Le goitre endothoracique ectopique ou le goitre ectopique autonome

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RAPPELS ANATOMIQUES

Le terme « thyroïde » tire son origine du mot grec « thyroeidos » qui est une combinaison du terme « thyreos » (protéger) et « eidos (former).

Description et situation 

La glande thyroïde est un organe en forme de papillon, situé à la partie antérieure de la base du cou. Elle est formée de deux lobes latéraux réunis par un isthme large et mince donnant à l’ensemble un aspect en H (8) (9). Elle r epose sur la trachée, juste au-dessous du larynx, devant le 2ème et le 3ème anneau de la trachée (9).
Sa coloration est brun-rouge de consistance molle. Son poids moyen chez l’adulte est de 25 à 30 grammes avec des variations physiologiques de 10 à 50 grammes (10).
Elle est constituée de deux lobes, droit et gauche, unis par un isthme thyroïdien. Elle mesure entre 4 et 7 centimètres de longueur, 1 à 2 centimètres d’épaisseur et 1,5 à 3,5 centimètres de largeur (10). L’épaisseur de l’isthme mesure quant à elle entre 0,5 et 1,5 centimètres. De l’isthme s’élève souvent le lobe pyramidal appelé « pyramidede Lalouette ». Les extrémités inférieures des lobes ou pôles inférieurs sont épais et arrondis, tandis que les extrémités supérieures des lobes ou pôles supérieurs sont effilés (11).

Fixité et rapports de la loge thyroïdienne 

La thyroïde est maintenue en place dans le cou par la gaine viscérale et par des ligaments médians et latéraux de GRUBER la fixant olidements sur la tranchée (11). En d’autres mots, la thyroïde est fixée par du tissu conjonctif dense à la trachée (13).
La thyroïde enveloppe la trachée, les lobes en recouvrent latéralement les anneaux jusqu’au 5ème, les bords postérieurs sont en rapport avec l’œsophage, la carotide primitive, la veine jugulaire interne, le nerf vague et le grand sympathique.
Les rapports étroits des bords postérieurs avec lesnerfs récurrents sont d’une importance particulière pour la chirurgie de la glande thyroïde. En avant et en dehors, la thyroïde est en rapport avec les muscles omo-hyoïdien, sterno-cléido-hyoïdien et sterno-thyroïdien (14).
Les parathyroïdes, au nombre de quatre(4); 2 supérieures et 2 inférieures, sont en rapport étroit avec la face postérieure des lobes atérauxl. Elles se présentent sous forme d’un petit amas ocre ou jaune chamois, lisse et brillant, compact ou aplati, et de consistance élastique (15).
LT=Lobe thyroïdien CI=Carotide interne VJI=Veine jugulaire interne NX=Nerf vague NR=Nerf récurrent (Khalid) (16).

Vascularisation 

Elle est assurée par les artères, les veines et les lymphatiques.

Artères 

On distingue 3 principales sortes d’artères :
– Artères thyroïdiennes supérieures, ce sont les branches de la carotide externe.
– Artère thyroïdienne moyenne, artère inconstante ongeantl le lobe pyramidal et naît directement de la crosse aortique.
– Artères thyroïdiennes inférieures sont issues del’artère subclavière (tronc thyro-bicervico-scapulaire). Ces 2 artères sont largement anastomosées entre elles.

Veines

Les veines thyroïdiennes vont drainer les sangs vers la jugulaire interne et au tronc brachiocéphalique gauche. Ainsi la circulation veineuse de la glande thyroïde est assurée principalement par 4 types de veine :
– Veines thyroïdiennes supérieures : résultant de al confluence de 3 veines dans la glande, et formant avec les veines linguale et faciale le tronc thyro-lingo-faciale qui se jette dans la veine jugulaire interne.
– Veines thyroïdiennes moyennes : réunion de plusieurs branches pas très volumineuses se jetant dans la veine jugulaire interne.
– Veines thyroïdiennes antérieures : ces veines rejoignent le tronc veineux brachio-céphalique.
– Veines thyroïdiennes inférieures : formées par laconfluence de 3 veines dans la glande et se jetant dans le tronc veineux brachio-céphalique ou dans la veine jugulaire interne.

