Soutenance mémoire
GENERALITES
LA SITUATION ACTUELLE DE LA PATHOLOGIE
A l’aube du troisième millénaire, il paraît particulièrement urgent de trouver des méthodes capables de fournir rapidement des réponses aux questions que les cliniciens, les patients et les gestionnaires de santé publique se posent. Ainsi des efforts ont été mis en place notamment le test de détection du sang occulte dans les selles, la sigmoïdoscopie et la coloscopie ont tous été envisagés comme test de dépistage du cancer du colon et du rectum.
LES INTERETS ET LES OBJECTIFS
Notre travail a comme objectif de revoir les progrès thérapeutiques du cancer du rectum, puis de rapporter les problèmes rencontrés ( sur le plan diagnostic et thérapeutique) chez des patients pris en charge au Centre Hospitalier de Soavinandrina durant 7 années consécutives, de 1996 à 2001.
LES RAPPELS
Rappel embryologique
L’intestin postérieur donne naissance au 1/3 distal du colon transverse, au côlon descendant, au sigmoïde et au rectum ainsi qu’à la partie supérieure du canal anal. L’entoblaste de l’intestin postérieur forme également le revêtement interne de la vessie et de l’uretère. La partie terminale de l’intestin postérieur se poursuit avec le cloaque, cavité tapissée d’entoblaste, qui est en contact direct avec l’ectoblaste superficiel. La zone du contact entre l’entoblaste et l’éctoblaste constitue la membrane cloacale. Au cours du développement ultérieur, une torsion transversale, le septum urorectal, prend naissance dans l’angle formé par l’allantoïde et l’intestin postérieur. Cette cloison descend progressivement en direction centrale et va diviser le cloaque en deux parties, l’une antérieure, sinus urogénital primitif, l’autre postérieure, le canal anorectal. Lorsque l’embryon atteint l’âge de 7 semaines, le septum uro-génital rejoint la membrane cloacale, en un point qui va former l’ébauche périnéale. La membrane cloacale est alors divisée en 2 membres : l’une postérieure, la membrane anale, l’autre antérieure, la membrane uro-génitale. Pendant ce temps, la membrane cloacale s’entoure petit à petit de mésenchyme provenant de la ligne primitive. A la huitième semaine , la membrane anale se trouve au fond d’une dépression ectoblastique, la dépression anale. A la neuvième semaine, la membrane anale se rompt, et le rectum communique avec l’extérieur. Ainsi, la partie supérieure du canal est d’origine entoblastique et sa vascularisation provient de l’artère de l’intestin postérieur à savoir l’artère mésentérique inférieure. Le tiers inférieur du canal anal est d’origine ectoblastique et sa vascularisation provient des branches de l’artère iliaque interne. La jonction entre l’entoblaste et l’ectoblaste constitue la ligne pectinée qui se trouve juste au dessous des colonnes de Morgani. C’est à ce niveau que l’épithélium glandulaire se transforme en épithélium stratifié.
Rappel anatomique
La morphologie
Le rectum, segment terminal du tube digestif, commence au niveau de la jonction recto-sigmoïdienne en regard de la première pièce sacrée et s’étend jusqu’à la marge anale. On lui reconnaît deux segments :
➤ un segment pelvien ou ampoule rectale : Il débute en avant du troisième vertèbre sacrée (S3), et s’étend jusqu’au plancher pelvien. Il a une longueur de 12 centimètres.
➤ Un segment périnéal ou canal anal, long de 3 centimètres, faisant suite au précédent.
Les rapports
– en arrière
➤ La concavité sacrée, le coccyx et le muscle ischioccygien ;
➤ En dehors, les derniers trous sacrés d’où émergent les racines du plexus sacré.
– Latéralement
La partie supérieure péritonisée peut entrer en rapport avec l’appendice iléo-cæcal, le côlon sigmoïde, les annexes, chez la femme. A distance en dehors de la gouttière latérorectale, contre la paroi pelvienne descendent les vaisseaux hypogastriques. L’artère est croisée en avant par l’uretère. La partie sous-péritoniale de l’ampoule rectale répond aux plexus hypogastriques et à l’espace pelvi-rectal supérieur. Les ailerons du rectum contiennent l’artère hémorroïdale moyenne.
– En avant
➤ Chez l’homme
La partie supérieure péritonisée de l’ampoule répond au cul de sac de Douglas et par son intermédiaire à la face postérieure de la vessie. Le segment sous-peritonéal répond à la partie terminale des canaux déférents, aux vésicules séminales et à la prostate. Plus en dehors descend l’uretère.
➤ Chez la femme
La partie supérieure répond au cul de sac de Douglas contenant des anses grêles et par son intermédiaire à la face postérieure de l’utérus. Le segment sous-péritonéal répond à la face postérieure du cul de sac vaginal dont il est séparé par la cloison recto-vaginale. Plus en dehors le paramètre est traversé obliquement par l’uretère.
La vascularisation
La vascularisation artérielle de l’ampoule rectale est assurée essentiellement par les artères hémorroïdales supérieures, branches terminales de la mésentérique inférieure mais aussi :
– par les artères hémorroïdales moyennes, branches de l’hypogastrique,
– et l’artère sacrée moyenne.
La vascularisation du canal anal est assurée par les artères hémorroïdales inférieures, branches de la honteuse interne.
