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Voies d’administration des anesthésies
Il y a plusieurs voies pour que cette substance atteigne la cellule nerveuse :
· Voie directe :le produit est mis au contact direct avec les cellules commandant le territoire qu’on veut insensibiliser.
· Voie indirecte : le sang sert de vecteur, d’où la nécessité pour la substance anesthésique de se fixer sur les globules rouges ou de se dissoudre dans le plasma ou dans les deux à la fois. L’introduction de ces produits dans le courant sanguin peut s’obtenir de façon différentes :
* passage direct dans le sang : c’est la voie intraveineuse.
* passage des produits à travers les muqueuses, en particulier la muqueuse rectale : anesthésie par voie rectale.
* passage à travers les alvéoles pulmonaires : anesthésie par inhalation.
Les modes d’action des anesthésiques
La sensibilité, et en particulier la perception de la douleur, naît de l’excitation des terminaisons nerveuses situées dans la peau ou dans les organes ; il en résulte une onde électrique( l’influx nerveux) qui va être conduite le long d’une chaîne de neurones vers les nerfs, la moelle épinière et le cerveau, ou se réalise « la prise de conscience ». La conduction est assurée par la membrane de la cellule nerveuse. L’anesthésie médicale consiste à bloquer l’influx en un point de son parcours sans porter atteinte aux fonctions végétatives automatiques.
Un anesthésique comme la cocaïne stabilise les constituants de la membrane, alors que leur fluidité est indispensable à la propagation de l’influx, d’une extrémité à l’autre du neurone.
Dans l’anesthésie de surface, la conduction est temporairement abolie dès que les anesthésiques seront en contact avec leurs récepteurs spécifiques récepteur situés dans la peau.
Quant aux inhalant et aux barbituriques ; leur mode d’action est hypothétique à cause de la complexité du système nerveux central. Les nombreuses théories se rejoignent sur le fait que la propagation de l’influx d’un neurone à l’autre serait réversiblement altérée.
Les morphiniques ont des récepteurs spécifiques de leur molécule, bien qu’elle ne soit pas naturellement présente dans l’organisme. Certains neurones libèrent des molécules semblables à celle de la morphine comme les enképhalines, dont le rôle est de réduire la perception douloureuse (sans effet d’accoutumance).
Les curares agissent en dépolarisant d’une façon prolongée la plaque motrice, ce qui va entraîner une inexcitabilité musculaire.
Les différentes phases de l’anesthésie : (9)
L’anesthésie, quel que soit son type, général ou loco-régionale, comporte 3 phases :
. L’induction ou installation de l’anesthésie, l’entretien de l’anesthésie et la levée de l’anesthésie .
. Elle nécessite une surveillance continue du système cardio-vasculaire (fréquence cardiaque tension artérielle …) , du système respiratoire (oxymétrie pulmonaire, fréquence respiratoire) et de la température.
. Elle nécessite également un passage obligé par la salle de surveillance post-interventionnelle.
Réveil anesthésique
« La période du réveil qui suit une anesthésie générale peut être définie comme la période entre la fin de l’acte technique nécessitant l’anesthésie et la fin des effets des drogues utilisées pour établir l’anesthésie. »
Le réveil peut être spontané, prémédité ou provoqué :
– spontané, après un sommeil réparateur.
– prémédité, avec ou sans excitation extérieure suffisamment forte, ou même une excitation choisie (bruits par exemple). Des excitations.
internes peuvent aussi provoquer le réveil : la faim, la soif une douleur viscérale, (13) des troubles respiratoires ou cardio-circulatoires… Si le réveil a été provoqué prématurément et si l’excitation a été assez faible et de courte durée, le sujet se rendort et le sommeil reprend plus profondément. Dans le cas contraire, le sujet sera en état de rêve éveillé.
Paramètres à évaluer
– Perte de poids.
– Taux d’albuminémie.
– Indice de QUETELET.
– Indice de BUZBY.
– Tension artérielle.
– Fréquence cardiaque.
