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Viabilité et résistance physico-chimique
Bien qu’enveloppé, le virus de l’hépatite B est un virus résistant dans le milieu extérieur et dans les produits contaminés. A l’extérieur de l’hôte, il survit dans le sang pendant plusieurs semaines, et sur les surfaces au moins 7 jours à 25°C. Il résiste à l’éther mais reste sensible à de nombreux désinfectants tels que l’hypochlorite de sodium à 0,5%, l’éthanol à 70%, le glutaraldéhyde à 2%, le formaldéhyde. Il demeure stable à 37°C pendant 60 minutes et à 56°C pendant 30 minutes et même plusieurs années à -70°C, cependant il est détruit à une température supérieure à 60°C. L’Ag HBs n’est pas détruit par l’exposition des produits du sang aux rayons ultraviolets.
Propriétés antigéniques
Les protéines constitutives du virion (HBs, HBc) ou sécrétées (HBe) sont antigéniques et induisent chez les sujets infectés l’apparition d’anticorps spécifiques : anticorps anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe.
Réplication virale
Le virus de l’hépatite B est un virus strictement humain. Il se multiplie dans les hépatocytes. Toutefois, la nature du récepteur du virus n’est pas encore définie. Lors de son entrée dans la cellule le virus perd son enveloppe. Après pénétration de la capside dans le cytoplasme de l’hépatocyte, l’ADN génomique migre sous forme super enroulée dans le noyau (cccDNA : covalently closed circular DNA). Ce cccDNA persiste même au-delà de la guérison.
La réplication du virus passe par un ARN prégénomique encapsidé qui est ensuite transcrit en ADN génomique par l’ADN polymérase virale, douée ainsi d’une activité transcriptase inverse. (Voir Annexe n°01)
Le principal site de multiplication du virus est constitué par le foie et ses hépatocytes. Il est possible que les lymphocytes constituent un réservoir accessoire extrahépatique. Le virus n’est pas cytopathique et sa multiplication au sein des hépatocytes ne provoque généralement pas de cytolyse. C’est la réponse immune de l’hôte, en particulier l’immunité à médiation cellulaire, dirigée contre les protéines virales exprimées à la surface des hépatocytes qui est responsable de la cytolyse. Schématiquement, une réponse immune adaptée emmènera à la guérison, une réponse trop intense se traduira par une hépatite sévère voire fulminante alors qu’une réponse de faible intensité conduira au portage chronique [6-8].
Mode de transmission du virus de l’hépatite B
La contagiosité du virus de l’hépatite B est liée à sa présence dans la plupart des liquides biologiques des personnes infectées [9] : 108 à 109 virions par millilitre dans le sang, 106 à 107 par millilitre dans le sperme et les sécrétions vaginales, 105 à 107 par millilitre dans la salive [10]. Il existe quatre modes principaux de transmission.
Transmission par le sang
Le virus de l’hépatite B peut se transmettre par contact direct ou indirect avec du sang infecté ou ses dérivés, surtout dans les pratiques médicales (transfusion sanguine, chirurgie, hémodialyse, acupuncture, examens de laboratoire, etc.) lors d’une piqûre ou contact des muqueuses avec du matériel souillé ou insuffisamment décontaminé, ou à l’occasion d’une toxicomanie intraveineuse, de la pratique de tatouages ou de piercings en l’absence de règles strictes d’hygiène [11].
Transmission materno-fœtale
Les mères porteuses de l’Ag HBs peuvent transmettre le virus à leur enfant. Cette contamination survient principalement pendant le travail et la délivrance à partir des sécrétions maternelles contenant le virus [11].
La transmission périnatale constitue le mode prédominant de transmission à l’occasion de microtransfusions materno-fœtales au cours du travail et par l’intermédiaire des sécrétions vaginales durant le passage dans la filière génitale. La transmission prénatale in utero est rare (moins de 5 % des cas) et peut survenir lors des menaces de fausse couche ou d’accouchement prématuré, de prélèvement des villosités choriales, d’amniocentèse ou de tout acte de chirurgie intra utérine. La transmission postnatale est possible lors de l’allaitement maternel, par le lait ou par l’intermédiaire d’excoriations ou d’abcès au niveau du mamelon, mais également lors des contacts avec la mère (salive, lésions cutanées) [12].
Transmission sexuelle
Le virus de l’hépatite B peut se transmettre lors des relations sexuelles non protégées. L’hépatite B fait donc partie des infections sexuellement transmissibles [13].
