LES COMPLICATIONS HEPATOBILIAIRES DE LA DREPANOCYTOSE

La drรฉpanocytose

ย  La drรฉpanocytose est une maladie gรฉnรฉtique congรฉnitale ร  transmission autosomique rรฉcessive caractรฉrisรฉe par la prรฉsence dโ€™une hรฉmoglobine anormale ยซ HbS ยป rรฉsultant dโ€™une mutation en position 6 sur la chaine bรฉta de la globine : la valine devient lโ€™acide glutamique [11,12].Les sujets porteurs de lโ€™HbS (AS) prรฉsentent un phรฉnotype clinique et biologique comparable ร  celui des sujets sains et ne doivent pas รชtre confondus avec les sujets drรฉpanocytaires. En effet les malades sont les sujets homozygotes pour cette mutation (SS) ou hรฉtรฉrozygotes composites cโ€™est-ร -dire lโ€™association de lโ€™HbS et une autre anomalie de lโ€™hรฉmoglobine, dont les plus frรฉquentes sont l’hรฉmoglobinose SC et la S-beta-thalassรฉmie .

Epidรฉmiologie de la drรฉpanocytose

ย  Selon les statistiques de lโ€™OMS, les hรฉmoglobinopathies sont les plus frรฉquents troubles hรฉrรฉditaires dans le monde avec prรจs de 300.000 naissances par an [2]. Parmi ces hรฉmoglobinopathies, la drรฉpanocytose par sa frรฉquence et sa gravitรฉ fait partie des prioritรฉs de lโ€™OMS pour lโ€™Afrique depuis 2006 et, occupe le 4รจme rang dans les prรฉoccupations en matiรจre de santรฉ publique mondiale aprรจs le cancer, le sida et lepaludisme [15]. On estime que prรจs de 120 millions de personnes dans le mondeportent le gรจne de la drรฉpanocytose [16]. Elle est particuliรจrement frรฉquente dans les populations dโ€™origine Africaine Subsaharienne, des Antilles, dโ€™Inde, du Moyen Orient et du Bassin Mรฉditerranรฉen [2]. En ce qui concerne lโ€™Afrique Subsaharienne, Lehmann a dรฉcrit la ยซ ceinture sicklรฉmique ยป ou sickle belt (figure 1) qui sโ€™รฉtend en Afrique du sud du Sahara au nord du Zambรจze selon une aire comprise entre le 15รจme parallรจle latitude nord et le 20รจme parallรจle latitude sud [17].Cette prรฉvalence accrue en Afrique pourrait sโ€™expliquer par le fait que le trait drรฉpanocytaire confรจre un avantage en termes de survie face au paludisme au cours dโ€™une pรฉriode critique de la petite enfance et, que la pression de sรฉlection due au paludisme a rendu le gรจne mutant plus frรฉquent dans les zones ร  forte transmission palustre [18].Bien quโ€™รฉtant plus frรฉquente chez les sujets de race noire, la drรฉpanocytose existe aussi dans les autres races, ร  cause des flux migratoires vers les pays industrialisรฉs qui รฉtaient plus courants entre le XVIIรจme et le XIXรจme siรจcle [19]. Ces migrations peuvent รชtre รฉconomiques, politiques ou sanitaires (figure 2). La drรฉpanocytose est ainsi devenue une affection frรฉquente en Europe (France, Espagne, Royaume-Unis, Belgique, Allemagne, Sud de lโ€™Italie, Grรจce, Sud du Portugal, Albanie, Sud de la Turquie) ; en Amรฉrique (affecte actuellement 72.000 personnes aux EtatsUnis) [20]. Sa prรฉvalence est estimรฉe ร  [17] :
7 ร  20% en Afrique de lโ€™Ouest
22 ร  42% en Afrique centrale et orientale
31 ร  34% en Inde avec une prรฉvalence plus รฉlevรฉe dans le Sud du pays6
0.3% en Europe
7 ร  8% au Brรฉsil
7% dans la population noire aux ร‰tats-Unis et 12% aux Antilles.
De nos jours, la drรฉpanocytose ne constitue plus un sujet tabou ร  Madagascar grรขce aux actions menรฉes par les ONG telles que l’ONG LCDM SOLIMAD qui, multiplient les stratรฉgies de sensibilisation (spot publicitaires, clip TV, promotion et rรฉalisation du dรฉpistage nรฉonatal) dans les diffรฉrentes provinces de lโ€™Ile. On note ainsi une prรฉvalence constante de 2007 ร  2014 estimรฉe ร  environ 9 ร  10% avec un taux plus รฉlevรฉ au Sud-est (18.5%) [21,3].Cette prรฉvalence accrue au Sud-est a รฉtรฉ mise en exergue depuis 1992 par Tsaravelo R. qui y avait trouvรฉ [12] :
– plus de 20% chez les Antefasy, les Antesaka et les Antemoro.
– 15 ร  20% dans la rรฉgion de la Cote-Est (les Betsimisaraka) et le moyen Sud (les Bara).
– 10 ร  15% de la rรฉgion Ouest jusquโ€™au Moyen Nord (les Sakalava et les Tsimihety) .
– 5 ร  10% dans le Moyen Est (les Sihanaka et les Bezanozano) et le Sud (les Mahafaly et les Antandroy).
– 0 ร  5% dans les hauts plateaux (Betsileo et Merina) et le Sud-Ouest (Vezo).

