PERITONITES POSTOPERATOIRES: DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT EN CHIRURGIE GENERALE AU CHU GABRIEL TOURE

LE PERITOINE: Définition et anatomie

   Etymologiquement, le terme péritoine vient du mot grec peri qui signifie autour et du mot teinien qui signifie tendre. Le péritoine est une membrane séreuse qui tapisse la face profonde de la cavité abdomino-pelvienne et les viscères qu’elle contient ; il mesure 1,5 à 2 m² chez l’adulte. Comme toute séreuse, cette membrane est constituée d’ :
-Un feuillet pariétal qui tapisse les parois de l’abdomen
-Un feuillet viscéral, appliqué sur les viscères qu’il recouvre
-Une cavité appelée cavité péritonéale située entre les deux feuillets, presque virtuelle, permettant le glissement des viscères lors de la respiration ou des contractions de l’intestin pendant la digestion. Les viscères recouverts du péritoine sont unis à la paroi abdominale par des mésos : ce sont des lames porte-vaisseau à deux feuillets contenant l’irrigation du viscère. La cavité péritonéale est divisée en deux parties par le côlon et son méso (méso côlon transverse) qui forment une barrière transversale délimitant deux étages :
-Un étage sus-méso colique qui comprend le foie, l’estomac, la rate, la première portion du duodénum, une grande partie de la deuxième portion du duodénum, presque toute la tête du pancréas, le corps et la queue.
-Un étage sous-méso colique comprenant les anses grêles au milieu, le cadre colique autour, la troisième et quatrième portion du duodénum et le crochet du pancréas (partie basse de la tête). Histologiquement, il est constitué par une couche de cellules mésotheliales, doublées en profondeur par du tissu conjonctif peu dense, reposant sur une membrane basale. Le péritoine sécrète en petite quantité de façon permanente un liquide péritonéal qui circule dans la cavité entre différentes loges (loges sous-phréniques, gouttières pariéto-coliques droite et gauche, cul de sac de DOUGLASS…) qui contient de 2 à 2500 cellules par millimètre cube, comprenant des macrophages, des cellules mésotheliales desquamées, quelques lymphocytes. Péritonites post opératoires: Diagnostic et traitement en chirurgie générale au CHU GT Par ailleurs, le grand omentum ou épiploon qui est un feuillet de péritoine viscéral appendu à la courbe gastrique, est très mobile dans la cavité ; il recouvre le côlon transverse et son méso. Sa riche vascularisation traduit son rôle déterminant dans la résorption du liquide péritonéal et aussi dans la défense du péritoine contre les infections où il comble les vides dans la cavité et circonscrit les foyers inflammatoires.

DEFINITIONS DES PERITONITES

   La péritonite est une inflammation aigue du péritoine faisant suite au passage dans la séreuse péritonéale d’un liquide septique [7]. Cette contamination peut se faire :
-en cas de rupture d’étanchéité du tube digestif
-par contamination du champ opératoire
-par passage des bactéries hôtes du tube digestif dans le péritoine (translocation bactérienne)
Péritonite communautaire : péritonite survenant en dehors de l’hôpital .
Péritonite nosocomiale peut se présenter sous deux formes [1] :
-péritonite postopératoire (PPO) survenant dans les suites immédiates ou rapprochées d’une chirurgie digestive ou abdomino-pelvienne initiale, réglée ou en urgence, propre ou septique (qui est le type de péritonite qui nous intéresse).
Péritonites post opératoires: Diagnostic et traitement en chirurgie générale au CHU GT
-perforation du tube digestif survenant après 48 heures d’hospitalisation pour une autre cause que la pathologie digestive [5].
Une péritonite peut être généralisée ou localisée :
– Si le liquide baigne l’ensemble de la cavité péritonéale, il s’agit d’une péritonite généralisée.
-Si seulement une partie de la cavité de l’abdomen est intéressée, il s’agit d’une péritonite localisée. Certaines péritonites localisées peuvent se manifester cliniquement sous la forme d’une péritonite « plastique », on dit plus communément un « plastron », en raison d’une réaction inflammatoire des organes de voisinage (la graisse épiploïque en particulier) ou sous la forme d’abcès intra-péritonéaux (avec le pus collecté dans une cavité néoformée ou pré existante)

CLASSIFICATION DE HAMBOURG 

  Le terme « péritonite » englobe de nombreuses pathologies qui diffèrent selon le mécanisme physiopathologique, les caractéristiques anatomo-cliniques, le contexte de survenue, le pronostic et le traitement. Ainsi, on distingue de nombreuses classifications des péritonites, notamment la classification de HAMBOURG qui est actuellement la plus utilisée [5]. Selon Hambourg, les péritonites postopératoires entrent dans le cadre des péritonites secondaires pour lesquelles une origine intra-abdominale est clairement authentifiée, majoritairement liée à une complication de l’acte chirurgical. Leur prise en charge est centrée sur le contrôle de la source infectieuse par la chirurgie ou la radiologie interventionnelle associée à une antibiothérapie adaptée initialement probabiliste. Les péritonites tertiaires font également partie des péritonites postopératoires; Ce sont des péritonites secondaires vieillies, traînantes, chez des patients aux défenses immunitaires altérées, opérés à plusieurs reprises et en défaillance poly ou multi viscérale.

Défenses humorale et cellulaire

   La présence dans le péritoine de bactéries vivantes ou de leurs débris provoque une réaction inflammatoire locale intense aboutissant à la synthèse des cytokines et des molécules de l’inflammation ainsi que l’activation du complément. En effet, au niveau de l’étage sus-mésocolique, l’acidité gastrique s’oppose à la prolifération intraluminale des germes dans la partie sus-mesocolique du tube digestif, limitant la pullulation à 103 bactéries(exclusivement aérobies) par ml de liquide gastrique. Au niveau intestinal, la concentration bactérienne s’accroît de 102-104 germes/ml dans le jéjunum (essentiellement aérobies) à 106-107 germes/ml dans l’iléon avec un équilibre entre les flores aérobies et anaérobies (ratio 1/1). Le côlon, quant à lui, est une zone de haute densité bactérienne (1012 bactéries par gramme de selles) avec une prédominance d’anaérobies. Les souches les plus fréquemment isolées dans le côlon sont Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp., Proteus spp. pour les germes aérobies # Bacteroides fragilis et Clostridium spp. pour les anaérobies. En théorie, les germes anaérobies sont présents dans près de 100 % des cas. En fonction de l’alimentation et/ou d’une antibiothérapie préalable, l’isolement de Pseudomonas aeruginosa et de Candida spp. (Principalement albicans) est possible.

Altération des mécanismes de défense

-L’abolition de la contraction ou course diaphragmatique réduit la clairance bactérienne péritonéale (c’està-dire le drainage rapide des bactéries par les voies lymphatiques) et peut concourir ainsi à la formation d’une PPO.
-Dans les heures qui suivent une agression, la réponse inflammatoire est marquée par l’afflux de cellules douées de diapédèse à savoir les PNN et les macrophages. Les PNN (jusqu’à 3000/mm3) activés induisent les chemokines. Les macrophages développent une activité phagocytaire, une explosion exsudative, une activité sécrétoire entrainant la libération des cytokines et autres médiateurs de l’inflammation.En outre, l’action pro coagulante de la réponse inflammatoire, influence le pronostic de l’infection ; car la séquestration d’une matrice de fibrine des bactéries présentes dans la cavité péritonéale, réduit leur dissémination et favorise la survenue d’abcès.

LA PERFORATION IATROGENE OU TRAUMATIQUE

  Dans de rares cas, la péritonite post laparotomie peut être due à des incidents survenus lors de la chirurgie initiale tels que la perforation d’organes intra-abdominaux survenant souvent durant la procédure d’entrée dans le péritoine [3]. Cet incident survient au début de l’intervention, est ostentatoire, et peut influencer la progression de l’intervention initiale vers une PPO s’il est ignoré [3]. La perforation iatrogène peut également survenir au décours des manœuvres d’adhésiolyse.

DIAGNOSTIC POSITIF

Clinique La PPO a des présentations cliniques polymorphes parfois trompeuses, pouvant conduire chacune à des errances diagnostiques. Aussi, en cas de chirurgie digestive préalable associée à des suites opératoires inhabituelles, rechercher systématiquement une PPO [2]. Certains auteurs comme Mariette C. classent les signes cliniques de cette affection en manifestations initiales et tardives.
Manifestations initiales Ils représentent les signes précoces dus à la perte de l’étanchéité de la réparation digestive et surviennent généralement dans les J3 post opératoire. Les signes extra-abdominaux occupent une place non négligeable dans le diagnostic de la PPO [1] parce qu’ils sont précoces, et constituent des éléments pronostiques qualifiés le plus souvent de facteurs de gravité (Défaillance poly viscérale : hypotension, déshydratation, oligurie). Néanmoins, ces signes peuvent faire errer le diagnostic vers d’autres étiologies avec pour conséquence un retard diagnostic. Ils sont : La fièvre (la plus révélatrice généralement), les frissons, la toux, la douleur abdominale, la
diarrhée, l’hypersécrétion et la stase gastriques, le hoquet, la tachycardie isolée, la chute de la diurèse, absence de reprise ou arrêt secondaire du transit intestinal et les troubles psychiques (délire, confusion, agitation). Ces signes peuvent faire errer le diagnostic en faisant penser à d’autres pathologies (cholestase inexpliquée, thrombopénie, embolie pulmonaire).
Manifestations tardives Ce sont des signes de l’infection ou de la diffusion péritonéale retardée qui peuvent faire évoquer une PPO notamment : Péritonites post opératoires: Diagnostic et traitement en chirurgie générale au CHU GT
-Signes physiques abdominaux (défense, contracture, météorisme) qui sont de recherche difficile, éphémères et s’estompent vite.
-La défaillance cardio-circulatoire
-L’insuffisance rénale
-L’acidose métabolique
-L’hypoxémie
-Les troubles de l’hémostase
-La cytolyse hépatique.
Formes Cliniques La PPO peut se présenter sous plusieurs formes :
-PPO diffuse ou multiloculaire ou généralisée
-PPO localisée : abcès intra abdominaux (/sous phrénique), fistules digestives externes et internes, nécrose, prolapsus ou sténose stomiale…
Para clinique Le plus souvent, les examens complémentaires ont très peu de place dans la prise en charge de la PPO vu que car leur normalité prête à confusion et retarde le diagnostic [4].Pour cela, en cas de discordance avec les données cliniques, ces derniers ne doivent pas céder le pas à la para clinique.
But des examens complémentaires
-Aider à évaluer la gravité des lésions anatomiques responsables de PPO
-Traiter l’infection (par ponction ou drainage) en l’absence des critères de gravité avec analyse bactérienne du liquide de ponction et antibiogramme.
-Eliminer les diagnostics différentiels (embolie pulmonaire) lors de la présence de signes trompeurs précoces. Péritonites post opératoires: Diagnostic et traitement en chirurgie générale au CHU GT
Examens à réaliser
-Les examens biologiques : ECB avec antibiogramme, écouvillonnage, ponction du liquide bref les prélèvements biologiques, NFS, bilan pancréatique (lipasémie, amylasémie en cas de fistule biliaire)… Le dosage des marqueurs de la réaction inflammatoire a été proposé pour aider au diagnostic d’une infection intra-abdominale (CRP, pro calcitonine, cytokines). Cependant, la biologie a peu de valeur en postopératoire pour identifier les patients développant une complication infectieuse compte tenu des variations individuelles majeures. Néanmoins, il faudrait préciser que si ces signes sont associés à des signes digestifs ou s’ils sont la conséquence directe d’une défaillance multi viscérale (à savoir : acidose métabolique ou hyper créatininémie), ils ont une bonne valeur diagnostique. D’où l’élévation de leur concentration plasmatique (surtout les marqueurs inflammatoires, la formule leucocytaire) n’est pas spécifique d’une PPO. Par contre, une normalité de la CRP par exemple exclut en principe la présence d’une complication infectieuse. En outre, les marqueurs tels que la pro calcitonine ont une excellente valeur pronostique dans la PPO.
-Les examens morphologiques à savoir : La radiographie pulmonaire, l’ASP, l’échographie abdominale, La TDM abdominale qui est l’examen de première importance pouvant être associé à une opacification digestive ou à une ponction et /ou drainage ainsi que les opacifications anastomotiques en présence du chirurgien. Ils confirment le diagnostic lorsqu’ils mettent en évidence les loges de la cavité péritonéale concernées par l’épanchement (échographie, Scanner), les collections purulentes (échographie), les perforations (radiographie pulmonaire, ASP) ou encore le trajet des fistules (opacifications digestives). C’est généralement sur la base de critères radiographiques que la décision de ré intervention chirurgicale précoce s’impose. Néanmoins, la normalité de ces examens n’élimine pas la possibilité d’une PPO ; ce qui peut être sujet à des errances diagnostiques, entravant la prise en charge.

Table des matières

HOMMAGES AUX MEMBRES DU JURY
DEDICACES ET REMERCIEMENTS
LISTE DES ABREVIATIONS
INTRODUCTION
OBJECTIFS
1) GENERALITES
2) ETIOLOGIES DES PPO
3) DIAGNOSTIC
4) TRAITEMENT
5) EVOLUTION ET PRONOSTIC
MATERIEL ET METHODES
1) MATERIEL ET METHODES DE SELECTION
2) METHODES D’INTERVENTION ET D’EVALUATION
RESULTATS
COMMENTAIRES ET DISCUSSION
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
RESUME

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