Influence de l’intervalle entre les naissances sur la morbidité et la mortalité périnatales

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La période de fécondité

Généralités

La femme n’est féconde que quelques jours par mois.
Les spermatozoïdes peuvent survivre plusieurs jours dans les voies génitales féminines alors qu’un ovule ne survit lui que 24 heures après l’ovulation. Vous comprendrez donc facilement pourquoi il est important de connaître sa date d’ovulation. Elle détermine votre période de fécondité : ces quelques jours pendant lesquels le sperme peut survivre dans l’appareil génital féminin avant que surviennent l’ovulation et la fécondation.
Il n’est pas toujours évident de déterminer avec précision cette période de fertilité : non seulement les cycles menstruels varient d’une femme à l’autre, mais ils peuvent aussi varier d’un cycle à l’autre chez une même femme. Même si elles ne sont pas exactes à 100%, plusieurs méthodes vous aideront à calculer votre date d’ovulation : par le calcul, l’examen de la glaire cervicale, l’analyse de la courbe de la température, le dosage de l’hormone LH et l’échographie.

Les différentes méthodes de détermination de la date de l’ovulation

☻ Le calcul
Cette méthode de calcul est fort simple, mais pas toujours très précise. Si le cycle est normal, rajouter 14 jours à la date de vos dernières règles. Malheureusement, cette méthode n’est plus valable si votre cycle est long car dans ce cas il faudra alors retirer 13 jours à la date de vos règles à venir. Si le cycle est court (21 jours), ajoutez 7 jours à la date de vos dernières règles.
☻ L’examen de la glaire cervicale
Le col utérin sécrète une glaire (glaire cervicale) qui protège l’organisme des infections microbiennes et dont la consistance change en période préovulatoire pour permettre au sperme d’atteindre les trompes.
Il est possible, en surveillant cette sécrétion de glaire qui augmente en quantité jusqu’à l’ovulation de connaître votre période de fertilité. Pour cela, il faut insérer un ou deux doigts dans le vagin afin de recueillir ces sécrétions au contact du col utérin. Les sécrétions commencent dans les jours qui suivent les règles. Elles sont alors visqueuses et collantes. En revanche, lorsque l’ovulation approche, la glaire devient plus claire, crémeuse et peut être étirée entre deux doigts sans se rompre. Ces quelques jours correspondent au pic de fertilité
☻ La courbe de température
Il s’agit probablement de la méthode la plus connue permettant de déterminer une date d’ovulation.
Il suffit de prendre votre température tous les matins avant de vous lever. Procédez toujours avec le même thermomètre, toujours à la même heure, avant toute activité physique et toujours de la même façon. La voie elle-même n’a pas d’importance (axillaire, buccale, rectale, vaginale).Tous les jours, reportez dans un tableau votre température corporelle au 1/10° de degré près. Juste avant la ponte ovulaire, elle est en général inférieure à 36,6°C.
Après cette baisse préovulatoire, votre température va remonter à 37°C et rester en plateau jusqu’à l’arrivée des prochaines règles.
☻ Par dosage de l’hormone LH (luteinizing hormone)
Le début de la phase fertile se traduit chez la majorité des femmes par un pic de sa sécrétion, l’ovulation intervenant entre 24 et 48 h après.
Le dosage de cette hormone peut être fait par un laboratoire, mais il existe des tests urinaires.
☻ Par l’échographie
L’échographie enfin, permet de mesurer le follicule qui contient l’ovule. Ce follicule grossit et lorsqu’il a atteint une taille entre 17et 20 mm on peut estimer que l’ovulation interviendra dans les 48h.

Les différentes méthodes d’espacement des naissances

Certaines études en population ont mis en évidence une relation étroite entre le niveau de recours à des méthodes contraceptives et l’intervalle entre les naissances.
C’est ainsi qu’une analyse d’EDS (enquêtes démographiques et de santé) de 27 pays en Afrique subsaharienne entre 1990 et 1995 a montré que quand moins de 30% des femmes d’un pays emploient des méthodes temporaires, le niveau de prévalence de la contraception utilisée n’exerce pas d’effet significatif sur l’intervalle moyen entre les naissances dans ce pays. En revanche, dès que l’emploi des méthodes temporaires dépasse 30%, les intervalles moyens s’allongent. [52]
Les méthodes temporaires sont représentées par la contraception. Il s’agit d’un ensemble de méthodes qui doivent permettre au couple de contrôler le moment de survenue d’une naissance. Elles doivent être faciles à appliquer, sans danger, efficaces et réversibles [29].