Transmission intrafamiliale
Les contacts étroits avec un sujet infecté, essentiellement intrafamiliaux, constituent un des modes de transmission du virus, le plus souvent par excoriations cutanées ou par l’intermédiaire d’objets de toilette piquants ou coupants (rasoir, brosse à dents, coupe-ongles, etc.).
Epidémiologie
Avec deux milliards de personnes présentant une évidence sérologique d’infection en cours ou passée et 350 millions infectées de manière chronique, faisant entre 500.000 à 1.200.000 morts chaque année, l’infection par le virus de l’hépatite B est mondialement répandue mais répartie de façon irrégulière.
La prévalence de ce virus varie significativement selon les différentes régions du monde. Dans la littérature une distinction est faite d’ordinaire entre les régions d’endémie haute, moyenne et basse, mais récemment le concept d’endémie «très basse» a aussi été ajouté (Fig.07). La prévalence de l’infection chronique varie à plus de 10% de la population en Asie du Sud-est, en Chine, dans la région amazonienne et l’Afrique Sub saharienne à moins de 1% en Europe occidentale et en Amérique du Nord [1, 6, 14].
Histoire naturelle de l’infection par le virus de l’hépatite B I.5.1. Hépatite B aiguë
Après la contamination par le virus de l’hépatite B, La durée d’incubation varie de 1 à 3 mois et est en moyenne de 10 semaines.
L’hépatite B est le plus souvent asymptomatique dans 70% des cas. Elle guérit dans 90 à 95 % des cas.
Dans la forme classique, on observe une phase pré-ictérique durant 3 à 7 jours faite de symptômes non spécifiques à type de nausées, asthénie et anorexie. Parfois, il existe un syndrome associant fièvre, arthralgies et urticaire. L’ictère va durer en moyenne 2 à 3 semaines. Au stade d’hépatite aiguë, l’activité des aminotransférases est constamment augmentée de 10 à 30 fois les valeurs normales. L’évolution des marqueurs sérologiques peut être résumée de la façon suivante: l’antigène HBs est détecté environ 3 semaines avant les signes cliniques et disparaît généralement dans le mois suivant. Les anticorps anti-HBs neutralisants sont détectés de façon retardée (1 à 6 mois). L’anticorps anti-HBc apparaît dès le début de la symptomatologie (IgM) et persiste pendant la phase d’infection aiguë puis pendant la phase de guérison (IgG). Ainsi, la détection de l’IgM anti-HBc permet d’affirmer le caractère récent de l’infection. L’antigène HBe apparaît peu avant l’ictère et disparaît rapidement après le début des signes cliniques avec apparition précoce des anticorps anti-HBe [15]. L’ADN du virus est constamment détecté au cours de l’hépatite aiguë.
Dans environ 1% des cas, l’hépatite aiguë B symptomatique se complique d’hépatite fulminante qui est définie par l’apparition d’une encéphalopathie hépatique associée à une diminution du facteur V < 50% survenant dans les 15 premiers jours de l’ictère ou jusqu’à 3 mois pour les hépatites subfulminantes. Le virus de l’hépatite B est la cause la plus fréquente d’hépatite fulminante d’origine virale dans le monde. L’hépatite fulminante est le plus souvent mortelle en l’absence de transplantation hépatique [16].
Hépatite B chronique
L’infection chronique par le virus de l’hépatite B est en règle générale asymptomatique jusqu’au stade de cirrhose décompensée; expliquant le fait que la plupart des porteurs chroniques du virus ne sont pas diagnostiqués et donc ni pris en charge ni traités. Ainsi, la maladie évolue le plus souvent silencieusement et est découverte tardivement soit de manière fortuite soit au stade de cirrhose à l’occasion d’une première complication.
L’infection chronique par le virus de l’hépatite B est classiquement définie par la persistance de l’AgHBs plus de 6 mois. Deux situations sont distinguées: les patients porteurs inactifs de l’Ag HBs (autrefois désignés par les termes « porteurs sains » ou « porteurs asymptomatiques ») et les patients atteints d’une hépatite chronique. Ces situations se distinguent grâce à deux tests simples : le dosage des transaminases (qui reflète l’existence de lésions inflammatoires du foie) et la mesure de la charge virale par la quantité d’ADN du VHB présente dans le sérum (qui reflète le degré de réplication virale).
Portage inactif de l’antigène HBs
Environ un tiers des porteurs chroniques de l’AgHBs sont des porteurs inactifs. Dans ce cas, les transaminases sont normales et l’ADN VHB présent en faible quantité (moins de 100 000 copies par mL). Le risque de développer des lésions du foie est faible. Aucun traitement n’est nécessaire.
