Mise au point sur la maladie de basedow, diagnostic et traitement

Les hyperthyroïdies constituent des endocrinopathies qui se caractérisent par une hyperproduction non freinable d’hormones thyroïdiennes par toute ou une partie de la glande thyroïde. La prédominance de la maladie est largement féminine, avec un sex-ratio de 1/7,3 au Sénégal [1]. Les étiologies sont nombreuses mais restent dominées par la maladie de GravesBasedow. Elle est responsable d’environ 80 à 90% des cas d’hyperthyroïdie en Inde [2], 70 % des hyperthyroïdies en France [3] et 82% des cas au Cameroun [4]. Au Sénégal, elle représente 72% des patients reçus pour hyperthyroïdie [1]. La maladie de Basedow est la plus fréquente maladie auto immune spécifique d’organes [5] dont le diagnostic repose, outre les signes cliniques et biologiques classiques d’une hyperthyroïdie, sur la présence d’un goitre homogène et parfois d’une ophtalmopathie.

Le traitement de cette maladie auto-immune repose sur trois piliers :
– un traitement médicamenteux qui fait appel aux antithyroïdiens de synthèse;
– un traitement chirurgical avec ablation de la glande thyroïde ;
– un traitement isotopique qui utilise l’iode radioactif .

Au Sénégal, l’accent est mis sur les deux premières méthodes thérapeutiques [1]. Mais le recours à la chirurgie ne s’impose qu’en cas de complications majeures de la maladie qui mettent en jeu le pronostic vital. Le traitement médical est de fait la méthode thérapeutique utilisée en première intention [1]. Elle fait appel aux antithyroïdiens de synthèse et le carbimazole est la molécule de choix dans l’éventail thérapeutique [6]. Toutefois, comme tout médicament, il peut être à l’origine d’effets secondaires non négligeables. Certains sont bien connus comme le rash cutané, les arthralgies, ou encore l’agranulocytose, qui est le plus redouté. D’autres sont moins bien connus. C’est le cas de l’hépatotoxicité induite. Il s’agit d’un effet secondaire rare mais non négligeable du traitement antithyroïdien [7]. Seuls quelques cas ont été décrits dans la littérature. Au Sénégal, aucun cas n’avait jusque-là été rapporté.

MISE AU POINT SUR LA MALADIE DE BASEDOW, DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT 

Définition et Historique 

La maladie de Graves-Basedow est une hyperthyroïdie auto-immune provoquée par des anticorps circulants stimulant la thyroïde, dénommés anticorps anti récepteurs à la TSH. Elle se caractérise, outre les signes communs à toutes les hyperthyroïdies, par un goitre, une ophtalmopathie et une dermopathie bien spécifiques à la maladie. Il s’agit de la principale cause d’hyperthyroïdie dans le monde [2] avec une composante génétique et des facteurs environnementaux qui agissent de concert pour la survenue de la maladie. La maladie de Graves-Basedow doit son nom à deux médecins. Le premier est irlandais. Robert Graves est le premier à en faire la description dans le London Medical Journal en 1835, en identifiant l’association goitre, palpitations, exophtalmie. Néanmoins, un médecin anglais du nom de Caleb Hilier Parry en avait fait une précédente description une dizaine d’années auparavant [8]. Le second est Carl Adolph Von Basedow, un médecin allemand qui a décrit la maladie en 1840.

