Soutenance mémoire
La nouvelle appellation depuis 2006
Au milieu des années 2000 lappellation des services durgence a été modifiée. Avant 2006 trois types de structures étaient définies (suite au décret du 9 mai 1995 et du 30 mai 1997) :
· Les services d’accueil et de traitement des urgences (SAU) potentiellement capables de traiter tous les types durgences.
· Les pôles spécialisés d’urgence (POSU) capables de prendre en charge des urgences lourdes mais seulement pour des spécialités spécifiques.
· Les unités de proximité, d’accueil, de traitement et d’orientation des urgences (UPATOU) qui doivent traiter les cas les plus simples, et orienter les patients dont l’état de santé le nécessite vers d’autres structures.
Les décrets du 22 mai 2006 ont modifié le cadre réglementaire de la prise en charge des urgences (1). Cela a entrainé la suppression des notions d’UPATOU et de SAU, ces services s’appelant désormais « structures des urgences » (avec distinction d’autorisation entre structure des urgences et structure des urgences pédiatriques). Tous les praticiens exerçant dans ces structures des urgences doivent avoir la spécialité de médecine d’urgence (le Diplôme d’études spécialisées complémentaire (DESC) qualifiant pour la Médecine d’Urgences a été créé en 2004) ou la reconnaissance d’une expérience de 3 ans minimum dans une de ces structures. D’autres médecins peuvent également assurer leurs fonctions au sein de cette structure, dès lors qu’ils s’engagent corrélativement dans une formation universitaire en médecine d’urgence. Les structures des urgences disposent d’une salle d’accueil préservant la confidentialité, d’un espace d’examen et de soins, d’au moins une salle d’accueil des urgences vitales comportant les moyens nécessaires à la réanimation immédiate, d’une unité d’hospitalisation de courte durée comportant au moins deux lits, dont la capacité est adaptée à l’activité de la structure. Les établissements de santé pour être autorisés à avoir une structure des urgences doivent disposer de lits d’hospitalisation complète en médecine et disposer d’un accès à un plateau technique de chirurgie, d’imagerie médicale et d’analyses de biologie médicale, en son sein ou par convention avec un autre établissement de santé, avec un cabinet d’imagerie ou avec un laboratoire de biologie médicale de ville, ou dans le cadre d’un réseau avec d’autres établissements de santé publics ou privés.
Part des patients consultant pour pathologie non grave
La majorité des patients, consultant dans les structures d’urgences (1) retournent à domicile suite à leur consultation. Le pourcentage de patients hospitalisés suite à un passage aux urgences est de 20 % environ. 16 % des usagers des services d’urgence retournent à domicile suite à une simple consultation et 65% d’entre eux après avoir eu un ou plusieurs examens complémentaires. Une grande majorité des patients consultant aux services d’urgence sont classés CCMU 1 (14%) ou CCMU 2 (74%) (6). Et au moins 30% des consultants aux urgences relèveraient de la médecine générale selon la même étude. Cette part importante de patients consultant pour des motifs non graves semble être à l’origine de difficultés à gérer les flux importants de patients dans ces services, et à l’allongement du temps d’attente et de la prise en charge des malades. Une part très importante des usagers des urgences (70%) (6), se présente directement dans une structure d’urgence sans avoir eu de contact médical préalable (ce taux atteint 80% chez les patients de moins de 50 ans alors qu’à l’opposé 2/3 des patients de plus de 80 ans consultant aux urgences y ont été orientés par un médecin). L’urgence ressentie par le patient étant bien souvent différente de l’urgence clinique détectée par le professionnel de santé. Ce constat plaide en faveur de la nécessité de l’avis d’un professionnel de santé, pour orienter le patient ayant une demande de soins non programmée vers la structure la plus adéquate. Il faut bien différencier le parcours pour les consultations non programmées et les consultations pour urgences médicales. Cette attitude d’autoréférence aux urgences du patient peut être, en partie, expliquée par la banalisation de l’acte médical devenu pour certains patients un bien de consommation usuel. Il faut également remarquer que 21% en moyenne des passages aux urgences ont lieu la nuit, et 28% des passages ont lieu le weekend end, pendant les heures donc non ouvrables des cabinets médicaux, mais pendant des périodes où la permanence des soins ambulatoires (PDSA) fonctionne (6). Des considérations économiques sont également impliquées, par les consultations aux urgences pour des motifs « non sévères ». En effet le coût d’une consultation aux urgences est en moyenne trois fois supérieur au coût d’une consultation avec un médecin généraliste (8).
