Soutenance mémoire
Situation globale de l’infection à VIH dans le monde
Avec plus de 39millions de morts à ce jour, le VIH continue d’être un problème majeur de santé publique. [30] En effet, les dernières estimations fournies par l’ONUSIDA (organisation des nations unies pour lutter contre le SIDA) en 2013 portent à 35 millions le nombre de personnes vivants avec le VIH dans le monde. Au cours de cette même année, l’ONUSIDA a enregistré en moyenne 2.1millions de nouvelles infections et 1.5millions de personnes décédées d’une cause liée au VIH. [57] Bien qu’il apparaisse que l’incidence du VIH se stabilise ou diminue dans le monde, force est de constater que l’épidémie reste toujours active. En effet, les nouvelles infections à VIH ont chutées de 38% depuis 2001; ainsi en 2013, 2.1millions de personnes ont été infectées dans le monde par le VIH contre 3.4 millions en 2001. Les décès liés au VIH ont également chuté de 35% depuis le pic enregistré en 2005(1.5 millions de personnes décédées de causes liées au SIDA dans le monde contre 2.4 millions en 2005) [57]. L’Afrique subsaharienne est la région la plus touchée du monde avec presque 70% du total des nouvelles infections à VIH. [76]
En Afrique subsaharienne
Presque 30 ans après la découverte des premiers cas aux Etats-Unis par le CDC d’Atlanta [49], l’ONUSIDA, estimait fin 2013, à 24.7millions le nombre de PVVIH dans le monde. Près de 68 % de toutes ces PVVIH résidaient en Afrique sub-saharienne, une région qui ne représente pourtant que 12 % de la population mondiale. Depuis 1998, le Sida a été à l’origine de plus d’un million de décès par an dans cette région du monde avec un pic de 1,7 millions en 2005 [49]. Le niveau le plus élevé de l’épidémie continue d’être enregistré en Afrique australe, où l’Afrique du Sud reste le pays où vivent le plus grand nombre de PVVIH (environ 5,6 millions en 2009) au monde [49].
Malgré ces chiffres impressionnants, il existe depuis 2005 quelques tendances positives concernant l’épidémie à VIH en Afrique subsaharienne :
➤ le nombre de décès liés au SIDA a chuté de 39% entre 2005 et 2013. Il était estimé à 1.1millions en 2013 contre 1.7 millions en 2005, cela peut être en grande partie mis au crédit de la montée en puissance de l’accès aux traitements ARV depuis le milieu des années 2000 [57] ;
➤ le nombre de nouvelles infections à également chuté de 33% entre 2005 et 2013 passant de 2.2 millions en 2001 à 1.5millions en 2013 selon la même source [57].
Au Sénégal
Au Sénégal il existe une épidémie à faible prévalence, stable depuis 1989. En 2005 les résultats de l’enquête démographique de santé ont montré au niveau national une prévalence de 0.7%. Depuis quelque année l’épidémie se féminise avec un sexe ratio homme/ femme qui est passé de quatre hommes pour une femme en 1986 à un homme pour deux femmes en 2007, ainsi les femmes avec un taux de 0.9% sont deux fois plus infectées que les hommes 0.4%. La situation épidémiologique est décrite comme une épidémie de type concentrée c’est-à-dire que la prévalence est faible dans la population générale mais élevée dans les populations à risque. (Hommes ayant des relations sexuelles avec d’autre hommes 21.8%, les travailleurs du sexe 18.5% et les toxicomanes 9.2%)[53, 22]. Cependant ces taux cachent quelques disparités entre les régions dont certaines affichent une prévalence supérieure à la moyenne nationale, c’est le cas des de Kolda et de Ziguinchor qui enregistrent respectivement des taux de 2% et 2.2%, à l’inverse on observe des taux plus faibles à Diourbel (0.1%) et Thiès (0.4%) [17].
Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
Taxonomie et structure du virus
Taxonomie du virus
Le VIH (Virus de l’Immunodéficience Humaine) est un virus à ARN. Il fait partie de la famille des rétrovirus, caractérisés par la présence d’une enzyme, la transcriptase inverse, qui traduit leur génome ARN en ADN, capable d’être intégré au génome de la cellule hôte. Il appartient au sous-groupe des lentivirus, (du latin lenti, signifiant lent), qui se caractérisent par une longue période d’incubation avec, par conséquent, une évolution lente de la maladie.
Structure du virus
On distingue le VIH-1 et le VIH-2. Vus en microscopie électronique, ces deux virus sont identiques. Il existe pourtant plus de 50 % de différences entre leurs matériels génétiques. Comme tout rétrovirus ils sont produits par bourgeonnement à la surface des cellules infectées. Le virus se présente sous la forme de particules sphériques avec un diamètre variant de 80 à 120 nanomètres. Le VIH-1 et le VIH-2, après avoir été libérés par bourgeonnement à la surface des cellules qui les produisent, présentent les caractéristiques morphologiques des lentivirus avec un core excentré tronculaire et une enveloppe avec des spicules. Ce core central est formé des deux molécules d’ARN et de trois protéines. Les protéines (et glycoprotéines) du VIH-1 sont désignées souvent par leur poids moléculaire : la protéine de la capside (CA ou p25), la protéine de la matrice la plus interne associée à l’ARN (MA ou p18), la nucléocapside (NC ou p7-p9).