– Fréquence respiratoire.
– Présence ou non de sueur.
– Réaction du malade en per- opératoire.
Surveillance pré et per- opératoire
Les tensions artérielles (systolique et diastolique), la fréquence cardiaque et la fréquence respiratoire ont été mesurées avant l’induction des produits anesthésiques et puis toutes les cinq minutes durant l’intervention chirurgicale.
Tout mouvement ou changement ou réaction du malade durant l’acte chirurgical a été noté.
Répartition selon les antécédents anesthésiques de nos patients
Nous savons que l’administration à répétition d’une même molécule de produit anesthésique est responsable d’une inefficacité et/ou d’une intolérance. D’autre part l’utilisation à répétition des narcotiques (KETAMINE,THIOPENTAL) donne une induction enzymatique du CP450 à type de tachyphilaxie (16). C’est pourquoi il est capital de savoir si le patient a été déjà anesthésié à plusieurs fois. Durant notre étude la grande majorité de nos patients n’ont pas eu d’antécédent anesthésique (31 patients sur 40 soit 78%), ce qui nous écarte de l’hypothèse d’un problème anesthésique lié à une narcose à répétition.
Répartition des cas selon la technique d’anesthésie utilisée
Les malades opérés sous AG sont plus nombreux (65% soit 26 malades sur 40) que ceux qui ont été opérés sous ALR. L’ALR est moins praticable à Madagascar à cause :
– du prix des produits et des matériels nécessaire pour sa réalisation, qui n’est pas à la portée des dénutris ( dans la majorité des cas, ce sont des gens pauvres).
– de l’insuffisance du nombre de personnel compétent pour la pratique de cette ALR.
– du manque d’information sur l’ALR de nos anesthésistes.
Donc même si le malade est dénutri, on a l’habitude de les opérer sous AG chez nous.
Répartition des cas selon les produits anesthésiques utilisés
· Les narcotiques : La majeure partie de nos patients opérés sous AG ont été endormis par des narcotiques intraveineux (IV) seuls (80,76%, soit 21 patients sur 26). Parmi ces narcotiques IV, le THIOPENTAL (NESDONAL*) est le plus utilisé (21 cas sur 26, soit 80,75%). C’est une drogue disponible à tout moment dans notre bloc opératoire, également utilisée depuis longtemps et bien maîtrisée par nos anesthésistes.
-Le NESDONAL : est un narcotique qui a une forte liaison avec les protéines plasmatiques. Pourtant, même si le débit sanguin hépatique de nos patients dénutris est diminué car ce sont en général des sujets âgés, l’extraction hépatique du THIOPENTAL est faible, cette diminution du débit sanguin hépatique n’aura pas de conséquence sur la clairance hépatique de ce produit. Par conséquent, sa demi- vie d’élimination ne sera pas prolongée chez les dénutris. On sait aussi que l’âge et la dénutrition ne modifient pas les capacités métaboliques du foie. Cependant la variabilité de la réponse au THIOPENTAL augmente avec l’âge. Plus l’âge est avancé, plus le délai d’action et la durée d’action du NESDONAL (THIPENTAL) diminuent (35) car les formes libres (formes actives) de ce produit dans le sang va s’accroître à cause de l’hypoalbuminémie et de l’hypolipidémie (36).
C’est pourquoi le THIOPENTAL agit vite et ses effets pharmacologiques disparaissent vite chez les dénutris. Si chez les sujets bien nourri sa durée d’action est de 30min, chez les patients dénutris, elle diminue. Donc ses effets pharmacologiques ne peuvent plus couvrir la période de l’incision chirurgicale (qui ne se fera que 15min environ après l’induction). Même si sa liaison aux protéines plasmatiques est forte (85%), la quantité de ses fractions libres est fonction de sa concentration plasmatique (17), donc il faudrait d’administrer une dose assez forte pour avoir un effet anesthésique satisfaisant. De plus, sa distribution initiale après une injection IV est de 75%, et 10% de la dose administré atteignent la SNC en 30 secondes (17) ; ce qui entraîne une narcose très rapide, bénéfique pour les dénutris parce que parfois le délai d’installation de ces dénutris est retardé (cas des patients n° : 04, n° :14, n° : 24). Mais le problème est : Une injection rapide et importante va donner des fractions libres importantes qui vont provoquer l’augmentation des fractions- doses vers le cerveau (17), ce qui aura comme conséquence un allongement des effets anesthésiques, d’où retard de réveil.
