Soutenance mémoire
Matériels et méthodes
Population
Cette étude comparative a été réalisée à partir d’enquêtes et de statistiques nationales datant de 1960 à 2012 en Grande-Bretagne, en France métropolitaine et en Suède. Nous nous sommes intéressés aux taux de grossesses et aux pratiques contraceptives chez les adolescentes de 15 à 19 ans.
Données utilisées
L’étude a concerné les grossesses ayant abouti à une naissance vivante ou à une IVG. Ont été exclues les grossesses ayant mené à une fausse couche spontanée, à une interruption médicale de grossesse et à la naissance d’un enfant né sans vie. Ceci en raison de l’absence de comptabilisation de certaines de ces données et du faible impact de leur inclusion dans les calculs des taux de naissances et de grossesses à l’adolescence.
En raison des différences d’inclusions dans les statistiques concernant les naissances et les IVG chez les adolescentes, les données de l’Ecosse ont été exclues. Il a donc été admis dans cette étude que les statistiques concernant les taux de grossesses, de naissances et d’IVG en Angleterre et au Pays de Galles étaient représentatives des tendances nationales pour la Grande-Bretagne.
Le taux de grossesses, pour notre étude, correspondait donc au nombre total de grossesses menant à une naissance vivante ou à une IVG pour les femmes de 15 à 19 ans rapporté à la population moyenne de femmes appartenant à ce groupe d’âge pour chaque pays. Ce taux a été exprimé pour 1000 femmes.
L’IVG a été définie par l’Organisation Mondiale de la Santé comme le fait « d’interrompre une grossesse avant que le fœtus ne soit viable », à la demande d’une femme, pour des raisons non médicales. [34] Les IVG prises en compte ont été réalisées, selon le cadre légal de chaque pays, sur des femmes âgées de 15 à 19 ans résidant en Grande-Bretagne, en France métropolitaine ou en Suède. Il pouvait s’agir d’une méthode médicamenteuse ou chirurgicale effectuée dans un établissement de santé public ou privé, par un professionnel de santé. Pour être conforme aux conditions fixées par la loi, l’IVG a été pratiquée jusqu’à 28 semaines de grossesse à partir de 1967 et jusqu’à 24 semaines de grossesse à partir de 1990 en Grande-Bretagne. [5] En France, le délai légal pour une IVG était de 10 semaines de grossesse à partir de 1975 et jusqu’à 12 semaines de grossesse à partir de 2001. [7] En Suède, le délai est de 18 semaines de grossesse depuis 1975. [6] Dans ces trois pays, des bulletins d’IVG ont été complétés par les praticiens et collectés pour toutes les interruptions de grossesses.
Le recueil des données a été effectué auprès des organismes publics chargés de collecter ces bulletins et de publier annuellement les statistiques sur l’évolution des interruptions de grossesses. Il s’agissait de l’Office for National Statictics (ONS) pour la Grande-Bretagne, de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES) et de l’Institut National d’Etudes Démographiques (INED) pour la France et du Sveriges Officiella Statistik en Suède.
Le taux d’IVG correspondait au nombre total d’IVG pour les femmes de 15 à 19 ans rapporté à la population moyenne de femmes appartenant à ce groupe d’âge pour chaque pays. Ce taux a été exprimé pour 1000 femmes.
Les données relatives au nombre de naissances vivantes chez les femmes de 15 à 19 ans ont également été obtenues à partir des enregistrements annuels effectués par l’ONS en Grande-Bretagne, l’Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEE) en France et du Sveriges Officiella Statistik en Suède.
Ce taux a également été exprimé pour 1000 femmes de 15 à 19 ans et correspondait au nombre total de naissances vivantes pour les femmes de 15 -19ans rapporté à la population moyenne de femmes de ce même groupe d’âge.
Dans cette étude, les taux de grossesses ont été confrontés aux mesures politiques, légales et économiques instaurées dans chacun de ces trois pays et destinées à diminuer le nombre de grossesses non désirées.
On entendait par pratiques contraceptives, l’ensemble des procédés rendant un rapport sexuel non fécondant et ceci de façon réversible et temporaire.
Toutes les méthodes irréversibles, comme la ligature des trompes et la vasectomie, ont donc été exclues de cette étude.
Afin d’évaluer les pratiques contraceptives chez les adolescentes, nous nous sommes basés sur des enquêtes nationales concernant la contraception et la sexualité :
– En Grande-Bretagne : « Opinions Survey Report No. 41 : Contraception and sexual Heath. »
Enquête menée en 2008-2009 par l’ONS. Dans cette enquête, il s’agissait de femmes de 16 à 19 ans, engagées ou non dans une relation hétérosexuelle et pouvant avoir un désir de grossesse. Plusieurs méthodes contraceptives pouvaient être citées.