La démographie médicale en Haute-Normandie
La Haute-Normandie a la particularité d’être la région la plus jeune de France, avec une moyenne d’âge de 40 ans et 32,4% de moins de 25 ans dans la population générale. Sa population s’élevait à 1 843 100 personnes en 2011 selon l’INSEE, représentant 2,8% de la population française en métropole. La Haute-Normandie occupe la troisième position des régions les moins dotées en médecins toutes spécialités confondues au 1er juin 2011 avec 248 médecins en activité régulière pour 100 000 habitants (la densité moyenne en France est de 306. médecins en activité régulière pour 100 000 habitants) (15). 78.5% de ces médecins Haut Normands exercent en Seine-Maritime et 21.5% dans l’Eure avec un total de 4 891 médecins en activité régulière en Haute-Normandie. Sur le territoire français, la densité moyenne de médecins généralistes est de 88 médecins généralistes pour 100000 habitants en 2011. En Haute Normandie la densité moyenne est de 72 médecins généralistes pour 100 000 habitants (soit 18% de moins que la moyenne nationale). Il y a 2 301 médecins généralistes en activité inscrits aux tableaux des Ordres départementaux de Haute-Normandie. Ils sont âgés en moyenne de 53 ans, et de sexe masculin pour 61% d’entre eux. Ils sont 591 (25,7%) à exercer dans l’Eure et 1710 (74,3%) à exercer en Seine-Maritime. La densité médicale dans le département de l’Eure est plus faible que la densité médicale en Seine-Maritime et la majorité des médecins nouvellement inscrits dans la région le sont en Seine-Maritime (85% des nouveaux inscrits).
Définition de la permanence des soins ambulatoires
L’article L.4130.1 de la loi HPST (Hôpital patient santé territoire), a établi les missions de médecin généraliste de premier recours, dont l’une d’elle est de «Participer à la mission de service public de permanence des soins dans les conditions fixées à l’article L. 6314-1 ». La WONCA Europe (World organisation of national colleges academies and academic associations of general practitioners), dans sa définition de la Médecine Générale en 2002 y fait mention parmi une des 11 caractéristiques de la discipline qui est « la responsabilité d’assurer des soins continus et longitudinaux, selon les besoins du patient » (16). La PDSA a été redéfinie dans le rapport du sénateur Descours en 2003, suite aux mouvements de grève des médecins généralistes en 2001, comme étant (17) : « une organisation mise en place par des professionnels de santé afin de répondre par des moyens structurés, adaptés et régulés, aux demandes de soins non programmés exprimées par un patient. Elle couvre les plages horaires comprises en dehors des horaires d’ouverture des cabinets libéraux et en l’absence d’un médecin traitant ». La participation à la permanence des soins se fait sur la base du volontariat depuis 2003 avec en France un taux de volontaires supérieur à 60% des médecins généralistes installés dans 71% des départements (18). Ce fort taux de volontaires est le reflet d’un engagement important et d’un attachement des médecins généralistes à cette permanence de soins. Le caractère volontaire de la participation à la PDSA a été promulgué dans le rapport du sénateur Descours en 2003 (17). Il existe néanmoins de fortes disparités de cette participation sur le territoire français, en raison principalement des disparités de densité médicale régionale, avec généralement un taux plus faible de participants dans les grands centres urbains mieux dotés. La vérification de l’éligibilité des médecins sur le tableau de garde transmis par chaque secteur est confiée au conseil départemental de l’ordre des médecins. La PDSA était avant 2003 définie comme un devoir par l’article L.6314-1 du code de la Santé Publique et par l’article 77 du code de déontologie médicale, qui ont dû être modifiés. Toutefois, l’article R 6315-4 du code de la Santé Publique stipule que s’il n’y a pas assez de volontaires et que le tableau de garde n’est pas complet le Conseil départemental de l’ordre des médecins envoie un rapport au préfet qui peut être amené à effectuer des réquisitions pour assurer la permanence des soins. La Permanence des soins ambulatoires en France a pour pivot la régulation médicale, par le centre 15 ou un centre d’appel spécifique interconnecté avec le centre 15 et lié par une convention à celui-ci (la circulaire n°195 du 16 avril 2013 incite à une centralisation de ces appels (19)). Il faut distinguer le médecin régulateur spécialiste de la médecine de l’urgence et le médecin régulateur spécialiste de la médecine générale. Un Permanencier Auxiliaire de Régulation Médicale (PARM) est le premier contact du patient appelant le centre 15 et c’est lui qui orientera, en fonction du niveau d’urgence de l’appel, le patient vers le médecin régulateur généraliste ou le médecin régulateur spécialisé dans la médecine d’urgence. Toute consultation médicale ambulatoire pendant la période de permanence des soins doit être décidée par le médecin régulateur de médecine générale, cette notion est inscrite dans le code de la santé publique (20). La régulation effectuée par un médecin généraliste, dans le cadre de la permanence des soins ambulatoires, oriente le patient dans le parcours correspondant à sa demande de soins :
· Vers le médecin généraliste effecteur qui assure la garde en ambulatoire, si les soins sont estimés relevant de la médecine ambulatoire.