– La KETAMINE : Elle prend la seconde place parmi les narcotiques par voie IV. Cependant, c’est le
narcotique le plus adapté aux conditions organiques des dénutris car sa liaison aux protéines est faible (18) ce qui permettra un raccourcissement de son délai d’action, car les formes libres vont être d’emblée maximum. En même temps, il y aura une amélioration de la demivie d’élimination car ses métabolites seront conjugués en composés glucuronides hydrosoluble à excrétion urinaire rapide ; En jugulant la dose à injecter, on peut éviter un retard de réveil.
Selon les produits d’ALR utilisés
On pratique souvent dans notre bloc opérajtoire la RA avec l’association de BUPIVACAINE (MARCAINE 0,5%) et de FENTANYL ; cette association a été utilisée chez 8 patients parmi les 13 opérés sous rachianesthésie.
C’est la technique et les produits qui semblent être le mieux adaptés aux patients dénutris durant notre étude.
Administrée par voie rachidienne à dose faible (au cours de la rachianesthésie), la BUPIVACAÏNE aura une concentration sanguine et plasmatique très faible (38). Donc même si sa liaison avec les protéines plasmatiques est très élevée (95%) ; il n’y aura pas de conséquence sur l’action de ce produit sur le SNC et le territoire à anesthésier, car son injection directe sur le LCR, avec une atteinte des racines des nerfs rachidiens, provoquera un bloc sensitif en 5min, suivi d’un bloc moteur quelques minutes après. Malgré son délai d’action rapide sa durée d’action est longue. Pourtant cette durée d’action dépend de la position initiale du sujet et de la dose utilisée (la position assise après l’infiltration de la BUPIVACAÏNE allonge sa durée d’action et cette durée d’action augmente aussi en fonction de la dose induite)
Selon la valeur moyenne des TA pré et per- opératoire de nos patients :
La valeur moyenne des TA (TAS et TAD) de nos patients sous AG a été diminuée après l’induction des produits anesthésiques qui sont des hypotenseurs en majeure partie (HALOTHANE, PROPOFOL, THIOPENTAL, MORPHINE, FENTANYL, PETHIDINE). En outre cet effet hypotenseur est plus accentué chez les dénutris parce qu’on a une hypoalbuminémie et une baisse du taux de la lipidémie (diminution de la masse grasse chez les dénutris), qui entraînent une augmentation des formes libres des anesthésiques dans le sang à l’origine de la fortification des effets pharmacologiques de ces produits qui aggrave la chute tensionnelle.
Il en été de même, pour nos malades opérés sous ALR ou la réduction de la valeur moyenne de leurs TAS et TAD est d’environ 1,5 cm de Hg. Mais ici, c’est le bloc sympathique au cours de l’ALR qui va engendrer une vasodilatation artérielle et artériolaire, accompagner d’une importante séquestration de la volemie efficace ; cause de l’hypotension artérielle après l’infiltration des anesthésiques par voie rachidienne.
Selon WASNER J.M. (39), « Le bloc sympathique au cours de la rachianesthésie provoque une faible vasodilatation artérielle et artériolaire ; et aussi une séquestration de la volemie efficace d’où une légère hypotension artérielle post- inductionnelle». Ce qui a été observé chez tous nos patients sous rachianesthésie.
