Gonarthrose sur genu varum secondaire

Gonarthrose sur genu varum secondaire

Systèmes d’évaluation fonctionnelle :

Dans la chirurgie du genou, divers systèmes peuvent être adoptés pour évaluer les résultats thérapeutiques. Le système de la Knee Society se basant sur l’étude de la douleur, la marche, la montée d’escalier, la mobilité, la force musculaire, le flessum et la stabilité, adopte un score de 100 points. Un score de 85 à 100 points est considéré comme un excellent résultat, de 70 à 84 points comme bon résultat, de 60 à 69 points comme résultat moyen et moins de 60 points comme mauvais résultat. Ce score a pour avantage une évaluation parfaite et complète de la fonction du genou. Le protocole du groupe GUEPAR, utilise une classification des principaux critères cliniques ( la douleur, la mobilité, la stabilité) pour une appréciation globale (Bouharras [11]). Ces trois paramètres étaient la base de l’évaluation fonctionnelle pour Tjörnstrand [51]. Alors que pour Lootvoet [9], la douleur était le principal critère d’évaluation subjective. Dans notre étude où l’analyse clinique des dossiers rendait un peu difficile l’application du système de la Knee Society, nous avons adopté le protocole du groupe GUEPAR.

Résultat des OTV sur la douleur : La majorité des études affirment l’effet antalgique de l’ostéotomie tibiale valgisante par l’amélioration remarquable de la douleur en post-opératoire. Dans la série de Jenny [47], les grades D0 et D1 de Guepar passaient de 25% des cas en pré-op à 74% des cas en post-op. De même dans la série de Lootvoet [9], après un recul moyen de 8ans, la douleur a été améliorée dans 75% des cas en post-op. Pour Blanchard [22], dans sa série de 250 cas, il a constaté après 3 ans et demi de recul, que 58% des patients ne présentaient plus de gonalgies, 30% d’entre eux ressentaient une gêne douloureuse et dans 12% des cas, il a noté une persistance de la douleur. Dans notre série de 30 cas, nous avons noté sur les 18 patients revus en consultation après un recul moyen de 3ans et 6 mois, une nette amélioration du syndrome douloureux. Les grades D0 et D1 de GUEPAR sont passés de 30% des cas en pré-op à 83% des cas en post-op. plus de gonalgies, 30% d’entre eux ressentaient une gêne douloureuse et dans 12% des cas, il a noté une persistance de la douleur. Dans notre série de 30 cas, nous avons noté sur les 18 patients revus en consultation après un recul moyen de 3ans et 6 mois, une nette amélioration du syndrome douloureux. Les grades D0 et D1 de GUEPAR sont passés de 30% des cas en pré-op à 83% des cas en post-op.

Résultats des OTV sur la mobilité 

D’après Descamps [20], l’ostéotomie tibiale n’est pas une intervention mobilisatrice. Effectivement, la mobilité demeure approximativement inchangée ou légèrement modifiée pour plusieurs auteurs (Insall [31], Rinonapoli [14], Coventry [15], Aglietti [38], Kenesi [54]). Goutallier [25] affirme qu’après une ostéotomie, la flexion ne se modifie pas à condition qu’elle soit de 100° ou plus en pré-op. Dans notre travail, une flexion satisfaisante (F≥90°) fut obtenue chez 16 patients sur les 18 revus soit un taux de 89% alors qu’elle était de plus de 90° dans 100% des cas en préopératoire.

. Résultats fonctionnels globaux : Les résultats thérapeutiques de l’ostéotomie tibiale de valgisation sont en général très satisfaisants à court et moyen terme. (Tableau XI) Le pourcentage de bons et très bons résultats (81,5%) observé dans notre série, nous paraît très satisfaisant comparé aux autres séries de la littérature ; cependant, il faut prendre en considération la différence de recul qui était plus court dans notre étude (3,5 ans) par rapport aux autres séries. Par contre on remarque une dégradation des résultats avec le temps pour tous les auteurs. Pour Insall [31] les bons résultats étaient de 97% après 2 ans, de 85% après 5 ans et de 63% après 10 ans. Pour Matthews [63], il y avait 86% de bons résultats après 1an, 64% après 3ans, 50% après 5 ans, 28% après 9 ans. Pour Yasuda [62], 88% de bons résultats après 6ans et 63% après 10 ans. Pour Naudie [, Bourne et Rorabeck [64] il y avait 95% de bons résultats après 5ans, 80% après 10 ans et 60% après 15 ans. Pour Rinonapoli [14], les bons résultats dans 73% des cas après 8 ans diminuent jusqu’à 46% après 18ans. Pour Hernigou [37], sur 93 genoux, il y avait 45% de bons résultats à 10 ans et 13% le restaient après 20 ans.

L’ostéotomie tibiale de valgisation garde une place de faveur parmi l’arsenal thérapeutique de la gonarthrose fémoro-tibiale. C’est une intervention extra-articulaire, à bases biomécaniques, qui ne fait pas courir de grands risques aux opérés et qui a la réputation de soulager la douleur, stabiliser l’arthrose fémoro-tibiale interne ou au moins retarder son évolution vers la globalisation. Toutefois la planification d’une ostéotomie reste un exercice délicat, outre la correction à apporter, encore faut-il avoir les moyens de la contrôler en peropératoire. Il existe plusieurs modalités pour la réaliser et chacune d’elles comporte des avantages et des inconvénients, la meilleure technique est celle que l’ont maîtrise le mieux. Dans l’arthrose interne, après ostéotomie de valgisation les résultats qui sont bons à court terme, restent bons aussi à long terme à condition que les contraintes en valgus demeurent. Et c’est au prix d’une hypercorrection de 3 à 6° de valgus. L’expérience de l’opérateur compte encore pour beaucoup dans le succès de cette intervention qui reste reproductible.

LE GENOU NORMAL 

En extension, le genou est verrouillé, c’est sa position de stabilité. Il a 3 degrés de liberté en dehors de cette position. Il est souvent étudié en charge, en appui monopodal, conditions qui se rapprochent le plus de la marche. La flexion extension se fait surtout par un mouvement de roulement puis de glissement des condyles fémoraux par rapport aux plateaux tibiaux. Seulement une partie des surfaces articulaires est utilisée : il s’agit de la partie du condyle en appui lors de la marche surtout vers 30° de flexion (d’où l’intérêt des radiographies en schuss) et le milieu du plateau tibial (sauf en cas de lésions ligamentaires). Ce genou sera étudié sur le plan frontal et sagittal : 1. Dans le plan frontal : Durant la phase d’appui, l’articulation du genou est soumise, à deux forces (figure 5) : – D’une part le poids corporel P, appliqué suivant la ligne gravitaire abaissée de la deuxième pièce sacrée, agissant avec un bras de levier « a » sur le centre mécanique du genou. Il s’agit d’une force varisante. – D’autre part la force musculaire M, due à la contraction du hauban musculaire externe ; représenté par le grand fessier, le tenseavec un bras de levier « b » sur le centre du genou. Il s’agit d’une force valgisante.

A l’équilibre, les moments de ces deux forces sont égaux : PA=MB. La résultante R est la force qui s’applique selon une ligne joignant le centre mécanique du genou (le centre des épines pour Maquet) et le milieu de la mortaise péronio-tibiale, c’est-àdire selon l’axe mécanique du segment jambier. Cette force R est dans ces conditions, de deux fois le poids du corps, pouvant varier de 1 à 6 fois le poids corporel lors de la marche, mais les contraintes en compression ainsi créées se répartissent uniformément sur les surfaces portantes, ces surfaces varient de 17 à 20 cm₂. Ainsi, le genou normo-axé est soumis à des contraintes varisantes qui sont fonction du poids corporel et du bras de levier « a » conditionné par le morphotype, la largeur du bassin, l’orientation du col fémoral et de la position de la hanche. Ces contraintes varisantes sont équilibrées par le hauban fibro-musculaire externe. Toute défaillance de cet hauban peut induire une surcharge sur le CFTI sur un genou primitivement centré.ur du fascia-lata et le biceps fémoral ;