Lymphatiques

Ils sont satellites des veines et sont responsables de la propagation médiastinale des cancers thyroïdiens. Ils naissent d’un réseau sous capsulaire, d’où émergent des collecteurs médians et des collecteurs latéraux :
– Collecteurs médians se rendent soit en haut aux ganglions pré-laryngés soit en bas vers les ganglions pré-trachéaux.
– Collecteurs latéraux : se subdivisent en 3 pédicules qui suivent sensiblement le trajet des pédicules veineux et se rendent aux ganglions situés au niveau de la bifurcation carotidienne.

Innervation

L’innervation de la glande thyroïde est de nature n eurovégétative. Les nerfs proviennent des plexus sympathiques. Elle est assurée par :
– Le nerf laryngé inférieur ou récurrent :
Se détache du nerf vague, en avant de l’artère à gauche et en avant de l’artère subclavière à droite, se caractérise par la verticalité superficielle du récurrent gauche
– Le nerf laryngé externe :
Il naît de la division du nerf laryngé supérieur audessus de la grande corne de l’os hyoïde, son trajet décrit une courbe à la face latérale du muscle crico- thyroïdien

Particularités anatomiques

Le défilé cervico-thoracique

C’est la frontière entre le cou et le thorax. Il est oblique vers le bas et l’avant.
Il est essentiel dans la compréhension des différentes formes de goitres cervico-thoraciques.
Structures axiales
La fourchette sternale, partie la plus antérieure du défilé cervico-thoracique, est le siège de la terminaison du muscle sterno-cléidomastoïdien-. Dans un plan plus profond, se trouvent les veines thyroïdiennes inférieures.
La trachée et l’œsophage sont dans un plan plus pos térieur. Au bord de l’œsophage court le canal thoracique dans une direc tion ascendante. Les nerfs récurrents traversent le défilé cervico-thoracique à ce niveau.
La limite postérieure est constituée par les muscle et ligaments pré vertébraux.
De chaque coté
On retrouve le dôme pleural, avec en arrière le passage du système nerveux sympathique, la première artère et le premier nerfintercostal. En avant se trouve l’artère thoracique interne qui sous croise, dans sa partie proximale, le nerf phrénique.

A droite
Le tronc artériel brachio-céphalique quitte le thorax entre la trachée et la plèvre. Le nerf vague passe entre l’artère et la veine sous-clavière pour se diriger ensuite entre la plèvre et le tronc artériel brachio-céphalique à la hauteur du défilé cervico-thoracique. Le tronc veineux brachio-céphalique est antéro-externe par rapport à l’artère.
A gauche
L’artère carotide primitive gauche et l’artère sous-clavière gauche quittent le thorax entre la trachée et la plèvre. Le nerf vaguegauche a le même trajet qu’à droite. Le nerf phrénique gauche croise l’artère thoraciqueinterne plus haut qu’à droite dans le défilé cervico-thoracique.

Voies d’extension anatomiques

L’extension intra-thoracique d’un goitre cervical e mprunte des « chemins naturels » divers entre les structures anatomiques composant le médiastin. Le médiastin est constitué de points de force et de faiblesse, l’extension du goitre se fait préférentiellement vers les zones de moindre résistance (19) (20).
Le développement est antérieur ou postérieur par pportra au plan des troncs supra aortiques.
Les goitres supérieurs ne représentent que 10 à 15%des cas (20) (21).
Du coté droit, le goitre antérieur peut atteindre nu volume important dans le médiastin sans trop entrainer de gêne car il se développe dans un espace limité par des éléments offrant peu de résistance (22).
Du coté gauche, il existe une sorte d’entonnoir anatomique constitué par le rachis en arrière, la trachée en dedans, la crosseaortique en bas et l’artère carotide primitive et la sous-clavière en dehors (22).
Le goitre rencontre rapidement le plan vasculaire qui limite son extension en arrière. La localisation postérieure gauche est rare. L’évolution secondaire d’un goitre plongeant postérieur gauche se fait plutôt en inter-trachéo-oesophagien ou en rétro-œsophagien jusque dans le médiastin controlatéral (21).
En fait, il est difficile de préciser la position pré- ou retro-vasculaire. Le goitre occupe tout l’espace entre le rachis en arrière et le sternum en avant. Les vaisseaux sont refoulés latéralement, plutôt en arrière. Le troncveineux innominé est refoulé vers le bas en avant.

