Soutenance mémoire
La bilharziose urinaire dans le département de Podor
La bilharziose est une maladie parasitaire très répandue dans le monde. On estime qu’aux Etats unis 0.5 millions de personnes souffrent de la bilharziose qui frappe 200 millions d’individus dans le monde (données encyclopédiques, copyright, 2001, hachette multimédia, Internet). Cette pathologie est provoquée par des vers trématodes appartenant au genre schistosome. L’espèce – type dénommée schistosome haematobium a été identifiée par le biologiste Allemand Théodor Bilharz en 1952. Seulement en 1550 avant J.C. le « papyrus ebers » un document égyptien authentique avait signalé son existence (Dejoux, 1988). Le parasite gagne le corps humain en forçant en douceur le passage à la peau après avoir séjourné chez son hôte intermédiaire (un mollusque). Auparavant une évolution complexe avait permis au parasite de passer du stade d’embryon à celui de cercaire ou furo-cercaire. Ce n’est qu’en accédant à l’état de cercaire que le parasite infeste l’homme ou l’animal. On distingue quatre types de bilharziose qui provoquent des troubles différents sur le corps humain en fonction de l’espèce responsable et de leur degré de maturité. On observe :
La bilharziose à schistosome haematobium localisée en Afrique sauf en Afrique du nord. Les parasites, par le système veineux, gagnent la vessie où ils se fixent sur la paroi déterminant des hématuries (présence du sang dans les urines). Il existe parfois des atteintes génitales dont le pronostic est dominé par le risque de stérilité chez la femme et peut déboucher sur l’impuissance sexuelle chez l’homme. Au stade ultime elle entraîne une insuffisance rénale…
La bilharziose mansoni sévit au proche orient, aux Antilles en Amérique du sud et en Afrique. La phase de pénétration du furo cercaire se révèle par des démangeaisons cutanées (prurit). La période d’invasion est conclue par une fièvre accompagnée de sueurs, de maux de tête, de diarrhées et de douleurs articulaires, musculaires ou thoraciques. On note également des manifestations allergiques comme les urticaires, les oedèmes fugaces et une hépatosplénomégalie (gros foie) avec anémie, des selles glaireuses sanguinolentes et ténesmes (fausse envie). Elle débouche sur une altération de l’état général du sujet allant jusqu’à la cachexie.
La Bilharziose Asiatique due à schistosome japonicum appelée maladie de la katayama est très célèbre en extrême-orient. Elle associe fièvre, dysenterie, ascite, hépatosplénomégalie et dont l’évolution se fait vers la cirrhose.
La Bilharziose Rectale causée par le schistosome intercallum a élu droit de cité en Afrique. Dans le continent africain on rencontre principalement la bilharziose à schistosome haematobium et la bilharziose à schistosome mansoni.La bilharziose vésicale à schistosoma haematobium est la forme la plus répandue touchant près de 100 millions d’individus. Son aire de répartition s’étend de la vallée du Nil à l’Afrique de l’ouest et du sud avec quelques foyers résiduels au Maghreb de l’ouest et du sud et à madagascar. Au Sénégal déjà dés 1794, Adanson décrivait parfaitement les mollusques, hôtes intermédiaires des schistosomes dans son Histoire naturelle du Sénégal.
Dans cette même lancée le Géographe Louis François Marie Carlos lors de sa thèse de doctorat en médecine intitulée « Géographie médicale du Sénégal » de l’année académique (1968 – 1969) (page 82 à 89) soutenait que la bilharziose existait sur toute l’étendue du territoire national. Il stipulait qu’« actuellement aucune région du Sénégal n’est épargnée. Certaines régions sont particulièrement infestées : fleuve, Casamance, sine Saloum, Sénégal oriental » ainsi le docteur Carlos appuyait son argumentation en se servant des chiffres de 1963 concernant les indices d’infestation de la bilharziose utilisés par S. Diop dans sa contribution à l’étude de la géographie médicale, thèse en médecine de 1966.
