Un utérus cicatriciel

Un utérus cicatriciel est un utérus porteur d’une ou plusieurs cicatrices myométriales en un endroit quelconque du corps ou de l’isthme, à la suite d’une intervention chirurgicale ou d’un traumatisme [1] dont la cause essentielle est l’antécédent d’opération césarienne [2]. Durant ces dernières décennies, le taux de césarienne ne cesse d’augmenter allant de 15,5 à 20,8% dans les pays développés [3], 25,1% au Sénégal [4] et 34% à la Maternité Befelatanana [5], avec une augmentation en parallèle du nombre d’utérus cicatriciels qui est passé de 1% à 10,3% en France, [6, 7] et 6,7% à Madagascar [8]. Or, la présence d’utérus cicatriciel constitue un facteur de risque de morbidité obstétricale pour les grossesses ultérieures dont le plus redouté est la rupture utérine avec ses conséquences catastrophiques pour la mère et le fœtus [9, 10]. Néanmoins, le risque de rupture utérine est dose-dépendant d’ocytocine [2].

La décision de la voie d’accouchement en présence d’un utérus cicatriciel est devenue une question quasi-quotidienne pour l’obstétricien entre une césarienne prophylactique et une tentative d’accouchement par voie basse appelée épreuve utérine [11]. La Littérature confirme que le choix de l’accouchement par voie basse est une option raisonnable pour la majorité des patientes porteuses d’utérus cicatriciel [12]. De plus, le bénéfice immédiat d’une césarienne itérative n’est pas clairement démontré.

ACCOUCHEMENT SUR UTERUS CICATRICIEL

GENERALITES

L’utérus cicatriciel se définit comme un utérus comportant en un endroit quelconque de l’isthme ou du corps, une ou plusieurs cicatrices myométriales. C’est un utérus porteur de plaie survenue pendant ou en dehors de la grossesse.

La fréquence des utérus cicatriciels est variable selon les pays :
– En France, elle est de 10% .
– En Afrique, elle est plus basse : 9,7% .
On parle d’un utérus unicicatriciel lorsque l’utérus est porteur d’une seule cicatrice.

ETIOLOGIES DES CICATRICES UTERINES

Les cicatrices utérines peuvent être d’origine obstétricale ou gynécologique.

Cicatrices obstétricales

Cicatrices de césarienne
Elles représentent la première étiologie des utérus cicatriciels. Les cicatrices de césarienne peuvent être corporéales, segmentaires ou segment corporéales.

Cicatrices corporéales
Les cicatrices corporéales ou de mini-césariennes sont considérées comme fragiles et présentent un risque de 6 à 33% de ruptures utérines graves [20, 21] imposant ainsi une césarienne prophylactique.

Cicatrices segmentaires
Le segment inférieur développé en fin de grossesse est un4 zone mince et peu contractile, de structure lamellaire, recouverte de péritoine décollable. Les cicatrices segmentaires sont jugées solides et le risque de rupture utérine lié à ce type de cicatrice est estimé à 0,2 à 0,8%. En effet, depuis la généralisation de l’hystérotomie segmentaire transversale, la survenue de la rupture utérine sur utérus cicatriciel est devenue moins brillante avec comme corollaire une diminution importante de la morbidité et de la mortalité materno-fœtales. C’est cette constatation qui a permis d’envisager l’épreuve utérine chez les patientes antérieurement césarisées [22]. Les cicatrices de césariennes segmentaires verticales n’exposent pas à un risque supérieur à celui des cicatrices segmentaires transversales [22].

Les cicatrices segmento-corporéales
L’incision faite est longitudinale. Les cicatrices segmento-corporéales ont un pronostic similaire de la corporéale [1].

Cicatrices de rupture utérine

Ce sont des cicatrices corporéales pratiquées en dehors de la grossesse. Elles sont de qualité suffisante pour autoriser la voie basse [24, 25]. Ces cicatrices peuvent être :
– Des cicatrices de myomectomie par ablation d’un ou plusieurs fibromes intéressant le myomètre.
– Des cicatrices de plasties utérines par réparation des malformations utérines.
– Des cicatrices de perforation utérine après curetage intra-utérin pour fausses couches spontanées ou interruption volontaire de grossesse.
– Des cicatrices par traumatisme abdominal direct ou indirect.
– Des cicatrices de résection utérine pour réimplantation tubaire ou résection de la portion interstitielle de la trompe dans les salpingectomies. Elles sont fragiles .

MODE D’ACCOUCHEMENT

Le choix se fait entre deux options :
◈ La césarienne prophylactique ou césarienne programmée après césarienne CPAC
◈ l’épreuve utérine ou tentative de voie basse après césarienne TVBAC [27]. En effet, les risques maternels sont différents suivant l’option choisie . Généralement, la voie d’accouchement est discutée vers la trente-sixième semaine d’aménorrhée .

La Césarienne prophylactique

C’est la réalisation de césarienne d’emblée en cas d’accouchement sur utérus cicatriciel avant tout début de travail. La césarienne doit être réalisée après 39 SA pour diminuer la morbidité respiratoire fœtale .

Indications
– Trois antécédents de césarienne hors Mort Fœtale Intra Utérine.
– Utérus tricicatriciel.
– Indice de masse corporel supérieur à 50.
– Poids estimatif fœtal supérieur à 4500 g.
– Choix du couple après informations éclairées .

Le rapport de stage ou le pfe est un document d’analyse, de synthèse et d’évaluation de votre apprentissage, c’est pour cela rapport-gratuit.com propose le téléchargement des modèles complet de projet de fin d’étude, rapport de stage, mémoire, pfe, thèse, pour connaître la méthodologie à avoir et savoir comment construire les parties d’un projet de fin d’étude.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. ACCOUCHEMENT SUR UTERUS CICATRICIEL
I.1. GENERALITES
I.2. ETIOLOGIES DES CICATRICES UTERINES
I.3. MODE D’ACCOUCHEMENT
II. DIRECTION DU TRAVAIL
II.1. DEFINITION
II.2. INDICATION
II.3. CONTRE-INDICATIONS
II.4. MOYENS
II.5. CONDUITE DE LA DIRECTION DU TRAVAIL SUR UTERUS CICATRICIEL
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1. OBJECTIFS
I.2. CADRE DE L’ETUDE
I.3. TYPE DE L’ETUDE
I.4. POPULATION D’ETUDE
I.5. MODE D’ECHANTILLONNAGE
I.6. TAILLE DE L’ECHANTILLON
I.7. VARIABLES D’ETUDES
I.8. OUTILS DE COLLECTE DE DONNEES
I.9. MODE D’ANALYSE DES DONNEES
I.10. LIMITE DE L’ETUDE
I.11. CONSIDERATIONS ETHIQUES
II. RESULTATS
II.1. RESULTATS DESCRIPTIFS
II.2. RESULTATS ANALYTIQUES
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I PROFIL EPIDEMIO-CLINIQUE
I.1 FREQUENCE
I.2 ETAT CIVIL
I.3. ANTECEDENTS OBSTETRICAUX
I.4. GROSSESSE ACTUELLE
II EVALUATION DE LA DIRECTION DU TRAVAIL
II.1. INDICATION DE LA DIRECTION DU TRAVAIL
II.2. PARAMETRES OBSTETRICAUX
II.3. PARAMETRES FŒTALES
II.4. MOYENS
II.5. SURVEILLANCE
II.6. DUREE DU TRAVAIL
II.7. ISSUE MATERNELLE
II.8. ISSUE FŒTALE
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES