Soutenance mémoire
PATHOGENIE
Dans l’organisme infecté, le BK induit des lésions histologiques et des modifications biologiques.
Lésions histologiques
La pénétration du bacille dans les poumons n’entraine pas de réaction tissulaire immédiate. En effet, lorsque les bacilles tuberculeux virulents pénètrent dans l’alvéole pulmonaire d’un sujet sain, ils sont phagocytés par les macrophag es alvéolaires à l’intérieur des quels ils se multiplient.
Ils se forment alors un foyer inflammatoire primaire appelé « chancre d’inoculation». Les bacilles ainsi que les antigènes qu’ils libèrent sont drainés par les macrophages vers le ganglion lymphatique satellite du foyer primaire.
L’association foyer primaire et adénopathie satellite est appelée complexe primaire, le plus souvent asymptomatique. Ce foyer initial ou « chancre d’inoculation » est ensuite le siège d’une nécrose caséeuse spécifique à la tuberculose. Il existe au sein de ce foyer 1000 à 10 000 bacilles qui perdentprogressivement leur vitalité et ont une multiplication très ralentie, certains peuvent persister quelques mois ou plusieurs années, ce sont des « bacilles quiescents ». Cette nécrose caséeuse centre une réaction inflammatoireépithélio-giganto-cellulaire circonscrite par une couronne lymphocytaire: c’est le follicule tuberculeux.
L’évolution des lésions est variable:
dans les cas favorables, elle se fait vers:
la résorption totale;
la limitation ou l’enkystement
la sclérose avec ou sans calcification;
dans les autres cas, la lésion peut s’étendre ou disséminer par ramollissement et liquéfaction du caséum, qui s’accompagne de pullulation bacillaire
Modifications biologiques
La pénétration du bacille de Koch dans l’organisme provoque deux états biologiques particuliers :
Au cours de 2 à 10 semaines qui suivent cette infection initiale, se développe une réponse immune à médiation cellulaire acquise qui n’est pas définitive. Elle préserve de l’évolution vers la tuberculose-maladie en s’opposant à l’essaimage bacillaire.
L’allergie tuberculinique : il s’agit d’une hypersensibilité retardée à médiation humorale qui apparait en moyenne 2 à3 semaines après
l’infection. Elle est mise en évidence par la positivité de l’IDR à la tuberculine (la destruction des bacilles dans la lésions initiale, entraine la libération de protéines bacillaires qui, en diffusant dans l’organisme induisent la fabrication d’anticorps).
Les différentes populations bacillaires
Dans un organisme, il existe quatre populations bacillaires au sein des lésions tuberculeuses. Il s’agit:
des bacilles intra cavitaires, à multiplication active, se développant dans un caséum ramolli à pH neutre;
des bacilles intracellulaires, phagocytés par les macrophages, à multiplication très lente, presque nulle en milieu acide, se réactivant par poussées;
des bacilles extracellulaires, persistant dans le caséum semi-solide, à croissance lente et intermittente du fait d’un environnement métabolique défavorable (mauvaise oxygénation) ;
des bacilles dormants (quiescents), réactivés à la faveur d’une immunodépression.
SIGNES
Type de description : Tuberculose pulmonaire bacillifère du sujet immunocompétent
Le tableau se présente en deux temps que sont la primo-infection tuberculeuse et la tuberculose pulmonaire commune.
Lecture et interprétation du test tuberculinique
La lecture de la réaction cutanée se fait 72 heures après mais elle peut être différée jusqu’au cinquième jour chez les sujets âgés car la réactivation peut se faire plus lentement. L’interprétation tiendra compte des antécédents du patient (tuberculose, primo infection tuberculeuse), de son état immunitaire (déficit) et d’une éventuelle affection grave évolutive
-Une réaction est négative lorsque le diamètre d’induration est strictement inférieur à 10mm chez immunocompétent
-Une réaction est positive lorsque le diamètre d’induration est supérieur supérieure ou égale à 10 chez le sujet immunocompétent. (à 5mm chez immunodéprimé)
Des faux positifs en cas d’infection par des mycobactéries non tuberculeuse, ou de vaccination par le BCG
Des faux négatifsen cas de :
– erreur technique (tuberculine altérée, injection trop profonde, lecture trop tardive ou trop rapide)
– réalisation du test pendant la phase pré-allergique d’une tuberculose infection latente ou d’une vaccination par le BCG (c’est-à-dire moins de deux mois après la contamination ou administration de BCG),
– réalisation du test pendant l’évolution d’une maladie ou d’un état entrainant une anergie à la tuberculine : rougeole, mononucléose infectieuse, oreillons, grippe, tuberculose hématogène, hémopathies malignes, corticothérapie au long cours ; traitement immunosuppresseur, chimiothérapie anticancéreuse, infection par le VIH/SIDA et malnutrition
– réalisation du test chez une personne âgée car la réactivité à la tuberculine diminue avec l’âge.
L’imagerie
Les radiographies du thorax de face donne de bons renseignements sur le parenchyme pulmonaire montrent des images élémentaires isolées ou associées:
-les images interstitielles de type micronodulaires: ce sont des opacités arrondies, denses, assez homogènes, à contours flous, de tailles variables« Grain de mil, macro, micro nodule »
Le recueil des produits pathologiques
La recherche du BK peut se faire sur des produits pathologiques suivants :
Les crachats
Ils représentent 80 à 85 % des prélèvements qui parviennent au laboratoire. Le prélèvement se fait au moins sur trois échantillons d’expectoration chez l’adulteet le grand enfant, il se fait dans un flacon stérile de type pilulier de 50 ml en matière plastique à usage unique. Un volume de 5 ml représente une quantité convenable.
Le premier échantillon d’expectoration (spot spécimen) sera recueilli sur place à la consultation chez le médecin ou le biologiste
Le deuxième échantillon d’expectoration (collection spécimen) sera prélevé au domicile du patient, le matin au réveil, à la suite d’un effort de toux, qui ramène les sécrétions bronchiques accumulées pendant la nuit. Le prélèvement se fait avant tout déplacement hors du lit.
Le troisième échantillon d’expectoration est recueilli sur place (spot spécimen) à la remise du deuxième échantillon. NB: chez les nourrissons et les adultes ne pouvant pas expectoré on peut utiliserle liquide de lavage gastrique, le lavage broncho alvéolaire
Le lavage gastrique
Il consiste à prélever directement dans l’estomac, les sécrétions bronchiques qui ont été dégluties inconsciemment pendant le sommeil. Cette épreuve sera réalisée chez un sujet :
– maintenu à jeun
– alité depuis la veille au soir
– le plus tôt possible après le réveil.
On utilise une sonde à usage unique, présentant, à son extrémité distale, des perforations nécessaires au passage du liquide et, à son extrémité proximale, un embout auquel s’adapte la seringue nécessaire à l’aspiration. Quand la sonde est dans l’estomac, on monte une seringue et le liquide gastrique est aspiré. Après centrifugation, le culot sera utilisé comme un des crachats.
Le liquide de lavage broncho-alvéolaire
Il s’agit du traitement du liquide provenant de l’inondation d’un segment pulmonaire, on injecte en plusieurs fois, par le fibroscope, 200 ml d’eau physiologique stérile qui est ensuite ré aspiré après qu’elle ait inondé les alvéolescorrespondantes. Le liquide est centrifugé et le culot de centrifugation (2 ml) est traité comme un crachat.
– l’examen microscopique ou bacilloscopie
La positivité de l’examen direct signe le caractère bacillifère de l’affection, donc sa contagiosité
– La préparation des frottis
Identification des lames
Le personnel de laboratoire inscrira pour chacun des échantillons le code du laboratoire, le numéro d’ordre du registre ainsi qu’un identificateur de la séquence des échantillons c’est-à-dire : 1 pour le premier, 2 pour le deuxième et 3 pour le troisième
Confection du frottis à partir d’un crachat
On étale l’expectoration de façon régulière sur la zone centrale de la lame grâce à un mouvement continu de rotation, un étalement d’environ 20 mm sur 10 est recommandé. A partir du prélèvement, on choisit une parcelle muco-purulente ou hémorragique que l’on étale sur la lame. Il faut ensuite laisser sécher l’étalement durant environ 30 minutes.
La fixation du frottis
Elle se fait à la chaleur, par 3 à 4 passages rapides de la lame au-dessus d’une flamme d’un bec bunsen ou d’une lame à alcool.