Traitement

Traitement prรฉventif Le traitement prรฉventif se base sur la lutte contre les facteurs favorisants le polymรฉrisation de la dรฉsoxy-HbS (hypoxie, dรฉshydratation, acidose) comme l’hyperhydratation et un sommeil suffisant. La prรฉvention des infections par une antibioprophylaxie et une vaccination surtout contre les germes capsulรฉs [38].
Traitement curatif Le traitement curatif se base sur la prise en charge de la douleur (Cf Annexe I) dans les CVO comprenant les antalgiques morphiniques, lโ€™hydratation, lโ€™alcalinisation, lโ€™apport systรฉmatique de folates, lโ€™oxygรฉnothรฉrapie, lโ€™anti coagulation prรฉventive, la prise en charge de lโ€™anxiรฉtรฉ, la kinรฉsithรฉrapie respiratoire, la transfusion ou รฉchange transfusionnel, la saignรฉe thรฉrapeutique [38, 44, 46].La transfusion sanguine simple ou l’รฉchange transfusionnel sont des รฉlรฉments majeurs pour le traitement de la drรฉpanocytose. Ces traitements ont pour buts de diluer les HbS prรฉsents chez le patient [47].L’hydroxyurรฉe, un antinรฉoplasique inhibant la synthรจse d’ADN, est utilisรฉe pour augmenter le taux d’HbF dans le sang du drรฉpanocytaire [48]. L’HbF ne se polymรฉrise pas, et sa prรฉsence limite la polymรฉrisation des HbS [38, 47] L’acide folique est prescrit de faรงon continue chez le drรฉpanocytaire afin d’amรฉliorer la qualitรฉ de l’รฉrythropoรฏรจse [47].