RAPPELS PHYSIOLOGIQUES 

La glande thyroïde secrète la thyroxine (T4) et la tri-iodothyroxine (T3), hormones responsables de la régulation des échanges métaboliques par stimulation de la consommation d’oxygène des cellules, de ce fait elle favorise la croissance, la maturation et le développement.
L’hypophyse, au moyen de l’hormone thyréotrope (TSH) et par un système de rétro-inhibition, commande cette activité de lathyroïde.
La glande thyroïde secrète également la calcitoninequi abaisse le taux sanguin en calcium en inhibant sa résorption au niveau de la matrice osseuse et favorise ainsi son dépôt dans les os.

RAPPELS SUR LES GOITRES ENDO-THORACIQUES

On distingue classiquement deux formes de goitre endothoracique : le goitre plongeant et le goitre endothoracique ectopique. Ces deux formes répondent à des mécanismes physiopathologiques différents.

Le goitre plongeant

Le goitre plongeant est un goitre cervicale mais le pole inferieur présente un prolongement et un développement intra thoracique, patient en position opératoire, c’est-à-dire, le pole inferieur se situe à plus deu x travers de doigts sous la fourchette sternale ou des goitres dont plus de 50% de leur masse totale se situe sous l’orifice supérieur du thorax (24) (25).
Sur le plan clinique, limite inférieure du goitre ne doit pas être palpée en position chirurgicale (patient en decubitus dorsal avec un cou en hyperextension) ou lors de la déglutition (26).
En fait, des auteurs considèrent comme plongeant, un goitre dont l’exérèse nécessite des manœuvres d’extraction particulières (2).
Soulignons que la définition clinique reste la plussimple à appliquer (27).

Le goitre endothoracique ectopique ou le goitre ectopique autonome

Il est défini par l’existence d’une formation thyroïdienne n’ayant aucune connexion anatomique avec la glande cervicale (3), et résultante d’une anomalie de développement embryologique. La vascularisation est assurée par les vaisseaux intra-thoraciques et peut être situé dans le médiastin térieur,an comme postérieur.
Le goitre ectopique vrai est rare représentant 1% de l’ensemble des goitres endothoraciques (3).

CLASSIFICATION

Les goitres plongeants sont classés en fonction dela topographie de la plongée. L’ensemble des gros vaisseaux et la lame thyropéricardique constituant un éventail épais séparant le médiastin.
Les goitres peuvent être :
Antérieurs, pré-vasculaires, développés entre leernumst et la lame thyropéricardique, en avant des veines thyroïdiennes inférieures, naissant de la face antérieure ou du pôle inferieur des lobes thyroïdiens.
Postérieurs, rétro-vasculaires, pouvant avoir une ituations plus ou moins profonde entre les gros vaisseaux, la trachée et l’œsophage, naissant des pôles inférieurs de la glande (3).
Par ailleurs, la plongée peut être médiane ou latérale, directe ou croisée.
Retenu à gauche par la carotide primitive et la sou s-clavière, les goitres plongeants ont tendance à glisser à droite. Enfin, la plongée peut être complexe, avec plusieurs prolongements médiastinaux de topographiedifférente (28).
Le goitre plongeant pré-vasculaire est en généralibrel dans son lit et refoule en masse les organes du médiastin. Le goitre plongeantrétro-vasculaire peut au contraire dissocier, insinuer des prolongements entre les vaisseaux, ou entre la trachée et l’œsophage. Le premier reçoit ses vaisseaux des art ères thyroïdiennes supérieures et inférieures, le second peut avoir des pédicules médiastinaux à partir de la crosse de l’aorte, des vaisseaux supra-aortiques ou de la mammaire interne (3) (29).

MECANISME DES GOITRES PLONGEANTS

De nombreuses causes peuvent être à l’origine de la migration thoracique des goitres.

Facteurs favorisants

A l’état normal le pôle inférieur affleure l’orifice supérieur du thorax. Sa migration dans le thorax est favorisée par des circonstances anatomiques particulières : cou court, cyphose, développement important des muscles sous hyoïdiens (30).