Hépatite chronique
Environ deux tiers des patients porteurs de l’antigène HBs vont développer des lésions d’hépatite chronique associant nécrose, inflammation et fibrose. Schématiquement, l’hépatite chronique B est caractérisée par 3 phases (Tableau I) :
¾ Une première phase de « tolérance immunitaire »
¾ Une deuxième phase de « réaction immunitaire »
¾ Une troisième phase dite « non réplicative »
Il existe deux formes d’hépatite chronique B ; la forme dite « sauvage » avec Ag HBe, et la forme dite « mutante » due a des virus mutants pré-C qui vont se répliquer sans secréter l’Ag HBe malgré la présence d’anti-HBe. Il s’agit d’une hépatite chronique active Ag HBe négatif.
Dans l’histoire naturelle de l’hépatite chronique B, la survenue d’une cirrhose est un événement crucial car ses complications propres d’hypertension portale et d’insuffisance hépatocellulaire sont en grande partie responsables de la morbidité et de la mortalité liées à cette infection [17]. Par ailleurs, cette anomalie architecturale du foie conduit à un état précancéreux prédisposant à l’apparition d’un carcinome hépatocellulaire après 10 à 20 ans d’évolution [18].
HEPATITE B ET GROSSESSE
Hépatite B chez la femme enceinte : Transmission de la mère à l’enfant et ses conséquences
En règle générale, l’hépatite B ne modifie pas le cours de la grossesse. Le virus de l’hépatite B n’a pas d’effet tératogène : il n’entraine ni embryopathie, ni fœtopathie. Néanmoins, les mères porteuses de l’Ag HBs peuvent transmettre le virus à leur enfant. Ce risque de transmission du virus dépend de la forme clinique maternelle. En cas d’hépatite lors du premier ou du deuxième trimestre de grossesse, le risque de contamination est quasiment nul si la mère guérit avant l‘accouchement. En cas d’hépatite lors du troisième trimestre de grossesse, le VHB est transmis au bébé dans 65 a 100% des cas, car la réplication virale est alors présente au moment de l’accouchement. [2, 24]
Modes de contamination de la mère à l’enfant
Différents modes de contamination de la mère à l’enfant peuvent être observés :
• Transmission in utero : Elle peut être liée à une infection par voie hématogène des cellules endothéliales des capillaires placentaires ou par transfert du VHB de cellule à cellule. Le niveau d’infection virale B décroît graduellement dans les cellules placentaires de la couche maternelle vers la couche fœtale, et un lien entre infection virale B intra-utérine et infection des cellules endothéliales des capillaires villeux a été récemment rapporté [25]. Par ailleurs, l’infection virale B in utero dépend largement de la charge virale B maternelle. Cette transmission in utero explique certains échecs des immunoprophylaxies passives et actives [26].
• Transmission néo-natale : La contamination materno-fœtale par le VHB survient principalement au moment de la délivrance, soit par des microtransfusions au cours du travail, soit par le contact de l’enfant avec des fluides corporels infectés. L’antigène HBs est détecté dans 50% des cas sur le sang du cordon et dans 95% des liquides gastriques des enfants nés de mère infectée. Chez les mères ayant une réplication virale B détectable par la méthode standard, le risque de transmission au nouveau-né est de 90% et le risque de chronicité est de 80 à 90%. Une infection par un mutant pré-C réduirait le risque d’infection chronique. Au contraire, en l’absence d’ADN viral B détectable chez la mère, le risque d’infection virale B est seulement de 10 à 30%, mais c’est plus fréquemment dans cette situation que des hépatites aiguës ou fulminantes sont observées chez l’enfant. Lorsqu’une hépatite aiguë B maternelle survient au troisième trimestre de la grossesse, le virus se réplique au moment de l’accouchement et est transmis dans 65 à 100% des cas. Du fait de la longue période d’incubation du VHB, une hépatite aiguë B chez la mère durant le post-partum peut également être à l’origine d’une infection de l’enfant, la mère étant virémique au moment de l’accouchement sans manifestation clinique [25].
• Transmission post-natale : Le virus de l’hépatite B n’est détectable dans le lait maternel que par PCR et l’allaitement pourrait donc théoriquement constituer un mode de contamination soit du fait de l’ingestion du virus, soit par contact avec des excoriations ou des abcès présents sur le mamelon. Le taux de contamination n’est pas différent chez les enfants nourris au sein (53%) ou au biberon (60%) en l’absence de sérovaccination. Dans la mesure où les nouveaux nés sont correctement immunisés, il n’y a pas de contre-indication à l’allaitement [27].