La coloration du frottis: Méthode de coloration de ZiehlNielsen
Coloration : Les lames seront colorées avec de la fushine phéniquée de Ziehl à 0,3% filtrée qui colore les bacilles en rouge ;
Décoloration : Recouvrir les lames d’acide sulfurique dilué à 25% et alcool 90°C.Le frottis est alors légèrement teinté de rose ou incolore ;
Contre-coloration: Recouvrir la lame avec du bleu de méthylène à 0,3% et laisser agir pendant 30 secondes à 1 minute, rincer et sécher à l’air;
Qualité des frottis : L’aspect d’unfrottis correctement coloré est bleu clair sous l’effet du bleu de méthylène
Lecture et interprétation des résultats au microscope
La lecture se fait au microscope ordinaire à la lumière blanche, à l’aide d’un objectif (x100) à immersion. Les bacilles sont acido-alcoolo-résistants et le BK est la variété la plus répandue et se présente en rouge vif ou en rosé de 0,2 à 0,3 micromètres de large sur 3 à 5 micromètres de long, légèrement incurvé, à extrémités arrondies.
La radiographie du thorax de face
On observe plusieurs lésions qui peuvent être isolées ou associées :
– Des nodules fréquents, de tailles variables, solitaires ou confluentes
– Des opacités en plage, moins fréquentes, systématisées ou non, homogènes ou non
– Des cavernes
– Des adénopathies médiatisnales
L’examen bactériologique
Il constitue le diagnostic de certitude de la tuberculose pulmonaire bacillifère et comporte 5 étapes :
– L’examen direct au microscope reste encore peu sensible avec un seuil de 104 à 105 par ml
– La culture d’abord sur milieu gélosé ou les cultures sont examinés à la loupe binoculaire après 3 à 4 semaines, puis sur milieu liquide soit radioactif (système BATEC) soit non radioactif (MGTI) avec détection du bacille en 14 jours
– L’identification
– L’antibiogramme indispensable, la méthode standard repose sur la mise en culture des bacilles sur milieu solide en présence d’antibiotique
– L’examen anatomo-pathologique : la mise en évidence de follicules épithélio-giganto cellulaires avec nécrose caséeuse sont quasi pathognomoniques de lésions tuberculeuses. Même en absence de culture positive, la présence de telles lésions dans un contexte clinique évocateur doit faire considérer le diagnostic de la tuberculose.
Il est à noter que l’IDRT n’a pas une grande valeur pour le diagnostic de la tuberculose surtout dans les pays à forte endémicité et d’autant plus qu’il est négatif chez immunodéprimé faisant une tuberculose évolutive.
Diagnostic différentiel
Tous les patients présentant une toux ne sont pas des tuberculeux. Lorsque les trois frottis sont négatifs, le cas suspect peut très bien ne pas être une TBP. Il faut alors réexaminer le sujet et rechercher une pathologie susceptible d’être confondu avec le TBP. Il peut s’agir:
D’une dilatation des bronches(bronchectasie)
En épisode de surinfections, on a une toux avec des expectorations purulentes en grande quantité. Les examens à la recherche du bacille tuberculeux sont toujours négatifs et orientent vers le diagnostic de bronchectasie.
D’un carcinome bronchique
Chez un homme de plus de 5O ans aux antécédents de tabagisme chronique, ou de mineur qui présente une toux chronique avec hémoptysie. L’examenanatomo- pathologique est un élément clé du diagnostic.
D’une pneumonie bactérienne
Il se manifeste par une douleur thoracique à type de point de côté, une fièvre élevée et un syndrome de condensation. Certains critères permettent de la différenciée à la TBP :
la durée de l’affection, plus courte,
La pneumonie bactérienne aiguë répond bien au traitement classique à la pénicilline, au cotrimoxazole ou à l’ampicilline. Alors en pratique, Si une pneumonie présumée ne répond pas à une chimiothérapie antibiotique classique, on envisagera alors d’autres agents pathogènes, comme M.tuberculosis.
D’une pneumonie interstitielle
Généralement virale, elle est souvent faite de fièvre et de dyspnée.
D’un abcès du poumon
Il existe une toux productive avec des expectorations purulentes et une fièvre élevée. Le traitement associant antibiotique non spécifique, antitussif et antipyrétique donne d’excellents résultats, parfois ce traitement médical nécessite un drainage chirurgical de l’abcès.