Facteurs déterminants

Des causes mécaniques variées sont certainement responsables de la progression du goitre vers le médiastin. En effet, une fois engagé dans l’orifice supérieur du thorax.
Le goitre est descendu à cause de :
– La pression négative intra-thoracique qui aspire le pôle inférieur du goitre vers le médiastin pour devenir intra-thoracique.
– La pesanteur qui attire le goitre vers bas. En effet ce sont toujours les goitres les plus volumineux qui sont les plus bas (30).

Principales orientations diagnostiques à l’ex amen clinique 

L’interrogatoire et les examens cliniques, notamment la palpation et l’auscultation de la glande thyroïde permettent parfois d’orienter le di agnostic sur le type de goitre qui peut être un goitre simple, endémique, multinodulaire, nu cancer,….

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I-Rappels embryologiques
II-Rappels anatomiques
II-1-Description et situation
II-2-Fixité et rapport de la loge thyroïdienne
II-3-Vascularisations
II-3-1-Artères
II-3-2-Veines
II-3-3-Lymphatiques
II-4-Innervations
II-5-Particularité anatomique
II-5-1-Le défilé cervio-thoracique
II-5-2-Les voies d’extension anatomique
III-Rappels physiologiques
IV-Rappel des goitres endo-thoraciques
IV-1-Le goitre plongeant
IV-2-Le goitre endothoracique ectopique ou le goitre ectopique autonome
V-Classification
VI-Le mécanisme des goitres plongeants
VI-1-Les facteurs favorisants
VI-2-Les facteurs déterminants
VII-Principales orientations diagnostiques à l’examen clinique
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I-PATIENTS ET METHODE
I-1-Patients
I-2-Cadre d’étude
I-3-Bref aperçu des services
I-3-1-L’infrastructure
I-3-2-Les personnels
I-4-Méthodologie
I-4-1-Type d’étude
I-4-2-Support d’étude
I-4-3-Modalité de recrutement des patients
I-4-3-1-Critères d’inclusion
I-4-3-2-Critères d’exclusion
II-4-4-Les paramètres analysés
II-4-5-Méthode statistique
II-LES RESULTATS
II-1-Epidémiologie
II-1-1-La fréquence selon l’âge
II-1-2-La fréquence selon le sexe
II-2-Les antécédents
II-3-Les présentations cliniques
II-4-Les présentations paracliniques
II-4-1-La radiographie du thorax
II-4-2-L’échographie cervicale
II-4-3-La scintigraphie thyroïdienne
II-4-4-Le scanner cervico-thoracique
II-4-5-Aspects topographiques
II-4-6- La biologie
II-4-7-Les résultats des examens anatomo-pathologiques des pièces opératoires
II-4-7-1-La répartition des tumeurs malignes
II-4-7-2-La répartition des tumeurs bénignes
III-LES TRAITEMENTS
III-1-Les traitements post opératoires
III-2-Les complications post opératoires
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSION
I-Définition
II-Epidémiologie
III-Embryologie
IV-Anatomie
V-Pathogénie
VI-Anatomo-pathologie
VII-Diagnostic
VII-1-Circonstances de découverte
VII-2-Examen clinique
VIII-Examens complémentaires
VIII-1-La radiographie cervico-thoracique standard
VIII-2-L’échographie cervicale
VIII-3-Le scanner thoracique sans injection d’iode
VIII-4-La scintigraphie thyroïdienne
VIII-5-L’imagerie par résonnance magnétique nucléaire
VIII-6-L’endoscopie trachéale et/ou digestive
VIII-7-Les explorations fonctionnelles
VIII-7-1-Le dosage de la TSH
VIII-7-2-Le dosage des hormones thyroïdiennes
VIII-7-3-Le dosage de la calcitonine basale
VIII-7-4-Le dosage des anticorps anti Thyroperoxydase
VIII-7-5-Le dosage de la thyroglobuline (Tg)
VIII-7-6-Le dosage des anticorps anti récepteurs de la TSH
VIII-7-7-Le dosage des marqueurs inflammatoires et infectieux
IX-Les traitements
IX-1-Traitement chirurgical
IX-2-Traitements médicaux
IX-2-1-Traitement hormonal substitutif
IX-2-2-Irathérapie
IX-2-3-Radiothérapie externe
IX-2-4-Chimiothérapie
X-Les complications
X-1-Incidents et accidents per opératoires
X-2-les complications post opératoires
X-3-Le suivi post opératoires
XI-Pronostic
SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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