Anatomie et physiologie du rachis cervical

Les traumatismes du rachis cervical regroupent les lésions disco-ligamentaires et ou osseuses de la colonne cervicale avec ou sans troubles neurologiques survenus à la suite d’une action traumatique. Ces lésions sont graves par les conséquences neurologiques qui mettent en jeu le pronostic vital et fonctionnel. Le rachis cervical de part sa grande mobilité et sa situation en zone charnière entre deux masses, que sont la tête et le reste du corps, est particulièrement exposé aux traumatismes. Les hospitalisations, les longues réhabilitations, les dommages émotionnels pour le patient et sa famille sont toujours très importants. De ce fait, on se doit de suspecter et d’exclure les atteintes vertébro-médullaires au plus vite afin de minimiser par une prise en charge systématique et rigoureuse, les dommages causés à la moelle épinière. Cet aspect de la pathologie qui touche une population jeune, nous a incité à proposer cette étude rétrospective portant sur 36 cas de traumatisme du rachis cervical, colligés à Nouakchott en Mauritanie entre le 1aout 2011 et le 31 juillet 2012.

Rappels anatomiques

Anatomie et physiologie du rachis cervical

Le rachis cervical a pour fonction principale de porter et de positionner la tête dans l’espace afin de permettre une exploration visuelle satisfaisante de ce dernier sans mobilisation excessive du corps. Ce but est mécaniquement atteint par la superposition de deux structures les condyles occipitaux et le rachis cervical. Le second rôle principal du rachis cervical est de protéger la moelle et ses racines ainsi que la vascularisation artérielle du cerveau postérieur notamment celle du le tronc cérébral . La colonne vertébrale se prolonge depuis la base du crâne jusqu’à la région pelvienne. Elle comprend :
➤ Le rachis cervical formé de sept vertèbres. (fig.1)
➤ Le rachis dorsal formé de douze vertèbres.
➤ Le rachis lombaire formé de cinq vertèbres.
➤ Le rachis sacro coccygien formé de sept à neuf vertèbres.

Le rachis cervical comprend une courbure concave en arrière qui correspond à la lordose cervicale.

Les vertèbres cervicales

Les deux premières, l’atlas (C1) et l’axis (C2) sont différentes des autres, et constituent le rachis cervical supérieur.
➤ La première vertèbre cervicale ou atlas:
Elle se distingue des autres par l’absence de corps vertébral ; on lui décrit un arc ventral et un arc dorsal limitant un large foramen vertébral. Chacun de ses arcs présente sur la ligne médiane un tubercule. A la face postérieure de l’arc ventral se trouve une dépression recouverte de cartilage : la fossette de l’axis. De chaque côté se trouvent les masses latérales qui comportent deux surfaces  articulaires. La fossette articulaire crâniale est concave (cavité glénoïde) et souvent rétrécie en son milieu. La fossette articulaire caudale est plane presque circulaire. Le processus transversal est en dehors de la masse latérale, creusé par un trou, le foramen transverse, qui contourne la masse latérale dorsale [54]. L’arc ventral a une petite facette articulaire qui s’articule avec l’apophyse odontoïde [54,44].

➤ La deuxième vertèbre cervicale ou axis :
Elle présente une volumineuse apophyse appelée apophyse odontoïde ou «dent» de l’Axis. Le corps vertébral donne naissance à la dent par son sommet et forme à sa face inférieure un corps similaire aux vertèbres sous jacentes. Le trou vertébral est circonscrit en avant par le corps et en arrière par l’arc neural. Le processus épineux à la jonction des deux parties de l’arc neural est souvent bifide. Les processus articulaires supérieurs sont de part et d’autre de la dent.Inclinés latéralement et présentant, grâce à l’épaisseur de leur revêtement cartilagineux, une convexité marquée. Le processus articulaire inférieur regarde obliquement en bas et en avant. Les processus transverses sont en dehors des processus articulaires supérieurs et comportent un trou transversaire [54].

➤ Les autres vertèbres cervicales :
– De la troisième à la sixième, les vertèbres cervicales ne présentent entre elles que des différences insignifiantes. On distingue deux parties bien distinctes.
o L’une antérieure: le corps vertébral (partie portante de la vertèbre servant également de logement au disque intervertébral), dont le rôle est statique.
o L’autre postérieure: L’arc postérieur dont le rôle est dynamique. Le corps vertébral se prolonge en arrière par l’arc neural. Il se divise en une portion antérieure : le pédicule vertébral et une portion postérieure: la lame vertébrale. A l’union de ces deux portions se détachent vers le haut, l’apophyse articulaire supérieure et vers le bas, l’apophyse articulaire inférieure. Entre le corps et l’apophyse articulaire supérieure, il y’a une petite échancrure qui est l’échancrure vertébrale supérieure. Une échancrure plus large, l’échancrure vertébrale inférieure sépare le corps de l’apophyse articulaire inférieure. Les apophyses articulaires comportent chacune une surface articulaire.

L’arc neural se termine en arrière par l’apophyse épineuse qui est bifide dans les troisièmes et sixièmes vertèbres cervicales. Le corps et l’arc neural Cervicales circonscrivent le trou vertébral qui est relativement grand dans les vertèbres. De chaque coté de l’arc neural se détachent l’apophyse transverse. L’apophyse transverse est formée à partir de deux points d’ossification: L’un vertébral et l’autre costal. Le second ne fusionne qu’incomplètement avec le premier de sorte qu’ils laissent entre eux le trou transversaire. Sur l’apophyse transverse, on distingue encore le tubercule antérieur et postérieur entre lesquels se trouve la gouttière du nerf rachidien .

➤ La septième vertèbre cervicale :
C’est la vertèbre de transition entre la vertèbre cervicale et la vertèbre dorsale. Le corps présente parfois sur la partie inférieure de ces faces latérale une petite facette articulaire en rapport avec la première côte, les apophyses transverses sont plus longues et uni tuberculaires. Les lames sont plus hautes sur les autres vertèbres cervicales. L’apophyse épineuse est uni tuberculaire, longue, saillante, d’où le nom de vertèbre proéminente donnée à la septième vertèbre cervicale.

Les disques intervertébraux

Le disque intervertébral se compose d’une partie périphérique dure qui est l’anneau fibreux et d’une partie centrale moelle qui est le noyau gélatineux ou nucleuspulposus. Chacun des disques est placé entre les deux vertèbres voisines. Dans l’ensemble l’épaississement des disques intervertébraux va en augmentant de haut en bas de la colonne vertébrale [18].

Le système articulaire

Deux systèmes anatomiques fonctionnant en étroite synergie peuvent être distingués:
➤ Système articulaire antérieur (articulation disco-corporéale) comportant :
o Les disques intervertébraux : participant à la stabilité du rachis antérieur, mais subissant des déformations élastiques lors des mouvements (système hydraulique d’absorption des chocs).
o Deux ligaments flanquent les corps vertébraux en avant et en arrière : Les ligaments vertébraux communs antérieur et postérieur (LVCA et LVCP).
o Deux points d’insertion supplémentaire sont situés le long de la marge des plateaux vertébraux:
o Les articulations unco-vertébrales ou articulations de Von Luchka (ou encore apophyse unciforme, semi-lunaire) qui n’existent qu’au niveau du rachis cervical. Elles jouent un grand rôle dans le fonctionnement de la colonne cervicale et interviennent dans l’apparition des cervicalgies.
➤ Système articulaire postérieur comportant: Les articulations inter apophysaires Postérieures (AI-AP) d’une vertèbre sur l’autre avec les ligaments unissant entre elles les différentes pièces des arcs postérieurs.

Le système articulaire antérieur 

Le disque intervertébral est constitué de deux parties :
– Le nucléus pulposus (NP) au centre qui est une structure gélatineuse.
– L’annulus fibrosus (anneaux fibreux « AF ») à sa périphérie, constitué de fibres élastiques. Il est limité en haut et en bas par les cartilages des plateaux vertébraux sus et sous jacents. Il s’agit d’un système autonome qui absorbe les chocs et autorise des pressions passagères permettant un déplacement aisé à l’intérieur de son logement élastique lors des mouvements de l’unité fonctionnelle. Le nucléus est doué de mobilité, d’élasticité et de « déformabilité ». Il est situé au milieu du disque aux étages cervicaux et thoraciques. L’annulus, partie résistante du disque, permet des mouvements plus ou moins limités de bascule de rotation et de la translation horizontale. Le disque est un élément avasculaire où les échanges métaboliques se font à partir des tissus conjonctifs péri discaux et des corps vertébraux. Le tissu fibro élastique constituant le disque jeune est particulièrement élastique. Avec l’âge et les contraintes qui lui sont imposées, les jeunes fibres de collagène très élastiques sont remplacées par des fibres plus épaisses qui ont perdu leur élasticité. De plus le disque jeune qui contient 80% d’eau, se déshydrate avec l’âge et des traumatismes répétés [5m] petit à petit ; les contraintes exercées, voire les traumatismes entraînant la diminution de l’élasticité annulaire et une diminution de la pression intra discale. Dans la colonne cervicale la hauteur de la partie antérieure du disque est le double de la hauteur de la partie postérieure. Cette particularité donne à la colonne cervicale sa courbure (concavité postérieure). Les ligaments vertébraux communs qui relient les différents éléments vertébraux, à la partie antérieure et postérieure du corps vertébral sont :

• Le grand ligament vertébral commun antérieur (LVCA)
• Le grand ligament vertébral commun postérieur (LVCP)
Le LVCP maintient solidement la partie médiane du disque. Il est richement innervé en partie par des branches des nerfs sinu vertébraux. Il a donc un rôle important dans la pathologie douloureuse du rachis .Il maintient les vertèbres constituant les unités fonctionnelles, et limite les amplitudes des mouvements du cou.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
DONNEES FONDAMENTALES
I. Rappels anatomiques
I.1. Anatomie et physiologie du rachis cervical
I.2. Les vertèbres cervicales
I.3. Les disques intervertébraux
I.4. Le système articulaire
I.4.1. Le système articulaire antérieur
I.4.2. Le système articulaire postérieur
I.5. Les rapports intrinsèques
I.5.1. Le canal et son contenu
I.5.2. Le trou de conjugaison et son contenu
I.5.3. La destinée des nerfs rachidiens
I.6.La musculature du cou
I.6.1. Région antérieure
I.6.2. Région postérieure
I.7. Les ligaments
I.8. L’articulation de la colonne cervicale
I.9.La vascularisation et L’innervation
II. Rappels physiologiques
ANATOMIE ET PATHOLOGIE
1. Les lésions en cas de traumatismes en hyper flexion
2. Les lésions en cas de traumatisme en hyper extension
3. Les lésions en cas de traumatisme par compression vertical entraînent23
4. Les lésions en flexion extension distraction
5. Les lésions en rotation
DIAGNOSTIC
1. CLINIQUE
1.1. Interrogatoire
1.2. L’examen physique
2. EXAMENS RADIOLOGIQUES
2.1. Radio standard
2.2. Tdm cervicale
2.3. Irm cervicale
2.4. Explorations vasculaires
3. RESULTATS –CLASSIFICATION
3.1. Le rachis cervical supérieur
3.1.1. Fracture de Jefferson ou fracture divergente des masses latérales de C1
3.1.2. Entorse grave C1-C2
3.1.3. Fracture bipédiculaire de C2 ou fracture du pendu (Hangman fracture)
3.1.4. les fractures de l’odontoïde
3.2. Le rachis cervical inférieur
3.2.1. Entorse cervicale
3.2.2. luxations cervicale
3.2.3. Fracture luxation
3.2.4. Fracture séparation du massif articulaire (FSMA)
3.2.5. Fracture tassement cunéiforme
3.2.6. Fracture comminutive
3.2.7. Fracture en tear drop
3.2.8. Hernies discales post traumatiques
TRAITEMENT
Buts
Moyens et indications
1. Traitements médical
2. Traitements orthopédiques
3. Traitement chirurgical
3.1. Voie antérieure
3.1.1. Rappel anatomique
3.1.2. Installation
3.1.3. Abord
3.1.4. Greffe
3.1.5. Ostéosynthèse
3.1.6. Suites opératoires
3.1.7. Contention post-opératoire
3.2. Voie postérieure
3.2.1. Rappel anatomique
3.2.2. Installation
3.2.3. Abord
3.2.4. Ostéosynthèse
DEUXIEME PARTIE : PATIENTS ET METHODE
I. PATIENTS
1. Le cadre de l’étude
1.1. Les sites de l’étude
1.1.1. Centre hospitalier national de Nouakchott
1.1.2. L’Hôpital Militaire de Nouakchott
2. Présentation de la série
2.1 . Critères d’inclusion
2.2 . Critères de non inclusion
II. METHODES
1. Etude
1.1.Les caractéristiques épidémiologiques des patients
1.2. Les circonstances de survenue du traumatisme
1.3. Le mécanisme du traumatisme
1.4. Le transport
1.5. Le délai accident – chirurgie
2. Etude clinique initiale
3. Etude radiologique
4. Traitement
5. Résultats
6. Evolution
RESULTATS
I. Etude
I.1. L’âge
I.2. Le sexe
I.3. L’hôpital
I.3. L’origine
I.4. Le transport
I.5. L’incidence
II. Etude clinique
II.1. Les circonstances du traumatisme
II.2. Les signes neurologiques
II.3. Les mécanismes lésionnels
II.4. Le niveau lésionnel
II.5. Répartition selon la classification ASIA
II.6. Les lésions associées du rachis cervical
III. Examens radiologiques
IV. Traitement
IV.1. Traitement Orthopédique
IV.2. Traitement chirurgical
IV.3. Patients transférés à l’étranger
IV.4. Evaluation du traitement
V. Complications
V.1. Complications générales
V.1.1. Décès
V.1.2. Complications thromboemboliques
V.1.3. Complications du traitement orthopédique
V.1.4. Complications du traitement chirurgical
V.1.4.1. Complications per-opératoires
V.1.4.2. Complications post-opératoires
V.1.4.3. Autres complications
DISCUSSION
CONCLUSION

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