Le drainage veineux se fait par l’intermédiaire :
– des veines hémorroïdales supérieures vers la veine mésentérique inférieure, le tronc mésaraïque puis la veine porte ;
– des veines hémorroïdales moyennes vers les veines hypogastriques puis veine cave ;
– des veines hémorroïdales inférieures vers la honteuse interne puis le système cave.
Les anastomoses entre ces deux réseaux veineux au niveau du plexus hémorroïdal constituent une anastomose physiologique entre les systèmes porte et cave.
Les lymphatiques de l’ampoule forment deux pédicules :
– le pédicule hémorroïdal supérieur satellite des vaisseaux homonymes.
Il se draine vers le ganglion de Mondor situé dans la bifurcation des vaisseaux hémorroïdaux supérieurs et vers les ganglions de la racine du mésosigmoïde et de l’origine de l’artère mésentérique inférieure ;
– le pédicule hémorroïdal moyen, suit l’artère homonyme et se draine vers la bifurcation de l’artère hypogastrique.
Les lymphatiques du canal anal se drainent vers les relais mésentériques inférieurs, mais aussi vers les ganglions inguinaux internes.
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Table des matières
INTRODUCTION
1. GENERALITES
1.1. LA SITUATION ACTUELLE DE LA PATHOLOGIE
1.2. LES INTÉRÊTS ET LES OBJECTIFS
1.3. LES RAPPELS
1.3.1.Rappel embryologique
1.3.2.Rappel anatomique
1.3.2.1. La morphologie
1.3.2.2. Les rapports
1.2.3.3. La vascularisation
1.3.3. Rappel histologique
1.3.3.1. Le segment pelvien
1.3.3.2. Le segment périnéal ou du canal anal
1.3.4. Rappel physiologique
1.4 . L’ÉPIDÉMIOLOGIE
1.4.1. La fréquence
1.4.1.1. L’incidence selon l’âge
1.4.1.2. L’incidence selon le sexe
1.4.2. Les facteurs étiologiques
1.4.2.1. L’hérédité et les facteurs familiaux
1.4.2.2. Le rôle de l’alimentation
1.4.2.3. L’exposition professionnelle
1.4.2.4. Les lésions prédisposantes non métastatiques
2. L’ANATOMIE PATHOLOGIQUE
2.1. ETUDE DESCRIPTIVE
2.1.1 Les tumeurs malignes primitives
2.1.1.1. Le carcinome
2.1.1.2. le carcinoïde
2.1.1.3. Les autres tumeurs
2.2. LES TUMEURS MALIGNES SECONDAIRES
2.3. LA CLASSIFICATION ANATOMO-PATHOLOGIQUE
2.3.1. La classification TNM
2.3.2. La classification de Dukes
2.3.3. La classification d’Astler-Coller
3. ETUDE CLINIQUE
3.1. LES TYPES DE DESCRIPTION
3.1.1. Les cancers latents
3.1.2. Forme typique : Adénocarcinome ampullaire chez un homme de 60 ans
3.1.2.1.Les circonstances de découverte
3.1.2.2.Le bilan d’extension
3.1.3. Les autres formes
3.1.3.1.Topographiques
3.1.3.2 Evolutives
3.1.3.2.Symptomatiques
3.1.3.3.Histologiques
3.1.3.4.Compliquées
3.2. L’ÉVOLUTION NATURELLE SANS TRAITEMENT
4. LE DIAGNOSTIC
4.1. LE DIAGNOSTIC POSITIF
4.2. LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
4.2.1. En cas de symptomatologie digestive
4.2.2. Devant une tumeur rectale
4.2.2.1.Les tumeurs
4.2.2.2.Les ulcérations
4.2.2.3.Les sténoses
4.2.2.4.L’envahissement par des lisions de voisinage
5. TRAITEMENT
5.1. LE BUT DE TRAITEMENT
5.2. LES MOYENS ET LES MÉTHODES
5.2.1. Moyens préventifs
5.2.1.1. La prévention primaire individuelle
5.2.1.2. La prévention primaire collective
5.2.1.3. La prévention secondaire
5.2.1.4. Les effets protecteurs des anti-inflammatoires et l’aspirine
5.2.1.5. Le dépistage précoce
5.2.2. Moyens médicamenteux
5.2.2.1. La préparation et la réanimation du malade
5.2.2.2. La chimiothérapie
5.2.3. Moyens chirurgicaux
5.2.3.1. Introduction
5.2.3.2. Les méthodes et les moyens
5.2.3.3. Les complications post-opératoires
5.2.4. La destruction tumorale locale
5.2.5. La radiothérapie
5.2.5.1. Introduction
5.2.5.2. Les types
5.2.5.3. Les complications, traitements et prévention
5.3. LES INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES
5.3.1. Les tumeurs de l’ampoule rectale non métastatiques
5.3.2. Les tumeurs métastatiques
5.3.2.1. La chirurgie à visée curative
5.3.2.2. La chirurgie palliative est la plus fréquente
5.3.2.3. Chez les sujets inopérables
5.3.2.4. Les métastases hépatiques chez les sujets jeunes
5.3.3. La récidive périnéale ou pelvienne
5.3.4. Les tumeurs du canal anal
5.4. LES RÉSULTATS ET LA SURVEILLANCE POSTTHÉRAPEUTIQUE
5.4.1. La surveillance
5.4.2. Les résultats
CONCLUSION
