MERI-LL
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les techniques de mise en forme canalaire
Il existe deux techniques : la technique du step-back et celle du crown-down, plus récente (1989).
Le crown-down met en œuvre un nettoyage et une mise en forme canalaire du tiers coronaire vers le tiers apical (11). Les instruments sont utilisés par calibre d’ordre décroissant.
Avec le step-back, la mise en forme du canal se fait par paliers successifs par utilisation sérielle de limes (limes K ou broches) dont la longueur de travail diminue au fur et à mesure que le calibre croit. Chaque numéro supérieur de lime perd un millimètre de plus sur sa longueur travaillante par rapport au précédent (12).
Les techniques de crown-down et de step-back ne sont pas contradictoires ; en effet, le crown-down supprime les interférences coronaires pour perméabiliser le canal, le step- back offre la conicité du canal. On peut donc parfaitement commencer une préparation en crown-down et la terminer en step-back (13).
Quelle que soit la technique utilisée, il faut en permanence se remémorer de l’importance fondamentale du nettoyage, de la mise en forme, de l’élimination des débris, de l’irrigation (13).
Pour garantir à long terme la pérennité de l’assainissement endocanalaire obtenu lors de la préparation, il faut isoler le système canalaire de son environnement parodontal et oral, s’opposer aux phénomènes de percolation, d’infection ou de réinfection bactérienne afin de prévenir toute apparition ou récidive d’une lésion péri radiculaire d’origine endodontique.
Ceci n’est possible que grâce à une obturation parfaitement étanche.
tridimensionnelle et
Le traitement canalaire repose donc sur des étapes fondamentales :
– le nettoyage, la mise en forme et l’obturation.
– Et la cicatrisation apicale, par le biais de l’ostéogenèse, la cémentogenèse et du réattachement ligamentaire,
Tout cela doit signer le succès du traitement.
Car selon ORSTAVIK et FORD, L’Endodontie, c’est “La prévention et le traitement de la parodontite apicale” (14).
Cependant, pour de multiples raisons, un traitement endodontique peut se solder par un échec qui peut avoir des manifestations cliniques et radiographiques ou uniquement radiographiques
Le constat d’échec
Les signes cliniques
Les échecs endodontiques évidents sont associés à la présence de pathologies et parfois de symptômes. Ces derniers se caractérisent par leur diversité (15) :
– Les signes subjectifs peuvent être inexistants, frustres ou au contraire très marqués. Ce sont généralement ceux de nécroses pulpaires avec ou sans parodontite apicale et plus rarement ceux d’une pulpite. Le patient peut ne manifester aucun symptôme comme il peut présenter :
– Une gène à la mastication.
– Une douleur lancinante, localisée, continue, exacerbée par la pression.
– Une douleur violente, irradiante, intermittente.
-Les signes objectifs sont révélés à l’inspection, la palpation et la percussion :
L’inspection, des muqueuses et des gencives peut montrer :
Une tuméfaction des muqueuses, une fistule, des variations de teinte des tissus mous.
La palpation peut objectiver l’existence d’une lésion péri apicale en réveillant localement une douleur ou en détectant une tuméfaction dont l’étendue et la consistance varient en fonction du degré de destruction du tissu osseux et de la nature de la lésion.
La percussion :
Axiale peut détecter une sensibilité anormale du ligament alvéolo-dentaire et du parodonte profond : signe révélateur d’une pathologie périapicale.
Horizontale peut révéler la présence d’un granulome ou d’un kyste .Un doigt placé au niveau vestibulaire de l’apex ressent dans ce cas, une vibration caractéristique : le choc en retour.
Les signes radiographiques
Ils peuvent varier du simple élargissement desmodontal, jusqu’à la présence d’une image radio claire péri-apicale ou moins fréquemment, latéro-radiculaire.