En France métropolitaine : Baromètre santé de 2010 (INPES)
L’enquête a concerné des femmes de 15 à 19 ans en couple ou en relation amoureuse stable, excepté pour l’utilisation de la contraception d’urgence, n’ayant pas un désir de grossesse et de relation exclusivement homosexuelle. Lorsque plusieurs méthodes contraceptives étaient citées, la plus « sûre » a été retenue.
En Grande-Bretagne et en France métropolitaine, les questions sur l’utilisation d’un moyen de contraception et de la contraception d’urgence étaient sensiblement les mêmes. Ils s’agissaient des questions suivantes: « Actuellement, est-ce que vous ou votre partenaire utilisez un moyen pour éviter une grossesse ?
Quelles sont les méthodes que vous et votre partenaire utilisez actuellement ? » et
« Avez-vous utilisé la contraception d’urgence au cours des douze derniers mois ? ».
En Suède : « Specialrapport för Socialstyrelsen : Ungdomar och sexualitet » de 2010
Dans l’enquête suédoise, les adolescentes de 15 à 19 ans pouvaient ne pas être engagées dans une relation hétérosexuelle. La question sur l’utilisation de la contraception a été formulée de la façon suivante : « Avez-vous utilisé une protection lors de votre dernier rapport sexuel ? Si oui, laquelle? ». Celle portant sur l’utilisation de la contraception d’urgence a été : « Avez-vous utilisé la contraception d’urgence ? ».
Résultats
Effets des politiques publiques sur l’évolution des taux de grossesses, de naissances et d’interruptions volontaires de grossesses
En Angleterre et au Pays de Galles
En 1960, le taux de naissances chez les adolescentes âgées de 15 à 19 ans s’élevait à 34‰ et correspondait à 51 534 naissances d’enfants nés vivants.
La légalisation de l’avortement le 27 octobre 1967, entrée en vigueur en avril 1968, suivie de la libéralisation et de la gratuité de la contraception en 1974, ont été accompagnées par une stabilisation du taux de fécondité chez les adolescentes à la fin des années 1960, puis par une diminution de ce taux jusqu’au début des années 1980 (Figure 1). En 1983, on enregistrait 54 059 naissances d’enfants nés vivants de mères adolescentes âgées de 15 à 19 ans en Angleterre et au Pays de Galles. Cela correspondait à un taux de naissance de 26.9‰. Mais à partir de 1983, le nombre de naissances chez les adolescentes de 15-19 ans a augmenté jusqu’en 1990 (33,3‰). L’application de stratégies pour réduire le taux de grossesses adolescentes issues du rapport de la Social
Exclusion Unit de 1999 a permis une diminution du nombre de naissances chez les adolescentes dès le début des années 2000. Le taux de naissances pour les adolescentes âgées de 15 à 19 ans est ainsi passé de 29,3‰ en 2000 à 21,2‰ en 2011.
Parallèlement à la baisse du taux de naissances à l’adolescence dans les années 1970, on a pu observer une augmentation du recours à l’IVG. En 1970, une grossesse sur six était interrompue alors qu’en 2010, une grossesse sur deux menait à une IVG. En 1969, on dénombrait 9233 IVG chez les jeunes femmes de 15 à 19 ans soit un taux d’IVG de 5,6‰. Le taux d’IVG pour cette classe d’âge avait doublé en 1972 (14,9‰) et était quatre fois plus important en 1990 (23,4‰).
La réduction du délai légal de recours à l’IVG de 28 semaines de grossesse à 24 semaines de grossesse en novembre 1990 s’est traduit par une diminution du nombre d’IVG pour les adolescentes de 15-19 ans au cours du début des années 1990 (Figure 1). Ainsi, le nombre d’IVG chez les adolescentes âgées de 15 à 19 ans a diminué de 27% en 5 ans, passant de 38 942 en 1990 à 28 215 en 1995.
Depuis 2007, on a constaté une baisse du nombre d’IVG effectuées dans la population d’adolescentes âgées de 15 à 19 ans. En 2011, 33 923 IVG ont concerné des adolescentes de 15-19 ans résidants en Angleterre et au Pays deGalles, soit un taux d’IVG de 20‰.