Configuration gรฉnรฉrale

ย  Le foie, organe le plus volumineux du corps, occupe la partie supรฉrieure de la cavitรฉ abdominale, sous le diaphragme et est presque totalement enfoui sous les cรดtes. Ilย  remplit lโ€™hypochondre droit et sโ€™รฉtend, ร  travers lโ€™รฉpigastre, jusque dans lโ€™hypochondre gauche. A frais, il est de couleur brun rouge et de consistance molle. Chez le vivant, un foie sain nโ€™est pas palpable. Son bord infรฉrieur correspond au rebord costal droit, jusquโ€™ร  lโ€™extrรฉmitรฉ antรฉrieure du neuviรจme cartilage costal, puis il traverse lโ€™abdomen jusquโ€™au huitiรจme cartilage costal gauche. De ses cinq faces, la supรฉrieure, lโ€™antรฉrieure et la latรฉrale droite ne sont pas dรฉlimitรฉes par des bords bien marquรฉs. Seul le bord infรฉrieur qui sรฉpare la face antรฉrieure de lโ€™intรฉrieur ou viscรฉrale, est tranchant. Cette derniรจre est dirigรฉe obliquement en bas, dorsalement et vers la gauche. La face postรฉrieure, comprise entre les faces viscรฉrale et supรฉrieure est รฉgalement mal circonscrite. Presque toute la surface externe du foie est revรชtue de pรฉritoine [49]. La bile produite par le foie est rassemblรฉe par un systรจme de canalicules drainรฉs par les conduits hรฉpatiques droit et gauche. Ceux-ci รฉmergent au niveau du hile du foie et sโ€™unissent plus ou moins rapidement en un conduit hรฉpatique commun qui descend le long du bord libre du petit omentum oรน il est rejoint, du cotรฉ droit, par le conduit cystique. Ainsi se constitue le conduit cholรฉdoque. A lโ€™origine, le conduit cholรฉdoque occupe le bord libre du petit omentum, ร  droite de lโ€™artรจre hรฉpatique commune et audevant de la veine porte. Il passe ensuite au dos de la partie supรฉrieure du duodรฉnum, accompagnรฉ de lโ€™artรจre gastro-duodรฉnale, puis sโ€™incline vers la droite, au dos de la tรชte du pancrรฉas, en creusant parfois un sillon dans celle-ci. Il dรฉbouche, enfin, dans la partie descendante du duodรฉnum en compagnie du conduit pancrรฉatique principal [50]. La vรฉsicule biliaire est un organe creux, piriforme, dans lequel la bile hรฉpatique est concentrรฉe et stockรฉe. Placรฉe contre la face viscรฉrale du foie, souvent enfouie partiellement dans celui-ci, elle dรฉpasse gรฉnรฉralement son bord infรฉrieur par une extrรฉmitรฉ arrondie, en cul-de-sac, le fond de la vรฉsicule biliaire.

Vascularisation

ย  Le sang arrive au foie par lโ€™artรจre hรฉpatique commune et par la veine porte ; ces deux vaisseaux pรฉnรจtrent par le hile (Cf Annexe II). Le retour sโ€™effectue par les veines hรฉpatiques incluses dans le foie ; elles rejoignent la VCI par sa face antรฉrieure, juste en dessous du diaphragme. Lโ€™artรจre hรฉpatique commune, branche du tronc cล“liaque, chemine sous le pรฉritoine, vers le bas et ร  droite, jusquโ€™au bord supรฉrieur de la partie supรฉrieure du duodรฉnum. Elle monte ensuite le long du bord libre du petit omentum, ร  gauche du conduit cholรฉdoque et au-devant de la veine porte, pour se diviser, prรจs du hile du foie, en artรจres hรฉpatiques droite et gauche, qui entrent dans le foie en compagnie des branches correspondantes de la veine porte. Les branches gauches de lโ€™artรจre hรฉpatique commune et de la veine porte se distribuent aux lobes gauche, carrรฉ et caudรฉ. Les branches droites sont destinรฉes au reste du foie. Au cours de son trajet, lโ€™artรจre hรฉpatique commune รฉmet deux collatรฉrales, lโ€™artรจre gastrique droite et la gastro-duodรฉnale [49,50]. Le sang arrive ร  la vรฉsicule biliaire par lโ€™artรจre cystique dont lโ€™origine est variable, mรชme si, le plus souvent, elle provient de lโ€™artรจre hรฉpatique droite. La veineย cystique aboutit normalement dans la veine porte ou dans sa branche droite.