Cette chute est récupérée après l’incision et retrouve sa valeur initiale. Selon WASNER J.M et LAFAYE J.P. (39), l’hypotension artérielle après l’infiltration des drogues lors de la rachianesthésie est facile à juguler par une reéquilibration hydrique. Par contre chez nos malades opérés sous AG, leur TA ont augmenté en dépassant largement leurs valeurs initiales après l’incision chirurgicale. Il existe donc une instabilité tensionnelle, qui signifie que ces malades sont mal endormis et ressentent des douleurs à la stimulation chirurgicale. Ces douleurs vont stimuler le système sympathique qui va agir sur les récepteurs alpha et bêta de l’appareil cardiovasculaire entraînant un effet inotrope positif au niveau du coeur et une vasoconstriction artérielle à l’origine d’une augmentation de la TA.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE
I- RAPPELS
I-1- Dénutrition
I-2- Anesthésie
I-2-1- Définition
I-2-2- Consultation en anesthésie
I-2-3- Préparation pré-opératoire
I-2-4-Voie d’administration des produits anesthésiques
I-2-5- Mode d’action des anesthésiques
I-2-6- Différentes phases de l’anesthésie
I-2-7-Reveil anesthésiques
I-2-8- Différentes méthodes d’anesthésie
I-2-8-1- Anesthésie générale
I-2-8-2- Anesthésie loco-régionale
II- LES ACCIDENTS DUS A L’ANESTHESIE
II -3-1- Accidents liés au terrain
II-3-2- Accidents liés à l’anesthésie
III- RELATION ENTRE : DENUTRITION- MORBIDITE- MORTALITE EN CHIRURGIE
IV- AUTRES DEFINITIONS
DEUXIEME PARTIE
I- OBJECTIFS DU TRAVAIL
II- MATERIELS ET METHODES
II-1- Matériels d’étude
II-1-1- Recrutement des patients
II-1-2- Sélection des patients
II-1-3- Matériels d’étude proprement dit
II-2- Méthode d’étude
II-3- Présentation des cas
III- NOS RESULTATS
III-1- Répartition des patients selon l’âge
III-2-Répartition des cas selon le sexe
III-3- Répartition des cas selon l’état nutritionnel de nos patients
III-4- Répartition des cas selon les antécédents médicaux des patients
III-5- Répartition des cas selon la classification ASA des malades
III-6- Répartition des cas selon les antécédents anesthésiques des malades.
III-7- Répartition selon la technique d’anesthésie utilisé
III-8- Répartition des cas selon les produits anesthésiques utilisés
III-8-1- Narcotiques
III-8-2- Analgésiques
III-8-3- Curares
III-9- Répartition des cas selon la technique d’ALR pratiquée
III-10- Répartition des cas selon la prémédication reçue
III-11- Répartition des cas selon la variation des paramètres cardiorespiratoires
III-11-1- Selon la différentielle entre les valeurs des TA
III-11-2- Selon la différentielle entre les valeurs des FC
III-11-3- Selon la différentielle entre les valeurs des FR
III-12- Répartition des cas selon l’ apparition de sueurs après l’incision chirurgicale
III-13- Répartition des cas selon la réaction du malade à l’incision chirurgicale
TROISIEME PARTIE
I- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I-1- Selon l’âge et le sexe
I-2- Selon les états nutritionnels
I-3- Selon les antécédents médicaux
I-4- Selon les antécédents anesthésiques
I-5- Selon la technique d’anesthésie utilisée
I-6- Selon les produits anesthésiques utilisés
I-7- Selon la technique d’anesthésie loco-régionale pratiquée
I-8- Selon les produits d’anesthésie loco-régionale utilisés
I-9- Selon la valeur moyenne des TA pré et per-opératoires
I-10- Selon la valeur moyenne des FC pré et per-opératoires
I-11- Selon la valeur moyenne des FR pré et per-opératoires
I-12- Selon la présence des sueurs ou non après l’incision chirurgicale
I-13- Selon les réactions du malade à la douleur chirurgicale
II- SUGGESTIONS
II-1- Concernant les raisons médicales
II-2- Concernant les personnels de la santé
II-3- Concernant le CHU- HJRA d’Antananarivo
CONCLUSION
ANNEXES
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