En Suède
En 1970, le taux de grossesses chez les adolescentes âgées de 15 à 19 ans s’élevait à 55,3‰. Durant cette même année, 43 adolescentes âgées de 15 à 19 ans sur 1000 avaient donné naissance à un enfant vivant et 12 adolescentes sur 1000 avaient interrompu leur grossesse (Figure 3).
En Suède, les amendements de 1946 et 1963 à la loi du 17 juin 1938 permettaient d’interrompre une grossesse pour des motifs socio-médicaux. La législation actuelle concernant l’IVG votée le 14 juin 1974 et appliquée le 1 janvier 1975, associée au subventionnement de la contraception orale en 1974, a contribué à la forte diminution du taux de naissances chez les adolescentes de 15 à 19 ans.
Ainsi de 1970 à 1980, le taux de naissances a été divisé par deux, passant de 43‰ en 1970 à 16,6‰ en 1980. Le taux de naissances chez les adolescentes suédoises âgées de 15 à 19 ans, stable depuis le début des années 2000, était de6‰ en 2011.
Malgré la légalisation de l’avortement en 1974, le taux d’IVG des adolescentes de 15-19 ans a chuté de 1976 à 1985. L’arrêt du remboursement de la contraception orale en 1985 s’est accompagné d’une hausse du recours à l’IVG chez les adolescentes à la fin des années 1980. Le nombre d’IVG a ainsi augmenté de près de 4% de 1985 à 1989. La réintroduction en 1989 par les municipalités suédoises du remboursement de la contraception pour les adolescentes a permis une baisse du taux d’IVG des adolescentes de 15-19 ans jusqu’en 1995. Le taux d’IVG est ainsi passé de 24,6‰ en 1990 à 16,9‰ en 1995.
Le taux de recours à l’IVG chez les femmes de 15 à 19 ans a ensuite augmenté de manière progressive de 1995 à 2002, puis s’est stabilisé. En 2011, on enregistrait un taux d’IVG de 19,8‰ pour les adolescentes de 15 à 19 ans, soit une baisse de 5,3% de ce taux par rapport à l’année 2010 (Figure 3).
La création de cliniques pour les jeunes en 1970 et la réforme en 1977 des cours d’éducation à la sexualité dans les programmes scolaires enseignés depuis 1955, avaient pour objectif de réduire le nombre de grossesses à l’adolescence.
L’effet de ces programmes de prévention a contribué à faire diminuer de moitié le taux de grossesses des adolescentes de 15 -19 ans de 1975 (58,2‰) à 1985 (28,8‰). La diminution du taux de naissances chez les adolescentes, tandis que le taux de grossesses adolescentes se stabilise, est expliquée par une propension plus grande à recourir à l’IVG en cas de grossesse. Ainsi, en 1980, une grossesse adolescente sur deux aboutissait à une IVG, alors qu’en 2011 trois grossesses surquatre ont été interrompues chez les adolescentes âgées de 15-19 ans (Figure 3).
Utilisation de la contraception par les adolescentes de 15 à 19 ans en France métropolitaine en 2010
Dans l’échantillon du baromètre santé de 2010, 219 femmes concernées par un risque de grossesse et âgées de 15 à 19 ans ont été interrogées sur l’utilisation régulière d’un moyen de contraception (Tableau I).
Les statistiques sur le recours à la contraception d’urgence ont concerné 364 adolescentes de 15 à 19 ans déclarant être sexuellement actives au cours des douze derniers mois de l’enquête.
En 2010, 95% des adolescentes de 15 à 19 ans en couple ou déclarant une relation amoureuse stable et concerné par un risque de grossesse non prévue, ont déclaré utiliser une méthode contraceptive.
Elles étaient 5% à déclarer n’avoir aucun moyen de contraception.
La pilule était la méthode contraceptive la plus citée : 79% (n=173) des femmes de 15-19 ans y ont eu recours en 2010. Le préservatif était ensuite déclaré comme le principal moyen de contraception par 18,2% (n=40) des adolescentes. L’utilisation de l’implant, du patch, de l’injection ou de l’anneau contraceptif a concerné 2,8% (n=6) des jeunes femmes de 15 à 19 ans en 2010.
Les méthodes naturelles de contraception et les dispositifs intra-utérins n’étaient pas utilisés comme méthode contraceptive par les adolescentes âgées de 15 à 19 ans en France métropolitaine.
En 2010, 20,5% (n=75) des adolescentes sexuellement actives au cours des douze derniers mois précédant l’enquête, déclaraient avoir eu recours à la contraception d’urgence (Tableau II).