L’Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale (ANDEM) dénombre douze critères d’évaluation d’une qualité radiologique incorrecte (16):
1-Présence d’une obturation de faible opacité radiologique (OPA)
2-Présence d’une ou plusieurs vacuités dans le traitement endodontique (VAC)
le long des parois canalaires et/ou dans la lumière canalaire.
3-Absence du matériau d’obturation sur une hauteur de plus de 2mm de l’apex radiographique (sous-obturation) (SOB)
4-Présence d’une extrusion excessive de matériau d’obturation dans le périapex (EOB)
5-Présence d’une lésion péri – apicale chronique (LAP)
6-Présence d’une vacuité de plus de 2mm entre l’extrémité radiculaire d’un inlay-core et le traitement endodontique sous-jacent (VIC)
7-Présence d’un bris instrumental ne permettant pas l’obturation complète et hermétique du canal dentaire (FRI)
8-Présence d’une perforation iatrogène radiculaire ou du plancher pulpaire au niveau de la furcation des racines (PER)
9-Présence d’un espace desmodontal supérieur à 2mm (DES)
10-Présence d’une condensation osseuse péri radiculaire (COR)
11-Présence d’une résorption apicale (RES)
12-Augmentation de la radioclarté à l’apex de la racine dentaire (RAP)
*la dent présentait initialement une atteinte pulpaire chronique
*la dent présentait initialement un traitement endodontique
Les causes de l’échec
Selon RUDDLE, quelles que soient les causes initiales de l’échec endodontique, la somme de toutes les causes est le manque d’étanchéité de l’obturation canalaire, ce qui revient à dire que la cause de tous nos échecs est due à un problème de percolation bactérienne. Il n’en existe d’ailleurs pas d’autre. Il faudra donc chercher à déterminer la ou les causes de l’échec du traitement qui ont permis d’aboutir à un manque d’étanchéité endodontique. (17)
LAURICHESSE et BREILLAT (1986) penchent pour quatre causes possibles (18) :
-une technique insuffisante
-des dépassements des produits de scellement
-la méconnaissance de structures anatomiques aberrantes
-des erreurs de diagnostic.
Les erreurs techniques peuvent se situer à tous les niveaux :
– la cavité d’accès
– le cathétérisme
– préparation canalaire proprement dite
– l’asepsie
– l’obturation canalaire.
Les recommandations
Les échecs des traitements endodontiques représentent un problème important en santé publique par leur fréquence et leurs coûts et plus encore par les complications infectieuses souvent locales et parfois focales qu’elles peuvent induire tels que endocardite bactérienne, abcès de cerveau. Il est donc impératif, pour la santé des patients que les chirurgiens dentistes préviennent la contamination aussi bien au cours d’un traitement initial que lors d’une reprise de traitement endodontique.
Ce besoin d’assurer une qualité de service rendu aux praticiens en matière d’endodontie a amené l’European society of endodontology et la British Endodontic society à émettre des recommandations de bonnes pratiques des traitements d’endodontie. Ces instances demandaient de respecter les points suivants :
– prise de radiographie pré opératoire et pose de digue.
– Préparation de la cavité d’accès assurant une bonne visibilité avec respect des tissus dentaires.
– Détermination de la longueur de travail qui doit se situer entre 0,5 mm et 2mm de l’apex radiographique.
– Préparation du système canalaire avec éviction du tissu pulpaire et des débris dentinaires.
– Irrigation abondante par des solvants désinfectants associés à des lubrifiants.
– Scellement en totalité du système canalaire sans espace visible à l’intérieur et le long des parois.
– Aucun espace ne doit être visible entre l’extrémité apicale du scellement et celle de l’apex dentaire.
– Prise d’une radiographie de contrôle. (20)
Devant un échec du traitement endodontique, la thérapeutique est le retraitement ou l’extraction. Mais, la reprise de traitement est plus fréquente. Le progrès des thérapeutiques conservatrices, la demande des patients qui tiennent de plus en plus à « garder leurs dents » amènent le praticien à déployer beaucoup de patience et d’habileté dans la réalisation de cette thérapeutique (21).
La reprise du traitement endodontique (RTE)
C’est sans doute la partie la plus difficile, la plus contraignante et la plus fastidieuse de la thérapeutique endodontique, mais c’est inexorablement la plus importante (18).
Définition
Un retraitement endodontique est un acte effectué sur une dent qu’on a préalablement essayé de traiter de façon définitive : la présence d’un ou de plusieurs « canaux oubliés », la désinfection incomplète, la présence de fragments d’instruments fracturés ou de restaurations prothétiques tels que les bridges et les inlay- core aboutissent à une situation qui nécessite un nouveau traitement afin d’obtenir un succès.
La différence essentielle qui existe entre un traitement initial et le retraitement endodontique est la perte de la perméabilité naturelle du système canalaire dans le retraitement.
La perte de cette perméabilité peut être due à plusieurs facteurs :
– insuffisance du traitement canalaire qui a pour conséquence la calcification des zones non traitées ; ces calcifications étant dues à la persistance des reliquats de tissu pulpaire infecté et le passage de la pathologie en phase chronique.
– La présence de matériaux d’obturation canalaire de tout type.
– La présence d’ancrages radiculaires ou d’infrastructures prothétiques
– La présence de fragments d’instruments endodontiques dans les canaux.
– Les actes iatrogènes commis par le ou les praticiens qui sont intervenus précédemment.
l’objectif du retraitement endodontique
L’objectif du retraitement est le même que celui du traitement endodontique initial, à savoir : suppression de tout foyer infectieux potentiel ou déclaré et prévention des récidives par une obturation étanche du réseau canalaire (24).
Réalisation de la RTE
Selon J. M. LAURICHESSE et J.BREILLAT, la systématisation et la stratégie de la RTE sont délicates parce que chaque cas est un problème spécifique. Ils résument en 3 étapes la RTE :
Il faut avant tout se mettre dans des conditions correctes d‘accès des canaux, puisque très souvent l’échec du traitement précédent est imputable à une cavité d’accès insuffisante. Lorsque les conditions d’accès sont réunies, la deuxième étape consiste à éliminer le matériau d’obturation qui n’est pas toujours soluble. Dans la troisième étape, il faut retrouver le chemin du canal et pénétrer celui-ci, si les calcifications parfois inhérentes au traitement incomplet précèdent l’autorisent. On se retrouve alors dans les conditions d’un traitement endodontique normal (18).
La majorité des dents à retraiter présentent une restauration coronaire.
Aussi, deux étapes thérapeutiques sont incontournables :
– le temps coronaire qui ménage l’accès aux orifices canalaires,
– le temps radiculaire qui permettra l’élimination du contenu canalaire
antérieur, la désinfection ainsi que la remise en forme des canaux radiculaires en vue de réaliser une obturation canalaire tridimensionnelle hermétique.
Aussi bien dans le temps coronaire que dans le temps radiculaire, les techniques doivent être sélectionnées de manière à être les plus efficaces tout en étant les moins mutilantes pour les structures dentaires (25).
Le temps coronaire :
L’objectif du temps coronaire est de mettre à nu le plancher pulpaire, de rectifier la cavité d’accès endodontique, et d’objectiver les entrées canalaires dans leur totalité (25). Son principe est d’éliminer la totalité des matériaux étrangers de reconstitution :
– coiffe prothétique,
– restauration plastique foulée,
– vis ou tenon d’ancrage,
– ciments,
– restauration corono-radiculaire coulée… (26)
Ces matériaux obstruent les entrées canalaires, interdisant l’accès aux zones apicales. Cette élimination est obligatoire et systématique.