D’une pneumocystose
Il s’agit d’une toux sèche, non productive avec dyspnée importante.
D’une broncho-pneumopathie chronique obstructive
Elle présente comme facteur principal de risque, un tabagisme. Il s’agit d’un sujet qui tousse et crache chaque hiver depuis plus au moins deux ans. Lasurvenue d’une dyspnée d’aggravation progressive est un signe qui alarme lemalade.
D’un asthme
Il s’agit de symptômes intermittents et d’expirations sibilantes généralisées avec des symptômes qui réveillent le malade la nuit. Les mesures du débit de pointedémontrent l’existence d’une obstruction des voies aériennes réversibles aprèsinhalation d’une bouffée de bronchodilatateur en aérosol (salbutamol parexemple). Certaines pathologies cardiaques peuvent simuler une TBP.
D’un rétrécissement mitral
Evoquer devant un malade qui présente des accès dyspnéiques accompagnés d’hémoptysie de petite abondance et récidivante. L’examen clinique retrouve un roulement diastolique caractéristique.
D’une insuffisance cardiaque globale avec dyspnée, râles pulmonaires disséminés et œdèmes des membres inférieurs. L’examen clinique retrouve unbruit de galop et une arythmie cardiaque.
Diagnostic étiologique
Germe
Eléments bactériologiques
C’est un bacille Gram positif, immobile, sans capsule et sans spore. Après coloration au ZIEHL-NEELSEN il apparait comme un bacille rouge de 0,2 à 0,3 micromètre de large sur 3 à 5 micromètre de long, légèrement incurvé, à extrémités arrondies.
Culture
Le Mycobacterium tuberculosisne pousse pas sur milieux usuel, il nécessite des milieux très enrichis tel que le milieu de Lowenstein- Jensen et donne des colonies de teintes crème-beige, à surfaces rugueuses, en chou -fleur tout à fait caractéristique.
Biochimie
Il est aérobie strict, catalase positive et nitrate positif. Au cours de sa croissance, il synthétise d’importante quantité d’acide nicotinique ou niacine qui peut être mis en évidence par l’épreuve du test de Konno ou niacine-test.
La positivité de ce test est spécifique de Mycobacterium tuberculosis.
Porte d’entrée
La tuberculose est transmise par voie aérienne, par exposition aux germes présents dans la salive et les expectorations pulmonaires des personnes infectées. Le tuberculeux va émettre lors de la toux un aérosol de particules contenant des bacilles tuberculeux. Après avoir été inhalés, les germes transitent dans les voies aériennes supérieures, la trachée, les bronches et pénètrent dans les poumons. Les contaminations cutanées, muqueuses ou digestives sont rares.
Terrain
La tuberculose survient le plus souvent aux âges extrêmes et chez les immunodéprimés. Le risque de contagion est d’autant plus important que le contact est étroit
TRAITEMENT
Traitement curatif
Principes
L’OMS a élaboré des directives pour la généralisation des régimes thérapeutiques de courte durée sous supervision directe (DOTS), au moins pendant la phase initiale du traitement. Il est impératif d’établir une surveillance du traitement antituberculeux visant :
– le control de la régularité du traitement
– la correction des effets secondaires des médicaments
– les contrôles cliniques et biologiques au début et en cours de traitement
– les contrôles bactériologiques à la fin de la phase initiale et à la fin du traitement
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
A.TUBERCULOSE PULMONAIRE
1. DEFINITION
2. HISTORIQUE
3. EPIDEMIOLOGIE
3.1 Morbidité
3.2 Mortalité
4. BACTERIOLOGIE
4.1 Agent pathogène
4.2 Mode de Transmission
4.3 Facteurs favorisants
5. PATHOGENIE
5.1 Lésions histologiques
5.2 Modifications biologiques
5.3 Les différentes populations bacillaires
6 SIGNES (94)