Prise en charge des nouveau-nés des mères porteuses d’antigène HBs
L’incubation de l’hépatite B variant de 1 à 3 mois, avec une moyenne de 10 semaines, une hépatite B de transmission périnatale n’est donc envisagée qu’après l’âge de 45 jours chez le nourrisson [2]. L’infection périnatale provoque rarement, dans 5 à 7% des cas, une hépatite aiguë symptomatique, suivie d’une guérison dans la grande majorité des cas, l’évolution vers une forme fulminante étant exceptionnelle. En revanche, en l’absence de traitement prophylactique à la naissance, l’infection par le virus de l’hépatite B se traduit, dans plus de 90% des cas, par une hépatite chronique asymptomatique, avec un risque d’évolution vers une cirrhose ou un hépatocarcinome. [2, 24]
En effet, les nouveau-nés des mères porteuses de l’Ag HBs doivent recevoir dès la naissance trois injections de 10 μg de vaccin en intramusculaire à 1 mois d’intervalle, avec un rappel à 1 an. Les vaccins contre l’hépatite B ayant une autorisation de mise sur le marché pour les nouveau-nés sont représentés par l’Engerix B® et GenHevac B Pasteur®.
Outre la vaccination, une injection de gammaglobulines spécifiques anti-HBs est indiquée à la naissance, à la dose de 30 UI/kg, en un site éloigné de celui du vaccin, et répétée à 1 mois si la mère est virémique (Ag HBe et/ou ADN-VHB présents) [19, 28, 29].
METHODES ET RESULTATSDEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
METHODES
Cadre de l’étude
Lieu d’étude
Notre étude a été réalisée au sein du service de la maternité et du laboratoire du CHRD Itaosy.
Le CHRD Itaosy est un établissement public, implanté dans la commune rurale d’Ambavahaditokana, dans la région d’Analamanga. C’est un centre de référence de 2ème niveau pour les 23 Centres de Santé de Base du district sanitaire d’Atsimondrano. Il est situé à 12 km du centre de référence de troisième niveau en gynécologie et obstétrique, représenté par l’Hôpital Universitaire de Gynécologie Obstétrique de Befelatanana (HUGOB). Composé de cinq bâtiments répartis pour les services de médecine, de chirurgie, de maternité, de biologie et de radiologie, le CHRD Itaosy est doté d’un bloc opératoire, d’une structure d’échographie et de fibroscopie digestive haute.
Le service de la maternité
Ayant toujours constitué la plaque tournante des activités de l’hôpital avec respectivement ses 3258 admissions et 2779 accouchements en 2011, 4183 et 3178 en 2012, 4792 et 3287 en 2013, le service Maternité où s’est déroulée notre étude a en charge les accouchements normaux et dystociques, les pathologies gynécologiques et obstétricales, les activités préventives en matière de consultation prénatale et post natale (CPPON), vaccination, planning familial, cancer du col et prise en charge des lésions précancéreuses par la cryothérapie.
Ces différentes activités de la maternité sont réalisées par un personnel technique composé par :
¾ 01 médecin chef de service
¾ 07 médecins
¾ 05 sages femmes dont une major
¾ 01 infirmière
En outre, ce service accueille des stagiaires internés de la Faculté de Médecine d’ Antananarivo et des stagiaires de l’Institut National des Formations des Paramédicaux.
Le laboratoire
Parmi ses nombreuses fonctions, le laboratoire du CHRD Itaosy effectue un dépistage systématique gratuit du VIH et de la syphilis des femmes enceintes venant pour consultation prénatale. Le personnel technique du laboratoire est composé par :
03 techniciens de laboratoire dont une major
01 secrétaire
Type d’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive.
Durée de l’étude
Notre travail a été réalisé pendant 9 mois allant du mois d’Octobre 2013 au mois de Juin 2014.
Période d’étude
La période étudiée s’étend sur 24 mois, du 01er Octobre 2011 au 30 Septembre 2013.
Population d’étude
La population d’étude est représentée par toutes les femmes enceintes venant en consultation prénatale du troisième trimestre au CHRD Itaosy durant la période d’étude.
Critères d’inclusion
Sont incluses dans cette étude les femmes enceintes venues pour consultation prénatale du troisième trimestre au CHRD Itaosy, qui ont présenté un statut d’Ag HBs positif suite au dépistage, et qui ont accouché à la maternité du centre hospitalier.