Le temps radiculaire :
Son objectif est de permettre un accès optimal des instruments au tiers apical des canaux radiculaires (27). Cette étape est basée sur la reconnaissance et l’élimination des matériaux intracanalaires qui peuvent être classés en trois catégories :
– pâtes et ciments canalaires : peuvent être à base d’oxyde de zinc-eugénol, ou encore à base de résine phénoplaste,
– matériaux semi-solides : gutta-percha
– matériaux solides et obstruant : cônes d’argent, instruments endocanalaires fracturés… (22)
La désobturation implique l’utilisation simultanée d’un solvant et de l’instrumentation mécanique. L’élimination de ces obstacles implique la maîtrise de procédés mécaniques, physiques et chimiques sélectifs. Cette élimination détermine la possibilité de cathétériser le canal et crée les conditions de succès thérapeutique.
A la fin, on se retrouve dans les conditions d’un traitement endodontique normal, le canal doit être remis en forme, nettoyé, aseptisé et réobturé.
Mais dans les cas d’existence de certaines lésions persistantes comme des granulomes rebelles au traitement endodontique orthograde ou les kystes, la chirurgie apicale avec obturation de l’apex est nécessaire, on fait le traitement endodontique rétrograde.
MATERIELS ET METHODES
MATERIELS ET METHODES
Population d’étude
Notre population d’étude comprenait 100 chirurgiens dentistes des deux sexes, de nationalité malgache et en exercice en cabinet privé ou public.
Il n’y avait pas d’âge requis, mais le chirurgien dentiste devait exercer depuis au moins un an.
Lieu d’enquête
Notre enquête a été effectuée dans 3 villes de Madagascar : Antananarivo, Mahajanga, et Antsirabe.
Antananarivo
C’est la capitale de Madagascar. Elle s’étend sur une superficie de 74489 km2 et est délimitée par trois sous-préfectures, qui sont :
– A l’Est et au Nord : la sous-préfecture d’Antananarivo Avaradrano
– A l’Ouest : la sous-préfecture d’Ambohidratrimo
– Au Sud et Sud-ouest : la sous-préfecture d’Antananarivo Atsimondrano.
SI l’on se réfère aux chiffres donnés par l’Institut national de la statistique (INSTAT) la population de la commune d’Antananarivo en 2004 était estimée au total à 2811490 habitants (28).
Antananarivo comporte le plus grand effectif de chirurgiens dentistes en exercice, à savoir 275 en 2000 (29), il en découle logiquement, un nombre important de cabinets et de centres de soins dentaires, ce qui a suscité notre intérêt pour cette ville.
Avec la grande affluence d’odontostomatologistes et de médecins, la ville est dotée d’ un grand nombre d’infrastructures sanitaires :
– Quatre vingt douze (92) centres de soins privés
– Trois centres de soins publics
– Deux centres de soins militaires
– Quatre centres de soins confessionnels
Mahajanga
C’est la deuxième plus grande ville de l’île, située au nord-ouest.
La ville de Mahajanga ou Mahajanga I est la capitale du Boina et abrite le deuxième port de Madagascar.
Elle est située sur le littoral gauche de l’embouchure du fleuve de la Betsiboka dans la baie de Bombetoka et s’étend sur une superficie de 54 km2 avec pour limites, le district de Mahajanga II au Nord- est et la région de Maevatanana au Centre-est.
En 2002, Mahajanga comptait 139756 habitants (30).
Notre intérêt pour ville est venu du fait que c’est là qu’existe le seul établissement d’enseignement supérieur d’odontostomatologie à Madagascar. Et Jusqu’en 2000, elle comportait 59 chirurgiens dentistes en exercice (29)
En plus du centre de soins dentaires de l’institut d’odontostomatologie tropicale de Madagascar (IOSTM), il existe d’autres infrastructures sanitaires telles que :
-les hôpitaux dont le principal est le centre hospitalier universitaire de Mahajanga (CHUM) avec 2 dentistes.
-les dispensaires publics
-les cliniques privées
– les cabinets médicaux et dentaires privés
-les organisations sanitaires inter-entreprises et confessionnelles
-le centre de stomatologie militaire avec 2 dentistes.