Cette thèse révélait, les indices d’infestation suivants :
Concernant la bilharziose à schistosome haematobium : cap vert (0 à 10%), ouest Diourbel (10 à 35 %), Thiès (20%), région du fleuve (10 à 40%), Sénégal Oriental (60 à 80%), Sine Saloum (7 à 28%), Casamance (80%). Pour la bilharziose intestinale à schistosoma mansoni les indices sont plus « restreints et les foyers géographiques nettement circonscrits ». On la rencontrait au Sénégal oriental (18%) Thiès (47%), moyenne Casamance (un petit foyer à Kolda), dans la région du fleuve à Matam. D’ailleurs selon Pfister, il faut considérer que sur un échantillon de plus d’un million d’habitants, 15% au moins souffriraient de la bilharziose vésicale. Dans cette dynamique de localisation et de mesure de l’intensité de la bilharziose, la contribution de Awa Niang, Suivi de l’environnement et gestion qualitative des eaux du lac de Guiers est très intéressante. L’innovation majeure de son étude porte sur la distinction nette qu’elle fait de la période avant et après barrage dans la diffusion bilharzienne au niveau du delta du fleuve sénégal. Certainement la bilharziose urinaire existait sur la vallée du fleuve Sénégal avant Diama en 1986 mais d’une manière exsangue. Pour VERCRYSE (1985) les taux de prévalence tournaient autour de 25% dans le département de Matam et au niveau de l’axe Gorom Lampsar. En 1983 VINCKE et Cissé signalaient la présence de quelques cas de bilharzioses urinaires autour du lac de Guiers, notamment 50 cas observés entre 1976 et 1982 au sein du personnel de la CSS. En septembre 1981 les enquêtes parasitologiques réalisées par la faculté de médecine de L’UCAD en collaboration avec l’institut des sciences de l’environnement (ISE) dans les villages du lac de Guiers sont très édifiantes. Sur 1572 personnes testées, seules deux présentaient des larves de schistosomes ce qui donne un pourcentage d’infestation à la bilharziose égale à 0,1%. Ce qui permet d’affirmer une absence de la bilharziose urinaire au lac avant la mise en fonction des grands barrages. Ainsi en 1980, une organisation internationale comme l’OMVS affirme de façon péremptoire que « ni actuellement, ni à l’avenir ces maladies ne représentent un danger sérieux pour la santé des habitants du delta » (in Awa Niang,1998) .
Force est de noter que cette assertion sera invalidée par l’évolution bilharzienne dans ces localités. Plus tard vers les années 1988 après la construction des barrages de Diama (1986) et de Manantali (1988) à Richard Toll se produit un renversement paradigmatique. Alors, Handschumacher et (Al, 1992) prouvent que Richard Toll est devenue le plus grand foyer de bilharziose intestinale en Afrique de l’Ouest. Récemment le rapport du ministère de la santé couvrant la période 1997
– 2000 dresse le profil épidémiologique régional de dix premières causes de morbidité. Ce rapport met en exergue Saint-Louis et Tambacounda parmi les régions les plus touchées par la bilharziose. En effet en 1999 la bilharziose occupait respectivement à saint louis et à Tambacounda le 5ème et le 10ème rang des dix premières causes de morbidité. Dès lors les spécialistes admettent unanimement que la bilharziose originellement située au niveau du 12e parallèle nord a repris du poil de la bête au niveau de la vallée du fleuve Sénégal depuis l’avènement de Diama et de Manantali.
PROBLEMATIQUE
La bilharziose urinaire qui sévit sous forme d’endémie, constitue avec le paludisme le couple inquiétant pour la santé des habitants du fleuve. A cet égard avons nous choisi de restreindre notre champ d’étude en travaillant sur une échelle locale, le département de Podor situé dans la moyenne vallée, zone de prédilection de la bilharziose. Dans cet espace, la recrudescence bilharzienne s’explique à la fois par les facteurs écologiques et par l’action anthropique. Les facteurs écologiques tiennent de l’hydrographie, du climat, de la biogéographie, de la géomorphologie tandis que l’action anthropique repose sur les aménagements hydrologiques, hydro-agricoles, l’accroissement de la population, l’assainissement et l’hygiène publique, les activités (élevage, pêche) et la mobilité dans l’espace (transport). Le principal facteur de la bilharziose est d’ordre hydrologique. La moyenne vallée où est localisé le département de Podor est jalonnée par plusieurs défluents comme le Ngallenka, le doué et le Gayo qui offrent un gîte favorable aux schistosomes. Selon Bâ Alioune dans Aménagement hydro agricole et étude géographique, la progression de la langue salée avant la construction des barrages de Diama et de Manantali se mesurait jusqu’à une distance égale à 200 km de l’embouchure. Or, les mollusques ne tolèrent par un certain niveau de salure. Sans doute la construction de Diama (1986) qui a stoppé la progression de la langue salée a créé une rupture écologique qui débouchera sur une crise bilharzienne. Aussi, « l’artificialisation » du régime hydrologique va également jouer sa participation et aggraver l’ampleur de la maladie car les escargots ne peuvent résister à des eaux profondes à courants rapides supérieur à 30 cm/s. En effet comme l’affirme le docteur Carlos « les cercaires demandent des eaux douces calmes aquatiques ». En outre les conditions climatiques favorisent le développement des cercaires dans un milieu aquatique où la température de l’eau avoisine 20°c.
Dans la moyenne vallée les écarts thermiques diurnes comme saisonniers sont énormes car nous sommes de plain-pied dans le domaine sahélien. Ces contrastes thermiques entraîneront une inégale répartition de la bilharziose dans le temps. Les moments chauds seront plus déterminants que les périodes froides. Par ailleurs, l’aspect biogéographique de la question ne peut être passé sous silence. La bilharziose exige la présence de certaines essences végétales qui vont offrir un gîte adéquat aux différentes sortes de mollusques : (les bulins (hôtes intermédiaires des schistosomes haematobium), les planorbes (hôtes intermédiaire des schistosomes mansoni).
Sur le plan géomorphologique, l’occupation de l’espace Podorois marquée par l’opposition village du Walo et Diéri indiquera plutôt une forte présence de cette pathologie au Walo. Aussi déterminants que puissent être les facteurs écologiques, l’action anthropique exercera son pesant d’or dans la propagation de la maladie à Podor. Le département de Podor avec une superficie de 12.947 km² et une population estimée à 149.595 habitants selon le RGPH est composé de quatre (4) arrondissements (Thillé-boubacar, cascas, Saldé, Ndioum). L’ethnie Halpulaar majoritaire qui vit en harmonie avec les Sérères, Soninkés, maures, wolofs entretient des relations étroites avec le fleuve et ses défluents qui sont d’ordre de travail et d’ordre affectif qui déteindront sur leur état de santé. Les enfants à travers leur baignade prolongée seront plus affectés que les autres catégories d’âge. Les pratiques spatiales de ces habitants qui s’emploient à l’agriculture, à l’élevage et à la pêche les mettent souvent en contact avec l’eau du fleuve. Parfois à l’absence de réseaux d’assainissement (sanitaires canaux d’évacuation des eaux usées), de réseaux d’adduction d’eau potable (forage, puits) les riverains en particulier les habitants du Walo ne trouvent de solutions qu’en s’orientant vers le fleuve où la forte pression d’eau polluée augmente la gravité de la bilharziose.
L’échantillonnage spatial
Le département de Podor est assez vaste. On y a dénombré 255 villages répartis dans quatre arrondissements. Chaque arrondissement compte trois communautés rurales. Au niveau des communautés rurales sont implantés les postes de santé. En dehors de ces postes de santé nous avons les communes de Podor, de Ndioum, de Niandane et de Golléré. Le district sanitaire est localisé à Podor alors que le seul hôpital se trouve dans la commune de Ndioum. La pyramide de l’organisation sanitaire est complétée par des cases de santé qui sont érigées un peu partout. C’est pourquoi, nous recueillerons les données concernant la bilharziose urinaire de l’ensemble des postes de santé. Pour ce faire, nous avons étudié les rapports nosologiques dressés par le district sanitaire de Podor et qui indiquent le profil épidémiologique de la bilharziose urinaire dans notre département d’étude. La première prospection de terrain et les statistiques ont montré que la bilharziose intestinale sévit timidement à Podor. A cet effet, nous avons négligé cette variable et délimité notre champ d’action uniquement sur la bilharziose urinaire. Cependant, pour se rapprocher plus des populations nous avons procédé à un tirage au premier degré pour lequel, nous dégagerons un échantillon égal au quart des quarante postes de santé de notre zone d’étude. Les critères de Choix des postes de santé déterminants sont :
➤ La clé principale est la proximité du fleuve et de ses défluents. L’île à morphil sera ciblée dans la présente étude. Afin de comparer certains phénomènes, nous choisirons également quelques villages dans le Diéry.
➤ Le but recherché est de montrer soit l’importance de la mobilité dans la transmission de la maladie soit l’existence des points d’eau dans ces localités.
➤ Le découpage administratif et sanitaire sera tenu en compte pour mieux discriminer les variables dans l’espace. Par conséquent les villages ayant des centres de santé, des postes de santé ou des cases de santé seront privilégiés. Cependant s’il arrive que des villages non pourvus en infrastructures sanitaires aient été couverts par des enquêtes épidémiologiques, nous allons nous intéresser de prés des résultats.
➤ Donc la polarisation des grands centres sur les autres nous permettra de compléter nos informations. En même temps nous en profiterons pour suggérer l’implantation d’infrastructures ou de relais dans les espaces polarisés fortement infectés.
➤ Les communes de Ndioum, Podor, et Golléré seront choisies pour mieux analyser les rapports entre la bilharziose urinaire et le phénomène urbain. Les discussions impliqueront toutes les catégories d’âges.
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Table des matières
INTRODUCTION
PROBLEMATIQUE
METHODOLOGIE
3-PRESENTATION DU DEPARTEMENT DE PODOR
Première Partie LES FACTEURS ECOLOGIQUES ET ANTHROPIQUES EXPLICATIFS DE LA DIFFUSION DE LA BILHARZIOSE URINAIRE DANS LE DEPARTEMENT DE PODOR
Chapitre I Les Facteurs écologiques
1. Ecologie du vecteur
2. Biologie des mollusques
3. Le relief du département de Podor
4. Les sols
5. Le climat
6. L’hydrologie
7. La biogéographie
Chapitre II L’action anthropique : la gestion de l’espace
1. Evolution de la population de Podor
2. Répartition de la population du département de Podor selon le groupe d’âge quinquennaux et le sexe
3. L’urbanisation
4- L’agriculture et le bilan des aménagements
4-1. Les cultures sous pluies
4-2. Les cultures de décrues
4-3. Les cultures irriguées
4-3-1. Les grands périmètres
4-3-2. Les périmètres irrigués villageois ou privés
4-3-3. Les périmètres intermédiaires
5-L’élevage
6-La pêche
7-L’assainissement et l’hygiène publique
7-1. Hydraulique urbaine
7-2. Hydraulique rurale
8-L’éducation et la formation
8- 1. L’éducation de base
8- 1. 1. L’éducation de base formelle
8- 1. 2. L’éducation de base non formelle
8- 1. 3. L’enseignement Moyen
8- 2. L’enseignement secondaire
8- 3. La formation professionnelle
Deuxième partie
Chapitre III ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE
A) Analyse de l’offre des soins
1- La desserte médicale
2- La densité médicale
B) Analyse du recours au soins
1-Le taux d’utilisation des postes de santé
2-Les aires de recrutements des postes de santé
C) Analyse de la consommation médicale
1-Les dépenses pour les consultations par poste de santé
2-Les dépenses en médicaments par postes de santé
Chapitre IV ANALYSE DE L’AMPLEUR DE LA BILHARZIOSE
1-Morbidité globale dans le département de Podor entre 1999- 2003
2- Profil épidémiologique de la maladie entre 1999 et 2003
3- Répartition spatiale de la bilharziose urinaire dans le département de Podor
4-Test de morbidité due à la bilharziose urinaire dans 50 écoles de Podor
5- Répartition par âge de la bilharziose urinaire dans le département de Podor
6- Distribution saisonnière de la bilharziose urinaire
Troisième partie
Chapitre V STRATEGIES DEVELOPPEES PAR L’ETAT, LA POPULATION ET LES PARTENAIRES POUR LUTTER CONTRE LA BILHARZIOSE URINAIRE DANS LE DEPARTEMENT DE PODOR
1- La responsabilité de l’Etat
1-1 LE PNLB
1-1-1 Le but
1-1-2 L’objectif général
1-1-3 Objectifs Spécifiques
1-1-4 Objectifs de fonctionnement
1-1-5 Formation
1-1-6 Approvisionnement et équipement
1-1-7 Information Education et Communication
1-1-8 Recherche
1-1-9 Supervision
1-1-10 Evaluation
1-1-11 Objectif d’impact
1-1-12 Approche multisectorielle
1-1-13 Les activités du PNLB de 2000 à 2004
2- Diagnostic des situations sanitaires
3- Planification sanitaire
4- Les populations
4-1 Modification des comportements
4-2 Assainissement et hygiène publique
5- La démarche partenariale
Conclusion