Par ailleurs, le core viral contient des molécules de RT (p51-p66), d’intégrase (INT ou p32) et de protéase (PROT ou p12). Autour de la nucléocapside se trouve l’enveloppe virale, formée d’une double couche lipidique d’origine cellulaire, et de deux glycoprotéines (gp) virales (la gp transmembranaire et la gp d’enveloppe). La glycoprotéine transmembranaire, appelée glycoprotéine de fusion, d’un poids moléculaire de 41 000 kDa (gp 41) traverse la double couche lipidique. Elle est attachée par des liaisons faibles, non covalentes, à la glycoprotéine d’enveloppe externe, appelée glycoprotéine de surface, d’un poids moléculaire de 120 000 kDa (gp 120), qui fait saillie à la surface du virus sous forme de spicules.
Le cycle de réplication virale
Les cellules cibles du virus
Les cellules infectées par le VIH doivent exprimer à leur surface la molécule CD4 et un des corécepteurs reconnus par le virus (CXCR4 ou CCR5). Il s’agit essentiellement des lymphocytes TCD4, des monocytes-macrophages, des cellules dendritiques, des cellules de Langerhans de la peau et les cellules micro-gliales du cerveau [28]. Ces cellules, présentatrices d’antigène jouent un rôle important de réservoir viraux, de dissémination et d’entrée du virus dans l’organisme. Dans d’autres cellules, les virus sont emprisonnés sans pouvoir se répliquer. C’est le cas par exemple des cellules folliculaires dendritiques présentes dans les centres germinatifs des ganglions .
Les étapes de la réplication virales
Pour se multiplier le VIH pénètre dans une cellule dont il utilise le matériel génétique. Sa cible privilégiée est le lymphocyte T CD4 [28]. Le cycle de réplication comprend plusieurs étapes:
❖ Première étape : fixation du virus à la surface de la cellule hôte et sa pénétration dans la cellule hôte grâce aux glycoprotéines d’enveloppe. Ces dernières subissent une modification structurale permettant aux corécepteurs de reconnaître une région particulière de la cellule hôte.
❖ Deuxième étapes : internalisation du core viral. L’ARN viral est transformé en ADN pro viral mono caténaire sous l’action de la transcriptase inverse. Il s’en suit une copie de l’ADN mono caténaire en ADN bi caténaire et une destruction progressive du modèle ARN.
❖ Troisième étape : intégration de l’ADN néoformé dans le génome de la cellule hôte par l’intermédiaire de l’endonucléase ou intégrase. A ce stade le virus est appelé provirus.
❖ Quatrième étape : transcription de l’ADN en ARN génomique par ARN polymérase de la cellule hôte. Cet ARN, à peine formé, est épissé en plusieurs ARN messager (ARNm) qui migrent vers le cytoplasme sous l’action de la protéine rev. Il s’en suit la formation de protéines virales à partir des différentes ARNm et des polyribosomes de la cellule hôte.
❖ Cinquième étape : assemblage des protéines virales et leur maturation par la protéase, suite à l’encapsidation et à la dimérisation de l’ARN viral par les protéines de nucléocapsides. Ce qui aboutit à la formation de nouvelles particules virales libérées par bourgeonnement qui vont infester d’autres cellules. Environ 10¹º virions sont produit par jours.
Histoire naturelle de l’infection à VIH
L’infection par le VIH induit un déficit progressif du système immunitaire conduisant à l’apparition d’infections opportunistes et de néoplasie caractérisant le SIDA clinique. L’infection par le VIH est d’évolution lente et peut produire une très grande variété de manifestations cliniques ou parfois rester longtemps asymptomatique, quoique la vitesse de progression de la maladie soit très variable, la durée médiane séparant le contact infectant des premiers signes du SIDA est d’environ dix ans chez 90% des individus. L’histoire naturelle désigne l’ordre habituel et prévisible dans lequel se déroule les manifestations cliniques et biologiques de l’infection à VIH en dehors de toute thérapeutique. Afin d’utiliser un outil nosologique commun, le CDC d’Atlanta et l’OMS avaient proposé en décembre 1987 une classification de ces différentes manifestation en quatre phases.
❖ La phase aigüe de primo-infection par le VIH (STADE I) Elle survient deux à six semaines après la pénétration du virus dans l’organisme. Lorsqu’elle est symptomatique (20 à 30% des cas), elle peut se traduire par un syndrome aigüe mononucléosidque. Habituellement la symptomatologie comporte : une fièvre élevée, des céphalées, des myalgies, des arthralgies, une pharyngite et une sensation de malaise générale. Les manifestations digestives sont plus rares (au moins le tiers des cas), il s’agit principalement de diarrhée, parfois associée à des douleurs abdominales. Une candidose orale peut également survenir. Rarement on a des manifestations neurologiques à type de méningo-encéphalite, de méningites lymphocytaires isolées ou d’atteintes neurologiques périphériques (mono névrite, polyradiculonévrite etc.) Biologiquement il existe un syndrome mono nucléosique avec une élévation importante des CD4 .
A ce stade, les anticorps spécifiques sont encore absents mais l’antigène p 24 peut être présent. Ces signes cliniques régressent après 7 à 10jours.
❖ La phase de séropositivité asymptomatique (STADE II) [62,79] Trois mois après la contamination, les anticorps anti-VIH sont détectables dans le sang : c’est la période de séroconversion. Elle sera suivie d’une longue période durant laquelle la personne séropositive, n’aura aucune manifestation clinique : elle sera en bonne santé apparente et pourra transmettre le VIH selon les voies classiques. C’est donc une phase d’infection chronique <> mais <>, avec une réplication virale constante, en particulier dans les organes lymphoïdes, même à un stade précoce de l’infection. C’est la phase la plus longue de l’histoire naturelle de la maladie.
❖ La phase symptomatique d’immunodépression mineure (STADE III) [62] Elle est marquée par des manifestations correspondant à une immunodépression débutante. Elles apparaissent après une durée d’évolution variable entre 3 et 5 ans. Elles ont un intérêt clinique d’alerte et permettent d’évoquer le diagnostic d’infection à VIH dès l’examen clinique.
❖ La phase symptomatique d’immunodépression majeure (STADE IV) ou stade de SIDA. [62] Cette phase survient en règle, plusieurs années après la contamination virale et s’avère être en définitive le stade ultime de l’infection à VIH ou stade de SIDA. Elle se caractérise par la survenue de néoplasie et/ou d’infection opportuniste qui peuvent être inaugurale du SIDA et qui en absence de traitement ou de prévention peuvent, se succéder dans le temps ou s’associer.
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Table des matières
INTRODUCTION
CHAPITRE I : RAPPELS SUR L’INFECTION A VIH/SIDA
I. Définition
II. Epidémiologie
II.1. Situation globale de l’infection à VIH dans le monde
II.2. En Afrique subsaharienne
II.3. Au Sénégal
III. Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
III.1. Taxonomie et structure du virus
III.1.1. Taxonomie du virus
III.1.2. Structure du virus
III.2. Le cycle de réplication virale
III.2.1. Les cellules cibles du virus
III.2.2. Les étapes de la réplication virale
IV. L’histoire naturelle de l’infection à VIH
V. Les Classifications de l’infection à VIH/SIDA
CHAPITRE II : LES RAPPELS SUR LES INFECTIONS OPPORTUNISTES
I. Définition
II. Mécanisme de survenue des infections Opportunistes
III. Les infections opportunistes au cours du VIH/SIDA
III.1. les viroses
III.1.1 Les herpès virus
III.1.2. Epstein Barr virus (EBV)
III.1.3. L’infection à poxvirus ou molluscum contagiosum
III.2. Les bactérioses et mycobactérioses
III.2.1. La tuberculose
III.2.2 Les Mycobactéries atypiques
III.2.3. Les pneumonies bactériennes
III.2.4. Autre infections bactériennes
III.3.Les parasitoses
III.3.1. La toxoplasmose
III.3.2. La Cryptosporidiose
III.3.3. La Microsporose
III.3.4. L’isosporose
III.3.5. La cyclosporose
IV. Les mycoses
IV.1 la candidose
IV.2. La pneumocystose
IV.3. La Cryptococcose
IV.4. L’histoplasmose
IV.5. L’anguillulose
IV.6. Les Dermatophyties
IV.7. Dermite séborrhéique
V. AUTRES ATTEINTES DERMATOLOGIQUES
V.1. La gale
V.2. Le prurit, le Prurigo
V.3. Le psoriasis
V.4. La xérose cutanée
VI. LES NEOPLASIES OPPORTUNISTES
VI.1. La Maladie de Kaposi
VI.2. Les Lymphomes
VI.3. Le cancer invasif du col de l’utérus
VI.4. Le cancer de l’anus
VII. La prophylaxie des infections opportunistes
VII.1.Définition
VII.2. Les éléments de base sur la prophylaxie au cotrimoxazole
VII.2.1. L’indication et les modalités de prescription de la prophylaxie au cotrimoxazole
VII.2.2. Les critères d’arrêt de la prophylaxie
VII.2.3. Les effets indésirables du cotrimoxazole
VII.3. Les données de base sur la prophylaxie à l’isoniazide (INH)
VII.3.1.Efficacité de la prophylaxie à l’INH chez les personnes vivant avec le VIH/SIDA
VII.3.2. Effet sur la mortalité
VII.4. la prophylaxie par germe
CONCLUSION