Physiologie du foie et des voies biliaires

ย  Le foie est un organe mรฉtabolique complexe, responsable de la mise en rรฉserve et de la distribution des nutriments (glucides, protรฉines, lipides) en provenance de lโ€™intestin, de la biotransformation et de lโ€™รฉlimination des dรฉchets lipidiques endogรจnes et exogรจnes, et de la formation des sels biliaires et de la bile. Il participe รฉgalement ร  la rรฉgulation du flux sanguin, aux processus de dรฉfense immunitaire et, au mรฉtabolisme des triglycรฉrides et des phospholipides [33,51].En ce qui concerne la bilirubine, elle provient du catabolisme de lโ€™hรจme, constituant de lโ€™hรฉmoglobine et dโ€™autres hรฉmoprotรฉines comme la myoglobine ou les cytochromes. La majoritรฉ de la bilirubine est formรฉe, par action de lโ€™hรจme oxygรฉnase qui libรจre le fer de lโ€™hรจme et produit la biliverdine, rรฉduite ensuite en bilirubine. Il sโ€™agit dโ€™une molรฉcule liposoluble, potentiellement toxique notamment pour le systรจme nerveux central. Elle est transportรฉe dans le plasma par lโ€™albumine, captรฉe par les hรฉpatocytes par lโ€™intermรฉdiaire dโ€™un transporteur des acides organiques de la membrane sinusoรฏdale. Dans lโ€™hรฉpatocyte, lโ€™hydrosolubilitรฉ de la bilirubine est augmentรฉe par conjugaison avec lโ€™acide glucuronique, pour donner des mono- ou diglucuronides de bilirubine (BC). La sรฉcrรฉtion de BC dans la bile se fait par un mรฉcanisme de transport actif au pรดle canaliculaire des hรฉpatocytes. Dans lโ€™intestin, la BC est transformรฉe sous lโ€™action des bactรฉries coliques en pigments qui participent ร  la coloration normale des selles et des urines (aprรจs rรฉabsorption colique). Normalement, la concentration plasmatique en bilirubine est de 17ยตmol/l (10mg/l) [52]

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Table des matiรจres

INTRODUCTIONย 
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Gรฉnรฉralitรฉs sur la drรฉpanocytose
I.1. Dรฉfinition
I.2. Gรฉnรฉtique et transmission
I.3. Epidรฉmiologie
I.4. Historique
I.5. Physiopathologie
I.5.1. Rappels sur lโ€™hรฉmoglobine
I.5.2. Physiopathologie
I.5.2.1. Au niveau molรฉculaire
I.5.2.2. Au niveau cellulaire
I.5.2.3. Au niveau vasculaire
I.6. Diagnostic
I.6.1. Les syndromes drรฉpanocytaires majeurs
I.6.1.1. Les signes dโ€™appel
I.6.1.2. Clinique
I.6.1.2.1 La crise vaso-occlusive
I.6.1.2.2 La pรฉriode inter-critique
I.6.1.3. Biologie
I.6.1.3.1 Hรฉmogramme
I.6.1.3.2 Les techniques dโ€™รฉtude de lโ€™hรฉmoglobine
I.6.2. La forme hรฉtรฉrozygote AS
I.6.2.1. Clinique
I.6.2.2. Biologie
I.7. EVOLUTION ET COMPLICATIONS
I.7.1. Complications aigues
I.7.1.1. Complications anรฉmiques aigues
I.7.1.2. Complications infectieuses
I.7.1.3. Les crises vaso-occlusives graves

I.7.2. Complications chroniques
I.8. TRAITEMENT
I.8.1. Traitement prรฉventif
I.8.2. Traitement curatif
II. LES COMPLICATIONS HEPATOBILIAIRES DE LA DREPANOCYTOSE
II.1. ANATOMIE DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES
II.1.1. Configuration gรฉnรฉrale
II.1.2. Vascularisation
II.1.3. Innervation
II.1.4. Structure
II.2. PHYSIOLOGIE DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES
II.3. PHYSIOPATHOLOGIE DES ATTEINTES HEPATOBILIAIRES CHEZ LE DREPANOCYTAIRE
II.3.1. Lithiase et boue biliaire
II.3.2. Hรฉpatopathies
II.4. DIAGNOSTIC POSITIF
II.4.1. Lithiase vรฉsiculaire et boue biliaire
II.4.2. Maladies du foie
II.5. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
II.6. COMPLICATIONS
II.6.1. Complications de la lithiase biliaire
II.6.2. Complications des hรฉpatopathies
II.6.2.1. Complications de la crise vaso occlusive hรฉpatique
II.6.2.2. Complications de lโ€™hรฉmochromatose et des hรฉpatites virales
II.7. TRAITEMENT
II.7.1. Traitement de la lithiase biliaire et de ses complications
II.7.2. Traitement des hรฉpatopathies et leurs complications
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1. Cadre de lโ€™รฉtude

