Sources d’informations des Médecins d’exercice libéral
TROISIEME PARTIE DISCUSSIONS
I. Discussion de la méthodologie
II. Discussion des résultats
SUGGESTIONS ET RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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