Les professionnels impliqués dans les soins pédiatriques après la sortie de maternité 

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Les professionnels de PMI

Les centres de protection maternelle et infantile (PMI) sont des services départementaux. Chaque service de PMI comporte une équipe pluridisciplinaire constituée de médecins (pédiatres et/ou généralistes et/ou gynécologues), de sages-femmes, de puéricultrices, d’assistantes sociales, d’éducateurs, de psychologues, de kinésithérapeutes… Tous ces professionnels assurent des consultations ou des visites à domicile, gratuites pour les familles, destinées aux femmes enceintes et aux enfants de moins de 6 ans, ainsi que des consultations de planning familial.
Il existe des liens étroits entre la PMI et les services hospitaliers de maternité et de pédiatrie. (16)

Les professionnels des CPP

Un centre périnatal de proximité (CPP) permet un suivi gynécologique, obstétrical et pédiatrique. L’équipe du CPP se compose de sages-femmes et gynécologues, dans certains CPP, des pédiatres, diététiciens, psychologues, assistantes sociales, et anesthésistes complètent l’équipe pluridisciplinaire.
Au sein des CPP, peuvent être assurés le suivi médical de grossesse, l’entretien prénatal, la préparation à la naissance et à la parentalité, l’entretien postnatal, des consultations d’allaitement, la consultation médicale postnatale, la rééducation périnéale et le suivi médical du nouveau-né. (17)

Les médecins libéraux

Les médecins libéraux, pédiatres ou généralistes, peuvent assurer le suivi du nouveau-né.
Le pédiatre est le médecin de l’enfant et de l’adolescent, de la naissance à 18 ans. Les champs d’exercice du pédiatre sont divers : du suivi d’un enfant sain à la prise en charge de troubles plus spécifiques.
Le médecin généraliste (médecin de famille) est le médecin de premier recours, chargé de dispenser des soins globaux et continus à tous ceux qui le souhaitent indépendamment de leur âge, de leur sexe et de leur maladie. (18)
D’après une étude de la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés en 2002, parmi les enfants de moins de 3 ans, 5% ont vu seulement un pédiatre, 40% ont vu seulement un généraliste et 55% ont été suivis conjointement par un généraliste et un pédiatre (19).

Les urgences pédiatriques

Certains hôpitaux, les CHU notamment, disposent d’un service d’accueil des urgences pédiatriques (SAUP) individualisé, et indépendant du service de pédiatrie. Autrement, il s’agit de services de pédiatrie accueillant des urgences pédiatriques.
Les urgences pédiatriques sont accessibles 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24, sans condition d’accès, et sont gratuites.

Les données démographiques médicales et paramédicales dans la Manche en 2019

Le département de la Manche compte 41 sages-femmes libérales selon le conseil national de l’Ordre (20).
Les centres de PMI sont au nombre de neuf : Avranches, Carentan, deux centres à Cherbourg, Coutances, Granville, Saint-Hilaire-du-Harcouët-Mortain, Saint-Lô et Valognes (21).
Seuls trois pédiatres libéraux sont installés dans le territoire de la Manche, l’une à Cherbourg, à Donville et à Avranches.
Les médecins généralistes installés sont 368 dans la Manche selon le conseil départemental de l’Ordre des médecins et des zones de désertification médicale persistent, notamment dans le centre Manche.
Concernant les services hospitaliers, le département compte trois maternités de niveaux différents, rattachées à trois services de néonatalogie et de pédiatrie. La maternité de Saint-Lô est de niveau 2a, celle d’Avranches de niveau 2b et Cherbourg est un niveau 3. Les trois services de pédiatrie de la Manche accueillent les urgences pédiatriques. Les enfants sont admis de 0 à 16 ans à Avranches, et de 0 à 18 ans à Cherbourg et Saint-Lô.
Dans le centre de la Manche, de nombreuses femmes en âge de procréer habitent à plus de 45 minutes d’une maternité.
Figure 1 : Temps d’accès à une maternité en Normandie, selon l’ARS Normandie en octobre 2016.(2)
Les CPP sont au nombre de trois dans la Manche : à Coutances, Granville et Valognes. (17)

Les principales pathologies du nouveau-né à terme 1. Les infections néonatales

Une infection doit être évoquée devant toute hyperthermie chez un nouveau-né (c’est-à-dire une température rectale supérieure à 38°C), mais également devant une liste non exhaustive de signes dont une mauvaise prise alimentaire, un changement de teint, une éruption, un ictère persistant ou s’aggravant, une hyporéactivité, parfois une hypotonie.
Une suspicion d’infection chez un nouveau-né doit aboutir à une consultation hospitalière en urgence. Le bilan associe des hémocultures (HC), un examen cytobactériologique des urines (ECBU), une ponction lombaire (PL), une numération-formule sanguine (NFS), un dosage de la protéine C réactive (CRP) et/ou de la procalcitonine (PCT) et une radiographie pulmonaire (RP). (22)

Les infections bactériennes

Les infections néonatales bactériennes se divisent en deux catégories : les infections néonatales bactériennes précoces (INBP) et les infections néonatales tardives (INT). La limite de la période néonatale précoce est variable selon les auteurs et se définit par les 72 premières heures de vie ou les 7 premiers jours de vie.
Les infections néonatales bactériennes précoces :
Leur incidence est estimée à 0,2 pour 1000 naissances vivantes en France. Elles sont susceptibles d’entraîner décès et séquelles graves. La mortalité est de 2 à 3% des nouveau-nés à terme.
Les facteurs de risque anténataux démontrés d’INBP sont les suivants :
– Une colonisation maternelle à Streptocoque du groupe B (SGB) durant la grossesse actuelle
– Un antécédent d’infection néonatale à SGB lors d’une précédente grossesse
– Une durée de rupture des membranes supérieure à 12 heures
– Une prématurité spontanée et inexpliquée < 37 SA
– Une fièvre maternelle > 38° C en per-partum (ou dans les 2 heures qui suivent l’accouchement).
Les principaux germes responsables sont :
– 40 à 50% de Streptocoque du groupe B
– 10 à 15% d’Escherichia coli
– 30 à 40% d’autres bactéries. (23)
Les infections néonatales tardives :
Elles sont associées à l’environnement nosocomial ou communautaire postnatal, avec un pic d’incidence entre le 10ème et le 22ème jour de vie. Les deux principaux facteurs de risque d’INT sont le petit poids de naissance et la prématurité.
Les staphylocoques à coagulase négative et les bacilles à Gram négatif (Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp. et Pseudomonas spp.) sont les principaux responsables d’INT.
En raison des difficultés de diagnostic rapide, du risque élevé de mortalité et des séquelles neuro-développementales à long terme, un traitement antibiotique empirique est initié dès la suspicion d’infection néonatale. (24)

Les infections virales postnatales

Les virus respiratoires : le virus respiratoire syncytial (VRS) est retrouvé dans 60 à 70% des cas. Les adénovirus, les métapneumovirus, les rhinovirus, les coronavirus, les influenza et parainfluenza sont également des virus à tropisme respiratoire.
Leur symptomatologie est dominée par le tableau de bronchiolite chez le nouveau-né.
Les virus digestifs : les rotavirus sont les plus fréquemment responsables de diarrhées aigües dans les premiers jours ou premières semaines de vie, avec un risque de déshydratation aiguë non négligeable. Les norovirus et adénovirus peuvent également donner des tableaux de gastro-entérite aigüe chez le nouveau-né.
Les entérovirus peuvent être responsables de tableaux sévères, en particulier de méningo-encéphalites. (25)

L’ictère néonatal

L’ictère dit « physiologique » touche 40 à 60 % des nouveau-nés à terme. Il apparaît vers le 2ème ou 3ème jour, et est maximum vers le 4ème jour. L’ictère est lié à une accumulation de bilirubine au niveau de la peau et des muqueuses secondaire à une élévation du taux de bilirubine libre circulante.
L’évolution est simple dans la grande majorité des cas, mais il existe un risque de complications et de séquelles graves en cas d’hyperbilirubinémie intense du fait de la neurotoxicité de la bilirubine libre non liée à l’albumine.
Les facteurs de risque d’hyperbilirubinémie sévère sont :
– un âge gestationnel inférieur à 38 SA
– un ictère survenant dans les 24 premières heures de vie
– des antécédents, dans la fratrie, d’ictère traité par photothérapie
– une histoire familiale évocatrice de maladies hémolytiques (incompatibilité fœto-maternelle, déficit en G6PD, etc.)
– l’existence d’hématome et/ou de céphalhématome
– un enfant ayant une peau foncée, par méconnaissance de l’ictère.
La corrélation entre la bilirubine transcutanée (BTC) et le dosage de la bilirubine sanguine (BS) est correcte pour des valeurs inférieures à 250 μmoles/l et sur peau claire. (9)
En cas d’ictère persistant au-delà d’une semaine et accompagné d’une décoloration des selles, il est impératif d’évoquer un ictère à bilirubine conjuguée. Il peut être dû à une obstruction congénitale des voies biliaires (par exemple dans l’atrésie des voies biliaires), une infection grave, ou des maladies génétiques ou métaboliques. (26)

La perte de poids, la déshydratation

Une perte de poids physiologique existe pendant les premiers jours de vie de l’ordre de 8 %, l’objectif étant un rattrapage du poids de naissance vers J10.
En cas d’allaitement maternel, l’évaluation de la fréquence des tétées, de la succion, de la déglutition et du transfert de lait permet de reconnaître un allaitement efficace.
Les diarrhées aigües, notamment lors de gastroentérites aigües, sont la principale cause de déshydratation aigüe chez le nouveau-né. Le témoin clinique majeur est une perte de poids rapidement significative. (9)

La bronchiolite

Il s’agit d’un épisode aigu de gêne respiratoire, survenant à toute période de l’année. Il est important d’éliminer les autres causes de détresse respiratoire néonatale (infection néonatale bactérienne précoce et tardive, insuffisance cardiaque, etc.).
Le virus respiratoire syncytial (VRS) est responsable de la plupart des bronchiolites. Cependant, d’autres virus peuvent donner ce même tableau clinique : l’influenza, le rhinovirus, l’adénovirus, le métapneumovirus, le parainfluenza.
Les critères de vulnérabilité sont :
– un âge inférieur à 2 mois (en tenant compte de l’âge corrigé)
– la prématurité
– l’existence de comorbidités : cardiopathie congénitale avec shunt, pathologie pulmonaire chronique, déficit immunitaire, pathologie neuromusculaire, polyhandicap
– un contexte social ou économique défavorable (27)

Table des matières

I. INTRODUCTION 
II. CONTEXTE DE L’ÉTUDE 
A. Prise en charge du nouveau-né sain à terme
1. Le séjour en maternité
a. Durée du séjour en France
b. Sortie précoce de maternité
c. Programme national de dépistage biologique néonatal
d. Le dépistage précoce de la surdité permanente néonatale
e. Le PRADO
f. Exemples à l’étranger
i. Les États-Unis
ii. La Suède
2. Parcours de soins du nouveau-né au cours du premier mois de vie
a. Les recommandations de la HAS
b. Les professionnels impliqués dans les soins pédiatriques à la maternité
i. Les sages-femmes
ii. Les auxiliaires de puériculture
iii. Les pédiatres
c. Les professionnels impliqués dans les soins pédiatriques après la sortie de maternité
i. Les sages-femmes libérales
ii. Les professionnels de PMI
iii. Les professionnels des CPP
iv. Les médecins libéraux
v. Les urgences pédiatriques
d. Les données démographiques médicales et paramédicales dans la Manche en 2019
B. Les principales pathologies du nouveau-né à terme
1. Les infections néonatales
a. Les infections bactériennes
b. Les infections virales postnatales
2. L’ictère néonatal
3. La perte de poids, la déshydratation
4. La bronchiolite
5. Les pathologies digestives
a. La sténose hypertrophique du pylore
b. Les coliques du nourrisson
c. Le reflux gastro-oesophagien simple ou régurgitations
d. L’allergie aux protéines de lait de vache
6. Les malformations congénitales
C. Conseils de puériculture
1. Les soins du cordon
2. Les dermatoses « physiologiques » et transitoires
3. La crise génitale
4. Prévention de la mort inattendue du nourrisson
5. Prévention du traumatisme crânien non accidentel par secouement ou syndrome du bébé secoué
III. MATERIELS ET MÉTHODE 
A. Type d’étude
B. Population étudiée
C. Recueil des données
1. Les données concernant le nouveau-né
2. Les données concernant la consultation
D. Définitions
E. Analyse statistique
IV. RESULTATS 
A. Analyse descriptive
1. Population
a. Diagramme de population
b. Caractéristiques des nouveau-nés
2. Caractéristiques des consultations non programmées
a. Mode de venue
b. Répartition horaire
c. Répartition hebdomadaire
d. Répartition sur l’année
e. Motifs de consultation
i. Répartition générale
ii. Répartition selon les systèmes d’organes
f. Examens complémentaires
g. Diagnostics retenus
h. Hospitalisations
i. Consultations itératives
B. Analyse comparative
1. Les consultations « simples »
a. Facteurs liés au nouveau-né
b. Admission
c. Motifs
2. Les consultations pour pleurs
a. Facteurs liés au nouveau-né
b. Facteurs liés à la consultation
c. Les consultations « simples »
3. Les consultations pour motif digestif
a. Facteurs liés au nouveau-né
b. Facteurs liés à la consultation
c. Les consultations « simples »
V. DISCUSSION
A. Les consultations néonatales non programmées
1. Caractéristiques des nouveau-nés
2. L’admission aux urgences pédiatriques
3. Les motifs des consultations
4. Les diagnostics retenus
5. Le taux d’hospitalisation
6. Les consultations « simples »
B. Améliorer l’orientation des parents au sein du réseau ville-hôpital
1. La formation des soignants
2. Accompagnement des parents : les conseils donnés à la sortie de maternité comme outil de prévention
C. Forces et limites de l’étude
D. Perspectives
VI. CONCLUSION 
VII. BIBLIOGRAPHIE 
VIII. ANNEXES 

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