Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
Physiologie de la douleur
Les différents types de douleurs
Comme nous pouvons le comprendre dans la définition, les douleurs sont de différents types suivant leur origine :
• Les douleurs par excès de nociception sont elles-mêmes de deux types :
o Les douleurs nociceptives correspondent, généralement à des dou- leurs d’origine externe (chaleur, brûlure, acide, piqûre, coup, …).
o Les douleurs inflammatoires correspondent à des douleurs d’origine interne (inflammation suite à une infection, arthrose, douleurs di-gestives, …).
• Les douleurs neurogènes sont dues à des altérations partielles ou totales du système nerveux, qu’il soit périphérique ou central, entraînant des brû-lures et des décharges électriques accompagnées ou non de perturbations de la sensibilité. Parmi les causes de la formation des douleurs neurogènes on compte les sections ou compressions de nerfs, dégénérescence de nerf suite à une infections virales (zona, …), les tumeurs ou encore les troubles métaboliques (diabète, …).
• Les douleurs psychogènes sont dues à des disfonctionnement du système neuropsychique (trouble émotionnel, trouble psychiatrique, hypochon-drie, …).
Les voies de la douleur
Le stimulus douloureux est créé suite à une agression mécanique, chimique ou thermique, et ceci au niveau des terminaisons nerveuses du premier neurone (protoneurone) situées au niveau de la peau, des muscles et des viscères. Le po-tentiel d’action remonte ensuite jusqu’à la corne postérieure de la moelle épi-nière au niveau de laquelle le protoneurone fera synapse avec le second neurone (deutoneurone). Les neurotransmetteurs qui permettent la transmission du signal à ce niveau-là sont la substance P, les neurokinines A et B et la bradykinine.
Il est essentiel de préciser que le protoneurone peut également être activé par des substances dites algogènes qui sont libérées suite à une lésion tissulaire par un certain nombre de cellules (mastocytes, plaquettes, polynucléaires, macro-phages, …). Parmi ces substances on compte les prostaglandines, l’histamine, la sérotonine ou encore les bradykinines, dont certaines sont synthétisées par des cyclo-oxygénase (COX).
Le deutoneurone ira ensuite se projeter sur le thalamus qui sera responsable du ressenti brut de la douleur ; on parle de douleur protopathique. A ce niveau-là le deutoneurone formera également une synapse avec un troisième neurone thalamo-cortical qui ira se projeter au niveau du cortex, qui lui prendra en compte les souvenirs et l’affect de la personne.
L’atténuation physiologique de la douleur
L’inhibition de la douleur se fait principalement grâce à un contrôle spinal et un contrôle supra-spinal :
• Le contrôle spinal consiste en un blocage pré- et post-synaptique de la transmission du stimulus douloureux du protoneurone au deutoneurone. Ce blocage est réalisé par les grosses fibres tactiles par l’intermédiaire d’inter-neurones. Ceci est permis par le fait que les grosses fibres tactiles sont myélinisées et donc plus rapides que les petites fibres de la douleur qui sont amyéliniques. Ce contrôle permet à la perception tactile de pri-mer sur la nociception, de cette manière lorsque l’on masse la peau à proximité d’une lésion, la douleur ressentie est atténuée.
• Le contrôle supra-spinal consiste également en un blocage pré- et post-synaptique de la transmission du stimulus douloureux du protoneurone au deutoneurone. Contrairement à précédemment, l’inhibition est cette fois-ci réalisée par des fibres inhibitrices descendantes provenant de l’hypothalamus qui sont elles-mêmes activées par les stimuli douloureux qui sont transmis à l’hypothalamus malgré le contrôle spinal.
Mécanismes de survenue
Sur le plan physiopathologique, la douleur neuropathique est en rapport avec une lésion ou une maladie nerveuse périphérique ou centrale [14].
Les douleurs neuropathiques d’origine périphérique
Douleurs liées à la survenue d’activités électriques ectopiques :
Les douleurs spontanées, qu’elles soient continues ou bien paroxystiques, pourraient être en partie liées à l’apparition d’activités électriques anormales dans les fibres de petit calibre qui véhiculent la douleur. Ces décharges ectopiques peuvent naître du tronc nerveux, des corps cellulaires situés dans le ganglion sensitif ou au niveau de la plaque de démyélinisation sur les axones des fibres de gros diamètre. Elles sont en grande partie liées à des modifications de l’expression et de la répartition des canaux sodiques.
Douleurs liées à la sensibilisation des récepteurs nociceptifs
Ces douleurs sont caractérisées par une diminution du seuil d’activation de ces récepteurs, une augmentation de leurs réponses aux stimulations supraliminaires, ainsi que l’apparition d’une activité spontanée. Cette sensibilisation serait en grande partie liée à des phénomènes d’inflammation neurogène à l’origine d’une libération locale de cytokines et de neuropeptides tels que la sérotonine.
c) Douleurs liées à la présence de connexions anormales entre les fibres Il s’agit de véritables courts-circuits appelés « éphapses » qui se produisent entre des fibres de petit calibre et des fibres de gros calibre. Ainsi, une stimulation tactile non nociceptive peut être à l’origine d’une activation des fibres nociceptives.
Les douleurs neuropathiques d’origine centrale
Douleurs par sensibilisation centrale
Il s’agit de mécanismes liés à une hyperexcitabilité des neurones nocicepteurs médullaires. Cette hyperexcitabilité se caractérise par la présence de décharges spontanées et d’une augmentation de leurs réponses aux stimulations.
L’activation des fibres Aδ et C va être à l’origine d’une libération massive d’acides aminés excitateurs tel que le glutamate au niveau des cordons postérieurs de la moelle. Cette libération de glutamate entraîne, par sa liaison sur des récepteurs spécifiquement activés par l’agoniste pharmacologique N-méthyl-D-aspartate (récepteurs N.M.D.A.), une dépolarisation des neurones nociceptifs et une entrée massive de calcium intracellulaire. Ces modifications vont être à l’origine d’un état d’hyperexcitabilité de longue durée des neurones nocicepteurs centraux.
Douleurs par altération des systèmes de modulation
L’activité des circuits empruntés par les messages douloureux est en permanence modulée et contrôlée par différents systèmes intrinsèques. Cette modulation à effet inhibiteur s’exerce à plusieurs niveaux.
Au niveau spinal (contrôle ascendant), le premier relais synaptique des voies de la douleur au niveau des cornes postérieures de la moelle épinière n’est pas un simple contact entre deux neurones mais un véritable centre de modulation et d’intégration du message nociceptif. Il est bien établi que la stimulation des grosses fibres myélinisées Aβ à conduction rapide bloque les réponses des neurones médullaires nociceptifs de la corne postérieure induites par la stimulation des petites fibres Aδ et C à conduction lente. Cette inhibition s’effectue au niveau de la corne dorsale de la moelle par l’intermédiaire d’un inter neurone inhibiteur « enképhalinergique » situé dans la substance gélatineuse de Rolando. L’inhibition des fibres nociceptives par l’inter neurone dépend de la libération d’enképhaline, qui va se fixer sur un récepteur spécifique situé à l’extrémité de la fibre nociceptive en position pré-synaptique, inhibant ainsi la libération, par cette fibre de ses propres neurotransmetteurs. Cette disposition est à la base de l’explication proposée par R Melzack et P Wall en 1965 [22], connue comme la théorie du « gate control » (contrôle dit de la « porte » ou du « portillon »). D’après cette théorie, les influx en provenance des grosses fibres entretiendraient un tonus inhibiteur, lequel serait levé par l’arrivée d’une volée nociceptive suffisante entraînant l’ouverture de la porte.
Au niveau supra spinal (contrôle descendant), un défaut d’inhibition segmentaire médullaire normalement exercé par les fibres de gros calibre sur l’activité des fibres impliquées dans la nociception (Aδ et c) a été observé. Plusieurs éléments plaident en faveur d’une diminution du contrôle cérébral descendant.
Douleurs liées à des modifications histologiques
Il existe, en effet, des modifications des terminaisons des efférences au niveau des cordons postérieurs rendant compte de la chronicisation des troubles et des délais nécessaires pour l’obtention d’une efficacité thérapeutique. Ainsi, les terminaisons des fibres de gros calibres normalement situées au niveau des couches profondes de la corne postérieure émettent des ramifications vers les couches superficielles à l’origine de contacts synaptiques avec les fibres C. Ces synapses rendent comptent en partie des phénomènes d’allodynie.
Aspects diagnostiques
L’étape du diagnostic est fondamentale pour isoler la douleur neuropathique à l’intérieur de l’ensemble des douleurs chroniques [24].
Il existe à ce jour plusieurs outils validés permettant une aide au diagnostic de la douleur neuropathique de l’adulte [25]. La mise au point de ces outils s’est effectuée progressivement au cours des dernières années. Dès 1990, Boureau et al. [26] ont utilisé une version modifiée de l’échelle de la douleur du McGill Pain Questionnaire (M.P.Q.) [27] pour démontrer des différences significatives à partir de dix mots du champ lexical sensoriel français et de sept mots du champ lexical affectif entre les patients présentant des douleurs nociceptives et des douleurs neuropathiques. En 1997, Galer et Jensen [28] ont pour la première fois développé et validé une échelle de mesure spécifique de la douleur neuropathique appelée Neuropathic Pain Scale (N.P.S.).
Ils ont notamment pu mettre en évidence une bonne concordance entre les résultats apportés par l’utilisation de cette échelle et la sensibilité aux traitements spécifiques des douleurs neuropathiques. En 2001, au Royaume Uni, à l’hôpital de Leeds, Bennett [29] a proposé une échelle de douleur clinique comportant sept items intitulée « Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (L.A.N.S.S.) ». L’étude montrait que cette échelle autorisait une bonne discrimination entre les douleurs neuropathiques et les douleurs nociceptives. Deux ans plus tard, Krause et Backonga [30] ont élaboré un questionnaire sur les douleurs neuropathiques qui avait pour but principal de permettre une discrimination entre les douleurs neuropathiques et non neuropathiques. Plus récemment a été proposé par D. Bouharissa et le groupe Français de la douleur neuropathique [31] une nouvelle échelle intitulée la Neuropathic Pain Symptom Inventory (N.P.S.I.). Il a pu être démontré à nouveau que les propriétés psychométriques de cette échelle N.P.S.I. suggèrent qu’elle peut être utilisée pour caractériser des sous-groupes de patients souffrant de douleurs neuropathiques et pour vérifier leurs réponses à différentes variétés d’agents pharmacologiques ou d’autres types d’interventions thérapeutiques.
L’outil appelé DN4 (Douleur Neuropathique en 4 questions), dérivé du précédent et formalisé par la même équipe, est actuellement l’un des plus fréquemment utilisés en pratique quotidienne, notamment dans notre pays. En effet, il a été prouvé dans l’étude initiale [32] qu’un relativement petit nombre d’items est suffisant pour discriminer une douleur neuropathique. Le DN4 comporte une partie interrogatoire fondée sur des descripteurs visant à rechercher la présence de certains symptômes spécifiques et une partie d’examen clinique (voir annexe2). Cet outil, simple d’utilisation, a fait l’objet d’une validation complète en français [33,34] avec un niveau de preuve de grade A pour la Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur (S.F.E.T.D.) [35]. Il est simple et rapide d’utilisation.
Si le score est égal ou supérieur à 4, le DN4 permet de dépister une douleur neuropathique avec une sensibilité et une spécificité excellente. Cet outil est donc recommandé en pratique clinique, notamment par la H.A.S. depuis 2007
[36] pour l’aide au diagnostic de douleur neuropathique. En revanche, il n’existe pas d’outil spécifique de la douleur neuropathique ayant fait l’objet d’une validation chez l’enfant ou le patient non communicant. La démarche diagnostique chez l’enfant doit donc se calquer autant que possible sur celle de l’adulte. Pour le patient non communiquant, on utilisera les échelles d’hétéroévaluation de la douleur telle que l’échelle Doloplus-2 préconisée par l’H.A.S. [37] sans qu’il soit possible d’apporter des informations sur son origine spécifiquement neuropathique.
Etiologies
Les causes possibles des douleurs neuropathiques sont nombreuses, très diverses et de fréquence plus ou moins grande. On peut les résumer brièvement en fonction de cette fréquence et de leur origine centrale ou périphérique [23].
Etiologies fréquentes
Causes périphériques
Radiculopathies (hernie discale, canal rachidien étroit, post-chirurgie du rachis…) ;
Douleurs neuropathiques post-opératoires ou post-traumatiques ;
Syndromes canalaires (canal carpien notamment) ;
Neuropathies diabétiques ;
Douleurs post-zostériennes ;
Douleurs neuropathiques post-radiques ;
Neuropathies toxiques et chimio-induites ;
Douleurs neuropathiques associées au cancer (par compression ou envahissement nerveux).
Causes centrales
Accident vasculaire cérébral ;
Lésions médullaires traumatiques ;
Sclérose en plaques.
Etiologies moins fréquentes
Causes périphériques
Neuropathies du V.I.H. ;
Maladies systémiques ;
Carences vitaminiques ;
Neuropathies médicamenteuses ;
Maladies génétiques (maladie de Fabry, etc. …).
Causes centrales
Syringomyélie ;
Autres lésions médullaires (tumeurs, lésions vasculaires…) ;
Lésions cérébrales autres que les Accidents Vasculaires Cérébraux (A.V.C.).
Aspects thérapeutiques
Traitements médicamenteux
Généralités
En 2010, l’I.A.S.P. a proposé [38] une nouvelle classification qui divise les antalgiques en :
anti-nociceptifs » non opioïdes ou opioïdes pour les douleurs nociceptives avec le paracétamol et les Anti Inflammatoires Non Stéroïdiens (A.I.N.S.) ;
anti-hyperalgésiques » pour les douleurs neuropathiques centrales ou les autres situations avec hyperalgésie et qui comprennent notamment les antiépileptiques, la Kétamine et le Néfopam ;
modulateurs des contrôles descendants inhibiteurs » pour les douleurs neuropathiques qui contiennent, entre autres, les antidépresseurs tricycliques et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline ;
modulateurs de la transmission et de la sensibilisation périphériques » pour les douleurs neuropathiques périphériques avec les anesthésiques locaux, la Carbamazépine, le Topiramate et la Capsaïcine ;
mixtes pour les douleurs mixtes et neuropathiques avec le Tramadol, le Tapentadol.
Les antalgiques non opiacés (palier 1), les antalgiques opioïdes faibles (palier 2) et les médicaments de la classe des A.I.N.S. sont en général inefficaces dans les douleurs neuropathiques [39].
L’efficacité des autres traitements est en général modérée avec seulement environ un tiers de patients répondeurs versus placebo. Cette efficacité dépend peu de l’étiologie douloureuse.
Les règles générales de prescription [40] sont :
une titration par paliers de plusieurs jours selon l’efficacité et la tolérance ;
une durée de traitement d’au moins 6 mois ;
une prise en compte des comorbidités ;
une monothérapie en première intention.
les antidépresseurs
L’efficacité des antidépresseurs tricycliques dans le traitement des douleurs neuropathiques est bien documentée dans la littérature [44]. En 2011, l’imipramine et en 2013 la clomipramine ont vu confirmer leur Autorisation de Mise sur le Marché (A.M.M.) dans l’indication des douleurs neuropathiques de l’adulte. Il en est de même pour l’amitriptyline pour les douleurs neuropathiques périphériques de l’adulte toujours en 2011. Les études, bien que de faible puissance, ont montré une bonne efficacité de ces thérapeutiques. Cependant, elles ont aussi souligné la mauvaise tolérance de ce traitement [45]. L’effet antalgique, apparaît en quelques jours. La posologie de départ doit être faible.
Le traitement nécessite des précautions chez le sujet âgé. L’augmentation de la posologie doit être très progressive [46].
Les Inhibiteurs sélectifs de la Recapture de la sérotonine et de la Noradrénaline (I.S.R.N.A.) sont une bonne alternative aux tricycliques compte tenu des effets secondaires de ces derniers. Plusieurs études contrôlées ont confirmé l’efficacité de la venlafaxine et de la duloxétine. Cette dernière molécule a obtenu une A.M.M. pour les neuropathies périphériques du diabète chez l’adulte. Une étude comparative a montré davantage de répondeurs à l’imipramine qu’à la venlafaxine.
Dans notre pratique quotidienne, les antidépresseurs tricycliques plus précisément l’amitriptyline sont les plus utilisés. On débute toujours par de faibles doses (12,5-25mg) puis l’augmentation se fait par palier en tenant compte de la tolérance et des facteurs de risques du patient.
Au total, les tricycliques sont les antidépresseurs les plus efficaces mais les moins bien tolérés. Les inhibiteurs mixtes de la recapture NA/5HT (ISNRA) sont modérément efficaces mais mieux tolérés. Enfin, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine sont peu, voire pas efficaces, mais bien tolérés.
les antiépileptiques
La plupart des antiépileptiques ont une bonne efficacité sur la douleur neuropathique [47].
La prégabaline comme la gabapentine se lie à la sous-unité alpha2-delta des ca-naux calciques sensibles au voltage dans les cellules du système nerveux. In vi-tro, la prégabaline réduit l’entrée du calcium dans les terminaisons nerveuses, ce qui peut inhiber la libération de neurotransmetteurs excitateurs comme le gluta-mate. Par cette voie, la prégabaline peut moduler les influx nerveux servant à la transmission de la douleur.
La gabapentine possède une A.M.M. dans l’indication des douleurs post-zostériennes de l’adulte. La prégabaline a obtenu dans son A.M.M en 2006 une extension de ses indications aux douleurs neuropathiques périphériques et centrales chez l’adulte. Ces deux molécules améliorent aussi le sommeil et la qualité de vie. [48]. Leur efficacité a également été rapportée dans les douleurs du syndrome de Guillain-Barré [49], du membre fantôme [50] et les douleurs neuropathiques du cancer [51] ainsi que les douleurs d’origine médullaire [52]. Il n’y pas d’étude comparant les deux molécules.