Description des différentes méthodes contraceptives

La contraception hormonale 

La contraception orale : la pilule

La contraception orale a pour but d’empêcher la survenue d’une grossesse :
– soit en inhibant l’ovulation ;
– soit en modifiant la structure de l’endomètre ;
– soit encore en modifiant la glaire cervicale ;
Les moyens
Estroprogestatifs
° Composition
– Ils sont par définition faits d’un estrogène et d’un progestatif.
– L’estrogène est toujours de l’éthinylestradiol (EE). C’est une molécule à très forte activité oestrogénique, ce qui explique les petites doses utilisées.
– Le progestatif utilisé est le plus souvent un dérivé de la nortestostérone.
° Mode d’action des estroprogestatifs
– Par leur rétrocontrôle sur l’axe hypothalamo-hypophysaire, ils bloquent la décharge ovulatoire de LH et inhibent la sécrétion de FSH.
– Ils modifient la glaire cervicale (action des progestatifs), la rendant impénétrable par les spermatozoïdes.
– Ils modifient l’endomètre de façon variable en fonction des molécules.
Progestatifs
° Les microprogestatifs administrés en continu dits « micropilule »
– Ils bloquent inconstamment l’axe hypothalamo-hypophysaire, et donc l’ovulation.
– L’action contraceptive est assurée par les effets périphériques : ralentissement de la mobilité tubaire ; modification de la muqueuse endométriale la rendant impropre à la nidation ; et principalement par modification de la glaire cervicale, la rendant imperméable aux spermatozoïdes.
– Ils doivent être pris en continu, sans interruption entre les plaquettes, même pendant les règles, et à heure fixe (délai de sécurité : 1 heure). Toutes ces contraintes les rendent difficiles à utiliser par certaines patientes.

Contraception locale par préservatifs

● Cylindres de latex de 180 à 200 mm de long et de 35 mm de diamètre, résistants à l’élongation.
Ils peuvent être lubrifiés ou non, avec ou sans réservoir au bout.
● Le préservatif doit être mis en place sur une verge en érection. Il ne faut pas qu’il y ait de pénétration sans le préservatif. Après l’éjaculation, le retrait doit se faire avant la détumescence de la verge, en retenant le préservatif à sa base. Le préservatif doit être changé à chaque rapport. L’efficacité contraceptive du préservatif est améliorée s’il est utilisé en association avec un spermicide spécifique. En cas d’emploi de lubrifiant, celui-ci doit être non gras (siliconé…). Le préservatif doit être utilisé tout au long du cycle.
● Contre-indication principale : allergie au latex chez un partenaire
● C’est le seul moyen efficace contre les infections sexuellement transmissibles.

Les méthodes naturelles

Ce sont les méthodes les plus utilisées et pourtant les moins fiables.
Il s’agit essentiellement du coït interrompu (interrompre le rapport sexuel avant éjaculation), de l’abstention périodique (durant les périodes à risque de grossesse) et la MAMA.

Retrait (coït interrompu)

● Retrait de la verge hors du vagin avant l’éjaculation.
● Précautions d’emploi :
– éjaculer loin de la vulve sinon peut être fécondant ;
– pas de rapports successifs sans miction et toilette de la verge.
Contre-indications :
– hommes éjaculateurs précoces ;
– femmes anxieuses.

Méthodes d’abstinence périodique

Il s’agit de détecter la phase fertile du cycle menstruel et s’abstenir d’avoir des rapports sexuels ou d’utiliser des contraceptions locales pendant cette période. Cette méthode est fondée sur le fait que les spermatozoïdes et les ovules ont une durée de vie de quelques jours.
La fécondation ne peut se réaliser que si les rapports sexuels ont eu lieu que quelques jours avant, pendant ou après l’ovulation.
Le moment de l’ovulation est évalué de plusieurs façons : [28] III/.1.3.2. 1. Méthodes Ogino, Knaus…
● Elles sont fondées sur le principe que, chez une femme qui a des cycles réguliers, l’ovulation se produit quatorze jours avant les règles. Donc, pour éviter une grossesse, il faut une période d’abstinence entourant l’ovulation.
● En fonction des différentes méthodes et de leur rigueur, la période d’abstinence varie de onze à quatorze jours par cycle.

Courbe de température (ménothermique)

● Fondée sur l’hyperthermie provoquée par la progestérone sécrétée par le corps jaune en deuxième partie de cycle.
● Méthode stricte, il faut que la femme prenne sa température tous les matins à heures régulières. En fonction de la courbe, on déduit une période d’abstinence, principalement pour les cycles suivants.
● C’est la même courbe qui est utilisée chez les femmes désireuses de grossesse, pour connaître le jour de leur ovulation.
● Contre-indications :
– courbes imprécises et variables ;
– ovulations irrégulières et variables en fonction des cycles. De plus, la température est influencée par l’activité, le cycle nycthéméral (femme travaillant la nuit, par exemple) et d’éventuelles infections.

Méthode Billings

● Fondée sur l’auto-observation de la glaire cervicale par la patiente. En effet, la glaire cervicale se modifie en période ovulatoire.
● Cette méthode consiste à détecter la modification de la consistance de la glaire cervicale observée à l’entrée du col (au fond du vagin) tous les jours : il faut pour cela imbiber le pouce de glaire et apprécier la longueur du « fil » obtenu (5 à 10 cm) et la transparence de glaire.
Au moment de l’ovulation et juste avant, la glaire cervicale est plus abondante et a une consistance comparable celle du blanc d’œuf. [28]
● L’observation est assez médiocre.

Autres méthodes

● De nouvelles méthodes sont en train d’apparaître, comme le dosage de LH dans les urines par  des bandelettes, la LH s’élevant avant l’ovulation. [12]

La MAMA

Si la pratique de l’allaitement dans une population se traduit démographiquement par une réduction de la natalité (et de la mortalité infantile) ; son effet inhibiteur sur l’axe reproductif au niveau individuel est moins tranché. Faisant la synthèse de quelques rares grandes études prospectives ; de bonne qualité méthodologique ; une réunion de consensus tenue à Bellagio [4] a conclu que l’aménorrhée associée à un allaitement exclusif au sein conférant une protection de 98% vis-à-vis d’une grossesse éventuelle au cours des 6 premiers mois post-partum. Ultérieurement ; les résultats d’une large étude multicentrique menée par l’Organisation Mondiale de la Santé n’ont globalement pas infirmé ce point de vue. [72]
Mécanisme : en cas d’allaitement la stimulation du mamelon par l’enfant entraîne un arc réflexe complexe associé à une inhibition au niveau hypothalamique des pulsations de GnRH [42]. Cette inhibition est d’autant plus marquée que l’enfant est nourri exclusivement au sein à la demande, sur l’ensemble du nycthémère. Le degré d’inhibition s’atténue avec le temps et le retour de couches apparaît inéluctablement ; même si la femme continue l’allaitement au sein exclusif au bout d’un délai qui ne dépasse pas 9 à 12 mois. Ce degré peut être majoré par la malnutrition.

Choix d’une méthode 

● Aucune méthode n’est parfaite, alliant fiabilité, réversibilité et innocuité absolue. Il faut donc adapter ses prescriptions et conseils à chaque patiente. Il est important pour le médecin de connaître la panoplie des moyens et méthodes contraceptifs.

Contraception orale

● Dépend de la demande, de l’âge de la patiente, de l’absence de contre-indication et de l’existence d’une pathologie associée ou de circonstances particulières.
● Femmes de moins de 35 ans, sans contre-indication ni pathologie associée :
– contraception estroprogestative combinée minidosée ;
– en cas de spottings (saignements minimes en cours de plaquettes), passer aux normodosés.
● En cas de mastodynies :
– on préférera un estroprogestatif à climat progestatif dominant.
● En cas de mastopathie bénigne (explorée) :
– estroprogestatif à climat progestatif ou progestatifs seuls.
● Patiente avec des risques vasculaires ou des contre-indications métaboliques :
– microprogestatifs en continu.
● Femme en post-partum ou allaitante :
– microprogestatifs en continu.
● Femme en post-abortum, pour le premier cycle :
– contraception estroprogestative combinée minidosée.

Table des matières

LISTES DES TABLEAUX
SOMMAIRE
INTRODUCTION
I. La période d’activité génitale : de la puberté à la ménopause
II. Description du cycle génital et la période de fécondité
II/.1. Le cycle menstruel
II/.2. La période de fécondité
II/.2.1. Généralités
II/.2.2. Les différentes méthodes de détermination de la date de l’ovulation
III. Les différentes méthodes d’espacement des naissances
III/.1. Description des différentes méthodes contraceptives
III/.1.1. La contraception hormonale [37]
III/.1.2. Contraception locale
III/.1.3. Les méthodes naturelles
III/.2. Choix d’une méthode [37]
III/.2.1. Contraception orale
III/.2.2. Méthodes locales
III/.2.3. Méthodes dites naturelles
III/.3. Efficacité des méthodes
III/.3.1. Contraception orale
III/.3.2. Méthodes locales
III/.3.3. Méthodes dites naturelles
IV. Influence de l’intervalle entre les naissances sur la morbidité et la mortalité périnatales
IV/.1. Définition et méthodes de mesure de l’intervalle entre les naissances
IV/.2. La morbidité et la mortalité périnatales
IV/.2. 1. Morbidité néonatale
IV/.2.2. La mortalité périnatale
V.CADRE DE L’ETUDE
VI. MATERIEL ET METHODE
VI/.1. Type et durée d’étude
VI/.2. Méthodologie
VI/.2.1. Variables de l’étude
VI/.2.2. Saisie et analyse
VII. RESULTATS
VIII. DISCUSSION
VIII. /1. Les limites de l’étude
VIII. /2. Les données sociodémographiques
VIII. /3. Les données gynéco-obstétricales
VIII. /4.Morbidité néonatale
VIII. /5. Mortalité périnatale
CONCLUSIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Annexes

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