I.2. Type dโ€™รฉtude
I.3. Durรฉe dโ€™รฉtude
I.4. Pรฉriode dโ€™รฉtude
I.5. Population dโ€™รฉtude
I.5.1. Critรจres dโ€™inclusion
I.5.2. Critรจres de non inclusion
I.5.3. Critรจres dโ€™exclusion
I.6. Recrutement des patients
I.7. Variables รฉtudiรฉes
I.7.1. Paramรจtres รฉpidรฉmiologiques
I.7.2. Paramรจtres de diagnostic clinique et paraclinique
I.7.3. Paramรจtres de traitement et dโ€™รฉvolution
I.8. Analyse et traitement des donnรฉes
I.9. Limites de lโ€™รฉtude
I.10. Considรฉrations รฉthiques
II. RESULTATS
II.1. RESULTATS GENERAUX
II.2. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
II.2.1. Prรฉvalence
II.2.2. Rรฉpartition des cas selon le genre
II.2.3. Rรฉpartition du type dโ€™atteinte selon le genre
II.2.4. Age
II.2.5. Rapport entre lโ€™รขge et le genre
II.2.6. Province dโ€™origine
II.2.7. Gรฉnotype
II.2.8. Hospitalisation
II.3. ASPECTS CLINIQUES
II.3.1. Motif dโ€™hospitalisation
II.3.2. Manifestations cliniques
II.3.3. Complications
II.4. ASPECTS PARACLINIQUES
II.4.1. Biologie

II.4.1.1. Bilan hรฉpatique
II.4.1.2. Sรฉrologie hรฉpatitique
II.4.2. Rรฉsultats des examens anatomopathologiques
II.4.3. Rรฉsultats de lโ€™รฉchographie abdominale
II.5. ASPECTS THERAPEUTIQUES
II.5.1. Dรฉcision chirurgicale
II.5.2. Type de traitement effectuรฉ en cours dโ€™hospitalisation
II.5.3. Traitement mรฉdical en cours dโ€™hospitalisation
II.5.4. Traitement de fond
II.5.5. Passรฉ transfusionnel
II.5.6. Durรฉe dโ€™hospitalisation
II.6. SUIVI
II.6.1. Mode de sortie
II.6.2. Visites systรฉmatiques pendant le suivi
II.6.3. Rรฉsultats de lโ€™รฉchographie abdominale durant le contrรดle
II.6.4. Rรฉsultats du bilan hรฉpatique de contrรดle
II.6.4.1. Variations de la bilirubine totale et de la bilirubine non conjuguรฉe
II.6.4.2. Variations de GGT et de PAL
II.6.4.3. Variations des transaminases
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. FORCES ET FAIBLESSES DE Lโ€™ETUDE
II. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
II.1. Prรฉvalence
II.2. Genre
II.3. Age
II.4. Rรฉgion dโ€™origine
II.5. Rapport entre lโ€™รขge et le genre
II.6. Gรฉnotype
II.7. Hospitalisation
III. ASPECTS CLINIQUES
III.1. Motifs dโ€™hospitalisation
III.2. Manifestations cliniques

III.3. Complications
IV. ASPECTS PARACLINIQUES
IV.1. Biologie
IV.1.1. Bilan hรฉpatique
IV.1.2. Sรฉrologie hรฉpatitique
IV.2. Anatomie pathologique
IV.3. Echographie abdominale
V. ASPECT THERAPEUTIQUE
V.1. Dรฉcision chirurgicale
V.2. Type de traitement effectuรฉ en cours dโ€™hospitalisation
V.3. Traitement instituรฉ en cours dโ€™hospitalisation
V.4. Traitement de fond
V.5. Passรฉ transfusionnel
V.6. Durรฉe dโ€™hospitalisation
VI. SUIVI
VI.1. Mode de sortie
VI.2. Visites systรฉmatiques pendant le suivi
VI.3. Rรฉsultats des รฉchographies abdominales de contrรดle
VI.4. Bilan hรฉpatique de contrรดle
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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