Antsirabe
Antsirabe signifie « là où il y a beaucoup de sel ». C’est la deuxième ville de la province d’Antananarivo. Elle est située à l’extrémité méridionale du massif volcanique de l’Ankaratra et s’étend sur une superficie de 112km2.
Antsirabe compte 200000 habitants (31), et est dotée d’une infrastructure sanitaire comprenant :
-un centre hospitalier de district médico-chirurgical -cinq centres de santé de base -une maternité confessionnelle
-un hôpital confessionnel luthérien et un service interentreprises dont chacun dispose d’un cabinet dentaire
-de nombreux cabinets dentaires et médicaux privés
Elle comptait 22 chirurgiens dentistes en exercice en 2000 (29)
Faire notre étude dans cette ville nous permettait d’avoir l’opinion des dentistes installés ailleurs qu’à la capitale et à Mahajanga, la première ville étant très peuplée et comptant une multitude de cabinets dentaires et la deuxième ville où la présence de l’école d’odontostomatologie pourrait avoir une influence sur les dentistes.
L’enquête s’est effectuée dans les cabinets dentaires privés et publics de ces villes, nous signalons également qu’elle a aussi été effectuée en dehors des cabinets à l’occasion de la semaine nationale dentaire de mars 2007 au cours de laquelle, nous avons rencontré une vingtaine de chirurgiens dentistes de la ville d’Antananarivo qui se sont réunis pour prodiguer des soins à une population défavorisée.
Période de déroulement de l’enquête.
L’enquête a été réalisée pendant les mois de Janvier, Mars et Avril 2007.
Déroulement de l’enquête.
Lorsque nous rencontrions chaque chirurgien dentiste, après nous être présenté, nous présentions la fiche d’enquête et expliquions si besoin était les différentes questions.
Le remplissage de la fiche se faisait soit par le chirurgien dentiste lui-même soit par nous, dans ce cas, nous lui lisions les questions et cochions la case qui correspondait à sa réponse.
Nous insistions pour que la fiche soit remplie en notre présence, mais il pouvait arriver que certains dentistes très occupés par une longue file de patients en attente nous demandent de laisser la fiche et de revenir plus tard la récupérer. Cela étant, à notre retour, nous lisions la fiche déjà remplie avec le dentiste pour nous assurer que les questions ont été répondues comme il se devait.
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Table des matières
INTRODUCTION
1. REVUE DE LA LITTERATURE
1.1- Le traitement endodontique initial
1.11- Les objectifs du traitement endodontique
1.111- Les objectifs biologiques
1.112- Les objectifs mécaniques
1.12- les techniques de mise en forme canalaire
1.2- Le constat de l’échec
1.21- Les signes cliniques
1.22- Les signes radiographiques
1.23- Les causes de l’échec
1.24- Les recommandations
1.3- La reprise du traitement endodontique (RTE)
1.31- Définition
1.32- Quand retraiter
1.33- L’objectif du retraitement endodontique
1.34- Réalisation de la RTE
2. MATERIELS ET METHODES
2.1- Population d’étude
2.2- Lieu d’enquête
2.21- Antananarivo
2.22- Mahajanga
2.23- Antsirabe
2.3- Période de déroulement de l’enquête
2.4- Déroulement de l’enquête
2.5- Les problèmes rencontrés au cours de l’enquête
2.6- Type d’étude
2.7- Fiche d’enquête
2.8- Méthode d’analyse
3. RESULTATS
4. DISCUSSIONS
4.1- l’attitude thérapeutique des praticiens face à l’échec du traitement endodontique
4.11- l’expérience des praticiens
4.12- La réactualisation des connaissances
4.13- Les impressions des praticiens sur la RTE
4.14- L’implication des patients
4.141- L’état général et bucco-dentaire
4.142- La motivation et la disponibilité
4.143- Les problèmes pécuniaires
4.2- Le déroulement de la RTE
4.21- L’examen clinique et radiographique
4.22- Le mode de retraitement endodontique
4.3- Suggestions
4.31- Pour les praticiens
4.32- Pour les patients
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
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