6.1 Type de description : Tuberculose pulmonaire bacillifère du sujet immunocompétent
6.1.1 Primo-infection tuberculeuse (P.I.T)
6.1.2 Tuberculose pulmonaire commune
6.1.2.1. Sur le plan clinique
6.1.2.2. Sur le plan paraclinique
6.1.2.3. Sur le plan évolutif
6.2 Formes cliniques
6.2.1 Formes évolutives
6. 2.1.1 Accidents aigues
6.2.1.2 Milliaire tuberculeuse
7. DIAGNOSTIC
7.1 Diagnostic positif
7.1.1 Arguments épidémiologiques
7.1.2 Arguments cliniques
7.1.3 Arguments paracliniques
7.2. Diagnostic différentiel
7.3. Diagnostic étiologique
7.3.1 Germe
7.3.2 Porte d’entrée
7.3.3 Terrain
8. TRAITEMENT
8.1 Traitement curatif
8.1.1 Principes
8.1.2 Buts
8.1.3 Moyens
8.1.3.1 Moyens étiologiques
8.1.3.2 Moyens symptomatiques
8.1.4 Bilan pré-thérapeutique
8.1.5 Indications
8.2 TRAITEMENT PREVENTIF
B. PARTICULARITE DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE AU COURS DE L’INFECTION A VIH
1. EPIDEMIOLOGIE
1.1 Morbidité
a) Fréquence de l’infection à VIH chez le tuberculeux
b) Fréquence de la Tuberculose chez les patients VIH positif
1.2 Mortalité
2. PARTICULARITE DIAGNOSTIQUE
2.1 Particularités cliniques
2.2 Particularités paracliniques
2.2.1 Aspects biologiques
2.2.2 Aspects radiologiques
3. PARTICULARITES THERAPEUTIQUES
4. BGC ET SIDA
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1 CADRE D’ETUDE
1.1 description des lieux
1.2 Le personnel
2. MALADES ET METHODES
2.1 Types et période d’études
2.2 Population d’étude
2.2.1 Critères d’inclusion
2.2.2 Les critères de non inclusion
2.3 Recueil des données
2.4 Saisie et analyse des données
2.5 Contraintes et les limites de l’étude
3. Etudes descriptive
3.1. Aspects épidémiologiques
3.1.1 Répartition globale des patients selon les années
3.1.2 Répartition des patients selon le sexe
3.1.3 Répartition des patients selon l’âge
3.1.4 Répartition des patients selon la profession
3.1.5 Répartition des patients selon la notion de contage
3.1.6 Répartition des patients selon la vaccination par le BCG
3.1.7 Répartition des patients selon l’existence des tares sous-jacentes
3.1.8 Répartition des patients selon le type de VIH
3.1.9 Répartition des patients selon la genèse de la tuberculose
3 .2 ASPECTS CLINIQUES
3.3 PARACLINIQUE
3.3.1 Répartition de la population d’étude selon les résultats IDRT
3.3.2 Répartition de la population d’étude selon les paramètres biologiques
3.3.3 Répartition de la population d’étude selon le taux de CD4
3.3.4 Répartition de la population d’étude selon le siège des lésions radiologiques
3.4 EVOLUTION APRES TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX
3.5. Facteurs associes a la positivite de la bacillaire
3.5.1 Facteurs épidémiologiques
3.5.1.1 Bacilloscopie et âge
3.5.1.2 Bacilloscopie et sexe
3.5.1.3Bacilloscopie et notion de contage
3.5.1.4Bacilloscopie et BCG
3.5.1.5Bacilloscopie etgenèse de la tuberculose
3.5.1.6 Bacilloscopie et profil sérologique VIH
3.5.2 Facteurs cliniques
3.5.3 Facteurs paracliniques
3.5.3.1 Bacilloscopie et hémogramme
3.5.3.2 Bacilloscopie et taux de CD4
3.5.4 Bacilloscopie et modalités évolutives
DISCUSSION
1. Sur le plan épidémiologique
1.1 Répartition selon le sexe
1.2 Répartition selon l’âge
1.3 Répartition selon la profession
1.4 Facteurs favorisants
1.5 Répartition selon le profil sérologique
2. Sur le plan clinique
2.1 Les signes fonctionnels
2.2 Les signes généraux
2.3 Les signes physiques
3. Sur le plan paraclinique
3.1 Les signes biologiques et immunologiques
3.2 Les signes radiologiques
3.3 Les données bactériologiques
4. Les aspects évolutifs
5. Les facteurs associés à la densité bacillaire
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIE
