Principes de l’hémodialyse

PRINCIPES DE L’HEMODIALYSE

Le terme général de la dialyse regroupe l’ensemble des méthodes d’épurations extrarénales susceptibles de débarrasser le sang des dechets azotes et de corriger les troubles hydro-electrolytiques, phosphocalciques et acido-basiques resultant de l’insuffisance renale chronique terminale (IRCT). Il existe actuellement diverses methodes de suppleance extrarenale : les methodes qui necessitent une circulation sanguine extracorporelle pour lesquelles on parle d’hemodialyse au sens large et les methodes intracorporelles representees par la dialyse peritoneale [2]. Nous nous limiterons a la premiere. L’hemodialyse realise un echange des solutes et de l’eau a travers une membrane semi-permeable entre le plasma du malade et une solution de dialyse, le dialysat .Ce dernier a une composition voisine de celle du liquide extracellulaire normal.

La mise en oeuvre d’un traitement par hemodialyse chronique necessite un abord vasculaire suffisant dans la ligne de circulation extracorporelle. Cet abord vasculaire doit etre realise a l’avance, dans le cas ideal, deux mois avant la date prevue pour le debut de l’epuration extrarenale [17]. Cette methode therapeutique de substitution a vu le jour au Mali en 1997. Elle doit etre indiquee a temps afin d’assurer une suppleance indispensable de la fonction renale excretoire et de maintenir chez les hemodialyses un bon equilibre nutritionnel et electrolytique. Le but de l’hemodialyse n’est pas seulement d’assurer a l’insuffisant renal une survie dans les conditions acceptables, mais de lui permettre de reprendre son travail (rehabilitation). Ce but peut etre atteint dans la majorite des cas. Selon la plupart des statistiques, les trois quarts environ des malades travaillent a 80% ou plus. Cela prouve une bonne efficacite du traitement de suppleance meme si toutefois ce traitement pose un petit nombre d’accidents, parfois mortels dus a des perturbations techniques (hypernatremie, hyponatremie, hypercalcemie, embolie gazeuse, hemorragies).

L’abord vasculaire permanent

La fistule artérioveineuse (FAV) est l’abord vasculaire de choix. Elle a été conçue, mise au point et publiée en 1966 par Brescia et Cimino et a permis d’envisager la prise en charge durable des patients necessitant une epuration extra renale a une epoque ou les seules solutions connues etaient le shunt de Scribner (dispositif en plastique pose au poignet) de duree de vie limitee ou la transplantation renale etait encore balbutiante. L’anastomose latero-laterale est faite au poignet entre l’artere radiale et la veine cephalique avec l’aide de lunettes grossissantes [19]. Cependant des sites plus proximaux peuvent etre naturellement utilises (humerocephalique, voire humerobasilique) mais necessitant un recul de la date d’utilisation. La cicatrisation de l’anastomose et la dilation de la veine arterialisee necessitant un certain delai pouvant aller jusqu’ă plusieurs mois. Il est donc important de creer la fistule suffisamment ă l’avance par rapport ă la date prevue pour l’hemodialyse.

CONSEQUENCES NUTRITIONELLES ET LA QUALITE DE VIE DES HEMODIALYSES

De nombreuses etudes ont montre un risque accru de mortalite et de morbidite chez les hemodialyses denutris, notamment par l’alteration des mecanismes de defense contre les agents infectieux et l’aggravation de l’etat cardiovasculaire [2]. Le regime du patient hemodialyse est beaucoup plus liberal que celui qui etait necessaire au stade d’insuffisance renale chronique. En particulier, l’apport en proteines doit etre d’au moins 1g/kg/jour (apport de viande ou de poisson peut donc etre elargi) et l’apport calorique d’au moins 30 cal/kg/j. Il faut privilegier les ≪sucres lents≫ tels que les pates ou le riz et les lipides monoinsatures et polyinsatures (huile d’olive, de colza, de tournesol, de mais, de noix et huiles de poisson, margarines a base de ces memes huiles).Il est a noter que le poisson, riche en huile polyinsatures, est preferable a la viande. Toutefois, l’apport de boissons et de sodium ne peut etre totalement liberalise, sous peine d’une accumulation excessive d’eau et de sodium entre deux dialyses qui exposerait au risque d’oedeme pulmonaire du week-end, et qui obligerait a une ultrafiltration rapide et mal toleree. Il est recommande que le volume des boissons ne depasse que de 700 ml le volume moyen de la diurese residuelle. Les fruits et les legumes contiennent d’assez grandes quantites de potassium et l’usage d’une resine echangeuse (kayexalate ou calcium sorbisterit), qui capte le potassium dans l’intestin, est souvent necessaire au moins les jours de non dialyse.

L’hemodialyse, comme la dialyse peritoneale, entraine une perte de vitamines et il est souhaitable d’apporter a tout patient une supplementation en vitamines du groupe B, notamment les vitamines (B1, B6) (Thiamine ou pyridoxine) et B9 (ou acide folique). Un apport de 5 mg/j d’acide folique est necessaire chez le dialyse pour diminuer le taux de l’homocysteine plasmatique, toxine uremique contribuant a l’atherosclerose. Un apport suffisant en vitamine C est fournit par la consommation d’une orange par jour et il n’est pas bon d’exceder cet apport pour eviter d’augmenter le taux de l’oxalate sanguin. La necessite de deux a trois seances par semaine, ou d’un changement de poches 3 a 4 fois par jour, constitue une servitude indiscutable. La presence de la fistule arterioveineuse ou du catheter abdominal altere le schema corporel et peut etre difficile a supporter. Tout ceci joints aux frustrations entrainees par le respect du regime limitatif, aux difficultes de reinsertion professionnelle et aux problemes de la vie sociale, peuvent engendrer, par moment, une tendance depressive reactionnelle. Toutefois, hormis ces periodes de decouragement bien comprehensibles, la plupart des dialyses, surtout lorsqu’ils sont soutenus par un environnement familial et amical chaleureux, parviennent a surmonter ces difficultes et a integrer la dialyse dans leur programme de vie quotidienne.

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