· Soit vers les structures des urgences, pour les patients dont l’état clinique semble le nécessiter en cas de mauvaise orientation par le PARM ou en cas de nécessité de consultation médicale après arrêt de la garde effective de médecine générale.
· Soit le médecin régulateur estime, à la vue des données recueillies lors de l’entretien avec le patient, que son état ne nécessite pas de consultation médicale en « urgence », et lui délivre un conseil (une prise d’un médicament présent à la maison par exemple) en attendant de voir son médecin traitant habituel. Il peut également dans certains cas effectuer une prescription pharmaceutique à distance transmise à la pharmacie de garde par télétransmission ou par fax quand un examen médical immédiat n’est pas nécessaire (les médicaments stupéfiants ou à prescription restreinte ne sont pas concernés par cette procédure).
Cette régulation doit permettre de limiter l’intervention des médecins de garde effecteurs aux seuls patients dont l’état semble le justifier. La PDSA doit assurer une réponse aux patients qui y ont recours de 20h00 à 8h00 toute la semaine, de 8h00 à 20h00 les jours fériés et les dimanches, et le samedi à partir de midi. Cette offre est en fait hétérogène sur le territoire français entre les différents secteurs en fonction de l’offre de soins existante et de l’activité médicale.
Environnement médical et habitudes de soins
Cette population plus jeune a moins souvent eu recours au moins une fois à son médecin traitant ou à un médecin spécialiste durant les six mois précédant l’inclusion (différence significative en uni-varié), ce résultat peut être expliqué par le fait que les personnes âgées sont de plus gros consommateurs de soins. Par contre les patients ayant consulté de façon auto-référée ont plus souvent consulté au moins une fois aux urgences dans les 6 mois précédant l’inclusion (26% d’entre eux contre 22% des référés significatif en multi varié). Cet élément permet de présumer que le fait de consulter spontanément aux urgences de ces patients est répété dans le temps. Dans le travail de thèse de Gentille S, 69% des patients consultant aux urgences pour motif « non sévère » ont consulté aux urgences dans les 12 mois précédents (32). Ils semblent avoir tendance à consulter plus facilement un médecin hospitalier que les patients référés (17% d’entre eux contre 13% pour les référés sans différence significative). Ils semblent donc avoir une consommation de soins plus centrée sur l’hôpital que les patients référés. Cette population a par contre moins souvent eu recours à SOS Médecins dans les 6 mois précédents (4.% d’entre eux contre 8%, différence significative en uni-varié). Ce résultat peut inciter à penser que c’est un signe de moins bonnes connaissances des structures de PDSA existantes chez les patients auto référés, cependant tous les patients inclus dans l’étude n’étaient pas dans une zone où était présente SOS Médecins, et comme dit précédemment cette population est plus jeune, a moins d’antécédent pathologique, et a pu venir aux urgences dans la grande majorité des cas par leurs propres moyens ce qui peut expliquer un moindre recours à cette structure.
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Table des matières
INTRODUCTION
LES STRUCTURES DURGENCE
La nouvelle appellation depuis 2006
Les missions (2,3)
Les structures d’urgence en Haute-Normandie
Evolution en France de la fréquentation des services d’urgence
Classification par niveau de gravité des motifs de consultation aux urgences
Part des patients consultant pour pathologie non grave
L’AIDE MEDICALE URGENTE
LA DEMOGRAPHIE MEDICALE ET LA PERMANENCE DES SOINS AMBULATOIRES
Démographie médicale en France
La démographie médicale en Haute-Normandie
Définition de la permanence des soins ambulatoires
Organisation de la permanence des soins ambulatoires en France
organisation de la permanence des soins ambulatoires en haute normandie
JUSTIFICATIF DE L’ETUDE
MATERIEL ET METHODES
Lieu de l’étude
Période de réalisation de l’étude
Population étudiée
Organisation de l’étude et outils de mesure
Analyse statistique
RESULTATS
CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES
ENVIRONNEMENT MEDICAL ET PARCOURS DE SOINS DANS LES 6 MOIS PRECEDANT L’INCLUSION
PARCOURS DE SOINS AUX URGENCES
DETERMINATION DES FACTEURS ASSOCIES A L’AUTOREFERENCE (REGRESSION LOGISTIQUE)
JUSTIFICATION POUR LEUR VENUE AUX URGENCES DES PATIENTS AUTO-REFERES
DISCUSSION
DISCUSSION DES RESULTATS ET COMPARAISON AUX DONNEES DE LA LITTERATURE
Caractéristiques des patients adultes consultant aux urgences pour des motifs non sévères de façon auto-référée
Justification de la venue aux urgences des patients venus par autoréférence
Commentaires sur la permanence des soins ambulatoires en Haute Normandie
FORCES ET LIMITES DE L’ETUDE
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
RESUME
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