L’oxcarbazépine ne possède pas d’A.M.M. pour cette indication. Des études ont montré une efficacité sur la névralgie faciale et à une moindre mesure dans la douleur neuropathique du diabète [53].
La lamotrigine a fait l’objet de travaux montrant son efficacité dans les neuropathies douloureuses du diabète et les douleurs secondaires à certaines localisations d’accidents vasculaires cérébraux. Une revue récente de la littérature n’a pas confirmé ces travaux initiaux [54]. Cette molécule n’a pas actuellement d’indication reconnue en France dans la douleur neuropathique.
Le « clonazépam » est l’un des antiépileptiques les plus prescrits dans les douleurs neuropathiques en France. Cependant, aucune étude n’a jamais montré son efficacité dans le traitement de ce type de douleurs. Il est en général prescrit pour ses propriétés hypnotiques et anxiolytiques. Compte tenu des dérives dans la prescription, l’A.F.S.S.A.P.S. a instauré en 2006 une surveillance renforcée de cette substance. Les premiers résultats ont été présentés en 2006 puis en 2007. L’enquête d’addictovigilance a permis de mettre en évidence la forte proportion de prescription hors-A.M.M. En effet, ce médicament s’avère être largement utilisé dans la prise en charge de divers types de douleur et notamment des douleurs neuropathiques.
Du fait d’une utilisation très élevée et persistante dans des situations hors A.M.M. où le rapport bénéfice/risque du clonazépam n’est pas établi, les conditions de prescription et de délivrance du clonazépam ont été sécurisées depuis 2011 [55].
La carbamazépine possède une A.M.M. dans le traitement des névralgies du trijumeau et du glossopharyngien ainsi que dans le traitement des douleurs neuropathiques de l’adulte.
Au total, la gabapentine et la prégabaline sont les antiépileptiques les plus étudiés dans cette indication et ont une bonne sécurité d’emploi. La carbamazépine et l’oxcarbazépine sont utilisés uniquement dans la névralgie faciale et la lamotrigine possède une efficacité variable.
Les opiacés
La douleur neuropathique peut être soulagée par les opioïdes de palier 3 à des posologies élevées. Des études contrôlées ont montré une efficacité de la morphine, de la méthadone et de l’oxycodone dans les douleurs neuropathiques du diabète, du zona, et du membre fantôme, à des posologies de 300 mg/jour de morphine. Cependant, le recours aux opiacés nécessite des précautions. Les opiacés ne doivent donc pas être considérés comme des traitements de première intention [41].
Le Tramadol
Du fait de son action monoaminergique et opioïde, cette molécule a montré une certaine efficacité (aux doses de 300-400 mg/jour) sur les douleurs des poly neuropathies et aussi sur la douleur post-zostérienne [42].
Il est préférable d’éviter d’associer le Tramadol à fortes doses avec des antidépresseurs agissant sur la recapture de la sérotonine, du fait du risque de syndrome sérotoninergique [43].
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. Définitions
II. Prévalence
III. Physiologie de la douleur
1. Les différents types de douleurs
2. Les voies de la douleur
3. L’atténuation physiologique de la douleur
IV. Mécanismes de survenue
1. Les douleurs neuropathiques d’origine périphérique
2. Les douleurs neuropathiques d’origine centrale
V. Aspects diagnostiques
VI. Etiologies
1. Etiologies fréquentes
2. Etiologies moins fréquentes
VII. Aspects thérapeutiques
1. Traitements médicamenteux
2. Traitement non médicamenteux
3. Traitement préventif
DEUXIEME PARTIE
I. Méthodologie
1. Cadre d’étude
2. Type et durée d’étude
3. Population d’étude
3.1 Critères d’inclusions
3.2 Critères de non-inclusion
II. Résultats
1. Nombre de patients
2. Aspects sociodémographiques
2.1 Age
2.2 Sexe
3. Aspects cliniques
3.1 Ancienneté de la douleur
3.2 Intensité de la douleur
3.3 Questionnaire DN4
4. Diagnostic
5. Comorbidités
6 Suivi antérieur
7. Traitement
III Discussion
1. L’âge
2. Sexe
3. Clinique
3.1 Ancienneté de la douleur
3.2 Intensité de la douleur
3.3 Questionnaire DN4
4. Diagnostic
5. Comorbidités
6. Notion de suivi antérieur
7. Traitement
7.1 La Prégabaline
7.2 Les antidépresseurs
7.3 Le tramadol
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
Télécharger le rapport complet