Intérêt de l’écart varisant : Cet écart varisant : permet de comprendre l’existence de gonarthrose interne sans désaxation préalable (en cas de surpoids et d’insuffisance du hauban externe). – permet de prévoir que la simple restitution d’un membre simplement axé risque de ne pas suffire, d’où la nécessité d’une hypercorrection entre 3 et 6° de valgus pour une ostéotomie (et la normo-correction pour les PTG) Le but de l’ostéotomie est de ramener le moment varisant au dessous de 200Kg/cm, car les études menées par Blaimont [7], ont montré une décoaptation du compartiment latéral du genou lorsque le moment varisant dépassait 200Kg/cm, celui-ci doit être inférieur à cette valeur pour être contrôlé par le hauban externe. Ainsi, grâce à un calque préopératoire, on peut prévoir l’importance de la correction à apporter. On obtient par le calcul l’écart varisant correspondant EVG < 200/( P – 0,18.P ). Le nouvel emplacement du centre du genou détermine la ligne gravitaire. L’angle entre l’axe tibial initial et l’axe tibial obtenu graphiquement indique la correction nécessaire pour une réaxation.

Sur un genou présentant une désaxation en varus, l’axe mécanique du membre passe en dedans du centre du genou, voir en dedans de l’articulation. Le moment d’action de la force gravitaire se trouve alors augmenté. Tant que les forces valgisantes exercées par le hauban musculaire externe sont capables d’équilibrer les forces varisantes, les contraintes fémorotibiales restent uniformes dans les deux compartiments. Mais dés qu’il a faillite du hauban externe, les contraintes sont alors, prédominantes dans le compartiment fémoro-tibial interne, ce qui va donner lieu aux conséquences suivantes :

Lorsque les forces valgisantes deviennent insuffisantes, il se produit une augmentation des contraintes sur le compartiment interne. Cette surcharge entraîne une usure cartilagineuse, elle-même responsable de l’aggravation du varus. Le ménisque interne va être laminé progressivement sous l’effet de ces nouvelles sollicitations. Ainsi, se trouve réalisé un véritable cercle vicieux qui fait de l’arthrose fémoro-tibiale sur GVR une maladie évolutive par autoaggravation spontanée, aboutissant à l’arthrose tricompatimentale globale du genou, véritable handicap professionnel et social.

Table des matières

Introduction
Rappel anatomique
Biomécanique du genou
-Matériel et méthode
I. Matériel
II. Méthodologie
– Résultats et analyse
I. Epidémiologie
1. age
2. sexe
3. profession et activité physique
II. antécédents pathologiques et tares
1. antécédents médicaux
2. antécédents chirurgicaux
3. antécédents traumato-orthopédiques
4. Obésité
III. Etiologies
IV. Etude clinique
1. Délai de consultation
2. Signes fonctionnels
3. Examen local
4. Examen locorégional
V. Etude radiologique
1. Bilan radiologique
2. L’arthrose fémoro-tibiale
3. La déviation angulaire
4. L’arthrose fémoro-patellaire
VI. Traitement
1. Installation du patient
2. Type d’anesthésie
3. Voie d’abord
4. Techniques chirurgicales
5. Gestes associés
6. Moyens de fixation
VII. Les suites opératoires
1. Les soins post-op
2. Rééducation et délai d’appui
VIII. Complications post-op
1. Ostéo-articulaires
2. Infectieuses
3. Vasculaires
4. Neurologiques
IX. Résultats thérapeutiques
1. Résultats fonctionnels globaux
2. analyse des résultats cliniques
3. Résultats anatomiques
– Discussion
I. Epidémiologie
1. age
2. Sexe
II. antécédents pathologiques et tares
1. Obésité
2. antécédents traumatiques du genou
III. Etiologies
1. Gonarthrose sur genu varum primitif
2. Gonarthrose sur genu varum secondaire
IV. Etude clinique
1. La douleur
2. La mobilité
3. La marche
4. La stabilité
V. Etude radiologique
1. Bilan radiologique
2. Résultats
VI. Traitement
1. But
2. Moyens
2-1. Traitement médical
2-2. Lavage articulaire
2-3. Ostéotomie tibiale de valgisation
2-4. Traitement chirurgical radical
VIII. Le candidat idéal pour une OTV
IX. Résultats thérapeutiques
1. Systèmes d’évaluation fonctionnelle
2. Résultats cliniques
2-1. Sur la douleur
2-2. Sur la mobilité
2-3. Sur la marche
2-4. Sur la stabilité
3. Résultats anatomiques
3-1. La consolidation
3-2. Evolution de l’arthrose F-T
3-3. Evolution de l’arthrose F-P
4. Résultats fonctionnels globaux
– Conclusion
– Résumés
– Bibliographie

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