Discussion
Depuis la fin des années 2000, en Angleterre et au Pays de Galles, les taux de grossesses et de naissances chez les adolescentes âgées de 15 à 19 ans diminuent. Ainsi, en 2011, le taux de grossesses s’élevait à 41,2‰ et le taux de naissances à 21,2‰ (Figure 1).
En France métropolitaine, le taux de grossesses à l’adolescence, stable depuis une dizaine d’années, était de 23,4‰ en 2011 (Figure 2). Près d’un tiers de ces grossesses adolescentes aboutissaient à la naissance d’un enfant vivant en 2011(8‰).
En Suède, le taux de grossesses des adolescentes de 15-19 ans était de 25,8‰ en 2011 (Figure 3). La Suède présentait également le plus faible taux de naissances à l’adolescence (6‰ en 2011) par rapport à la France et à l’Angleterre et au Pays de Galles.
L’étude concernant l’utilisation de la contraception révèle que ce sont les adolescentes françaises âgées de 15 à 19 ans qui ont davantage recours à une méthode contraceptive (95%), puis les adolescentes suédoises (88%). En
Angleterre et au Pays de Galles, seules 57% des adolescentes de 16-19 ans déclaraient utiliser une méthode contraceptive (Tableau I).
En ce qui concerne l’utilisation de la contraception d’urgence, son usage était plus répandu en Suède puisque 42% des adolescentes de 15 -19 ans y avaient eu recours dans l’enquête de 2010 (Tableau II). Elles étaient 20,5% en France. En
Angleterre et au Pays de Galles, 17% des femmes de 16-19 ans avaient utilisées la contraception d’urgence dans l’enquête de 2008 -2009.
Discussion méthodologique
Limites et biais de l’étude
En France, on constate un sous-enregistrement dans le recueil statistique des bulletins d’IVG. On estime ainsi qu’en 2005, 19% des IVG n’ont pas donnélieu au remplissage d’un bulletin. [38] Cependant, il n’existe pas de consensus sur le niveau de sous-déclaration et sur le fait qu’elle s’applique de manière égale entre les groupes d’âge.
L’échantillon de l’étude sur la contraception en France métropolitaine ne comprenait que des femmes engagées dans une relation amoureuse stable, ce qui peut entrainer une sous-estimation du taux d’utilisation du préservatif. Ainsi, dans l’enquête Fecond de 2010 menée dans une population de femmes sexuellement actives, le taux d’utilisation du préservatif chez les femmes âgées de 15 à 19 ans a été estimé à 30,1%.
En Grande-Bretagne, les limites de l’étude sur l’utilisation de la contraception des adolescentes de 16-19 ans sont la faible taille de l’échantillon (n=60) et la possibilité de citer plusieurs méthodes contraceptives, ce qui peut-être à l’origine d’une certaine imprécision dans les estimations des taux d’utilisation de la contraception [35]. De plus, contrairement aux enquêtes française et suédoise sur la contraception, le groupe d’âge interrogé ne comprenait pas les adolescentes âgées de 15 ans.
Forces et validité de l’étude
Notre étude est issue d’enquêtes et de statistiques nationales. Les données sur les femmes âgées de 15 à 19 ans ayant interrompu ou mené une grossesse sont donc représentatives à l’échelle nationale en Grande-Bretagne, en France et en Suède, ce qui permet la comparaison entre ces pays.
Dans notre étude, les taux de recours à l’IVG, en France, chez les adolescentes de 15-19 ans sont relativement fiables. En effet, l’étude menée en 2002 sur la qualité des données des bulletins d’IVG en France révèle que les informations recueillies dans les bulletins d’IVG sont représentatives de l’ensemble des IVG et que l’effet du sous-enregistrement des IVG est minime lorsque l’on étudie l’évolution du recours à l’IVG sur une longue période. [40]
Contrairement à l’analyse britannique, les enquêtes sur l’utilisation de méthodes contraceptives chez les adolescentes sont basées sur des échantillonsreprésentatifs à l’échelle nationale pour la France et la Suède.
Tendance des taux d’IVG à l’adolescence
Nous constatons que le nombre d’IVG pratiquées chez les adolescentes de 15-19 ans est en diminution depuis la fin des années 2000 en Angleterre et au Pays de Galles et en Suède. En France, le taux d’IVG chez les adolescentes se stabilise depuis le début des années 2000.
Notre étude révèle qu’en 2011, le taux d’IVG des adolescentes âgées de 15 à 19 ans était plus élevé en Angleterre et au Pays de Galles (20‰) qu’en Suède (19,8‰) et en France (14‰).
Cependant, le recours à l’IVG en cas de grossesse chez les adolescentes, est plus répandu en Suède (trois grossesses sur quatre sont interrompues) qu’enFrance (deux grossesses sur trois sont interrompues) et en Angleterre et au Pays de Galles (une grossesse sur deux est interrompue).
En Grande-Bretagne, l’IVG est totalement prise en charge par le National Health Service (NHS) pour les femmes âgées de moins de 20 ans. Le consentement parental pour les adolescentes de moins de 16 ans n’est pas obligatoire si le médecin juge que la jeune femme a une maturité suffisante pour comprendre les implications de sa décision. Dans le cas contraire, l’adolescente âgée de moins de 16 ans aura besoin du consentement d’une personne majeure.
En France, la loi du 8 décembre 1982 réglemente la prise en charge de cet acte par la sécurité sociale. Si une personne mineure demande une IVG sous le secret, la présence d’une personne majeure est obligatoire et aucune demande de paiement ne sera faite. La loi de financement de la sécurité sociale du 17 décembre 2012 qui est entrée en vigueur le 31 mars 2013 instaure une prise en charge à 100% de l’IVG par l’assurance maladie aussi bien pour les femmes majeures que mineures.
En Suède, depuis l’entrée en vigueur de loi autorisant l’IVG, le 1 janvier 1975, l’IVG est remboursée intégralement et un consentement parental n’est pas nécessaire pour les femmes mineures.
Actuellement, les délais permettant d’effectuer une IVG varient dans ces trois pays d’Europe. Ainsi, l’IVG doit être réalisée avant la 12 ème semaine de grossesse en France, avant la 18 ème semaine en Suède et avant la 24 ème semaine en Grande-Bretagne.
On constate néanmoins que les IVG sont majoritairement réalisées avant la 10 ème semaine de grossesse dans ces trois pays.
En Grande-Bretagne, en 2011, 73% des IVG ont eu lieu entre 3 et 9 semaines et 2% au-delà de 20 semaines de grossesse chez les adolescentes âgées de 15 à 19 ans. [5]
La même année en Suède, près de 83% des IVG étaient effectuées avant 10 semaines de grossesse chez les adolescentes de 15-19 ans. [13]
En France métropolitaine, en 2010, 71% des IVG étaient effectuées avant 10 semaines de grossesse pour les jeunes femmes âgées de moins de 20 ans. [7]
En Grande-Bretagne, en France et en Suède, de nombreuses études révèlent que la majorité des femmes âgées de moins de 20 ans et faisant une demande d’IVG, utilisaient une méthode contraceptive au moment du rapport fécondant. Le plus souvent, il s’agissait du préservatif ou de méthodes naturelles, l’absence de contraception était ensuite citée suivie de l’utilisation de méthodes de contraception médicale. [45] [46]
Cela confirme donc que les IVG sont principalement liées à des échecs de contraception plutôt qu’à une absence de contraception.
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Table des matières
INTRODUCTION
1. Epidémiologie
2. Comportement sexuel des adolescents
2.1. Définition de l’adolescence
2.2. Activité sexuelle et pratique contraceptive
3. Conséquences d’une grossesse à l’adolescence
4. Conceptions différentes des politiques de prévention des grossesses adolescentes
5. Données manquantes sur ce sujet dans la littérature
6. But de l’étude
MATERIELS ET METHODES
1. Population
2. Données utilisées
RESULTATS
1. Effets des politiques publiques sur l’évolution des taux de grossesses, de naissances et d’interruptions volontaires de grossesses
1.1. En Angleterre et au Pays de Galles
1.2. En France métropolitaine
1.3. En Suède
2. Pratiques contraceptives des adolescentes
2.1. Utilisation de la contraception par les adolescentes de 16 à 19 ans en Grande-Bretagne
2.2. Utilisation de la contraception par les adolescentes de 15 à 19 ans en France métropolitaine
2.3. Utilisation de la contraception par les adolescentes de 15 à 19 ans en Suède
DISCUSSION
1. Discussion méthodologique
1.1. Limites et biais de l’étude
1.2. Forces et validité de l’étude
2. Discussion des résultats de l’étude
2.1. Tendance des taux de naissances à l’adolescence
2.2. Tendance des taux d’IVG à l’adolescence
2.3. La contraception médicale
2.3.1. Inadéquation des méthodes
2.3.2. Obstacles à une contraception efficace
2.4. Les connaissances sur la contraception d’urgence
3. Synthèse et perspectives
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