Critères de non-inclusion
Les critères de non-inclusion sont représentés par :
¾ L’existence d’une vaccination antérieure contre l’hépatite B
¾ Un résultat du test de dépistage de l’AgHBs négatif
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS THEORIQUES
I. HEPATITE B
I.1. Définition
I.2. Virologie
I.2.1. Génome
I.2.2. Protéines virales
I.2.2.1. Protéines d’enveloppe
I.2.2.2. Protéines du core
I.2.2.3. ADN polymérase
I.2.2.4. Protéine X
I.2.3. Particules virales
I.2.4. Viabilité et résistance physico-chimique
I.2.5. Propriétés antigéniques
I.2.6. Réplication virale
I.3. Mode de transmission du virus de l’hépatite B
I.3.1. Transmission par le sang
I.3.2. Transmission materno-fœtale
I.3.3. Transmission sexuelle
I.3.4. Transmission intrafamiliale
I.4. Epidémiologie
I.5. Histoire naturelle de l’infection par le virus de l’hépatite B
I.5.1. Hépatite B aiguë
I.5.2. Hépatite B chronique
I.6. Les différents marqueurs du virus de l’hépatite B
I.6.2. Les antigènes viraux
I.6.3. Les anticorps
I.7. Traitement curatif
I.7.1. Hépatite aiguë
I.7.2. Hépatite fulminante
I.7.3. Hépatite chronique
I.8. Prévention
I.8.1. Mesures de réduction des risques de transmission
I.8.2. Vaccination
II. HEPATITE B ET GROSSESSE
II.1. Hépatite B chez la femme enceinte : Transmission de la mère à l’enfant et ses conséquences
II.2. Modes de contamination de la mère à l’enfant
II.3. Prise en charge des nouveau-nés des mères porteuses d’antigène HBs
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1. Cadre de l’étude
I.1.1. Lieu d’étude
I.1.2. Le service de la maternité
I.1.3. Le laboratoire
I.2. Type d’étude
I.3. Durée de l’étude …
I.4. Période d’étude
I.5. Population d’étude
I.5.1. Critères d’inclusion
I.5.2. Critères de non-inclusion
I.5.3. Critère d’exclusion
I.7. Variables étudiées
I.8. Mode de collecte des données…
I.9. Mode d’analyse des données
I.10. Limites de l’étude
I.11. Considérations éthiques
II. RESULTATS
II.1. Données sur la prévalence de l’Ag HBs chez les femmes enceintes
venues pour consultation prénatale du troisième trimestre au
CHRD Itaosy ………………………………………………………………………… 25
II.2. Répartition des femmes enceintes présentant un Ag HBs positif
selon leur âge
II.3. Répartition des femmes enceintes présentant un Ag HBs positif
selon leur profession
II.4. Antécédents gynéco-obstétricaux des femmes enceintes présentant
un Ag HBs positif
II.4.1. Répartition des femmes enceintes présentant un Ag HBs positif
selon leur gestité
II.4.2. Répartition des femmes enceintes présentant un Ag HBs positif
selon leur parité
II.4.3. Répartition des femmes enceintes présentant un Ag HBs positif
selon leurs antécédents d’avortement
II.5. Le déroulement de l’accouchement
II.5.1. Répartition des parturientes présentant un Ag HBs positif selon
le terme de leur grossesse
II.5.2. Répartition des parturientes présentant un Ag HBs positif selon
le mode d’accouchement
II.5.3. Répartition des parturientes présentant un Ag HBs positif selon
le déroulement des accouchements par voie basse
II.5.4. Répartition des parturientes présentant un Ag HBs positif en
fonction des facteurs à l’origine des dystocies
II.5.5. Les indications de l’opération césarienne
II.6. Caractéristique des nouveau-nés de mères porteuses d’Ag HBs
II.6.1. Répartition des nouveau-nés selon le genre
II.6.2. Répartition des nouveau-nés en fonction de leur poids de
naissance
II.6.3. Répartition des nouveau-nés de mères porteuses d’AgHBs en
fonction leur poids de naissance et de leur mode
d’accouchement
II.6.4. Répartition des nouveau-nés en fonction de leur Indice
d’Apgar
II.6.5. Répartition des nouveau-nés selon leur état à l’issue de
l’accouchement
TROISIEME PARTIE :
DISCUSSION
I. Epidémiologie
II. Caractéristiques des femmes enceintes
II.1. Age
II.2. Profession
II.3. Gestité et parité
III. Caractéristiques des nouveau-nés
IV. Allaitement
V. Prise en charge des nouveau-nés de mères ayant un statut Ag HBs
positif
V.1. Sérovaccination
V.2. Suivi des nouveau-nés de mères ayant un statut Ag HBs positif 49
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXESLI
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