Physiopathologie

Il est désormais établi que la maladie de Basedow est secondaire à la production d’un anticorps anti-récepteur de la TSH qui se lie et active les récepteurs de la TSH entrainant une hyperproduction d’hormones thyroïdiennes. Le facteur stimulant la thyroïde découvert dans le sérum de patients souffrant de maladie de Basedow a été identifié comme étant un anticorps de type IgG [9]. D’autres anticorps dirigés contre d’autres structures de la glande thyroïde ont aussi été identifiés : ce sont les anticorps anti-thyroglobuline et les anticorps antithyropéroxydase [10]. L’hyperstimulation de la glande thyroïde par les anticorps anti-récepteur de la TSH entraine aussi son hyperplasie conduisant à l’apparition du goitre diffus caractéristique. Une infiltration lymphocytaire est aussi présente dans le tissu thyroïdien participant à l’hypertrophie glandulaire mais également à la production d’anticorps dirigés contre le tissu thyroïdien [8, 11]. L’ophtalmopathie basedowienne résulte d’une inflammation et d’un œdème des muscles et de la graisse périorbitaire [12]. L’inflammation est due à l’infiltration de ce tissu périorbitaire par des lymphocytes et des macrophages alors que l’œdème résulte de l’action hydrophile des glycosaminoglycanes secrétés par les fibroblastes. Ces deux phénomènes sont responsables de la presque totalité des manifestations cliniques de l’ophtalmopathie. La dermopathie, elle, se caractérise par une infiltration du derme par des lymphocytes, par une accumulation de glycosaminoglycanes, et par un œdème [13]. Il existe également plusieurs facteurs notamment génétiques, environnementaux et endogènes qui sont responsable de la réactivité des cellules immunitaires visà-vis du récepteur de la THS. Mais les mécanismes en jeu sont encore mal connus.

Manifestations cliniques 

Le tableau clinique de la maladie de basedow comprend les signes de thyréotoxicose, signes communs à toutes les hyperthyroïdies mais aussi les manifestations cliniques et biologiques propres à la maladie de Basedow.

La thyrotoxicose 

Elle est liée à l’exagération des effets biologiques des hormones thyroïdiennes du fait de leur hypersécrétion. Le tableau clinique comprend :
➢ Signes généraux
– Amaigrissement : contrastant avec une polyphagie. Le BMI est abaissé avec une maigreur plus ou moins marquée secondaire à l’amaigrissement rapide et important ;
– Thermophobie : sensation de chaleur du corps quasi constante avec hypersudation;
– Syndrome polyuro-polydypsique.
➢ Signes cardiovasculaires
– Tachycardie, régulière, sinusale et permanente, s’accentuant aux émotions et à l’effort, associée à des palpitations ;
– Éréthisme cardio-vasculaire avec un choc de pointe vigoureux pouvant s’accompagner d’un souffle cardiaque systolique fonctionnel à haut débit ;
– Hypertension artérielle systolo-diastolique.
➢ Signes neuropsychiques
– Tremblements fin des extrémités, régulier, surtout visible aux mains mis en évidence par le signe du serment ;
– Irritabilité, nervosité ;
– Agitation, insomnie avec inversion du rythme nycthéméral ;
– Labilité de l’humeur avec parfois un syndrome maniaco-dépressif.
➢ Signes musculaires
– Fatigabilité anormale à l’effort et myalgies
– Atrophie musculaire prédominant au niveau des quadriceps
– Faiblesse musculaire mise en évidence par le signe du Tabouret (la patiente ne peut se relever d’une position assise sur un tabouret bas sans s’aider de ses mains)
– Disparition du reflexe idiomusculaire
– Décontraction musculaire rapide après percussion du tendon d’Achille.
➢ Digestifs
– Accélération du transit entrainant typiquement une diarrhée motrice
– Troubles des règles à type d’aménorrhée secondaire.
➢ Signes cutanéo-phanériens
– Peau fine avec parfois prurit et lésions de grattage ;
– Cheveux fins et cassants avec parfois zones alopéciques ;
– Moiteur du corps surtout au niveau des mains qui sont humides.
➢ Signes génitaux
– Dysménorrhée fréquente à type de spanioménorrhée avec oligoménorrhée voire aménorrhée
– Chez les rares hommes atteints d’hyperthyroïdie on peut noter une gynécomastie et une baisse de la libido. La fertilité est généralement conservée.

Le Goitre
Il est typiquement diffus, élastique, indolore, homogène et non compressif. L’auscultation permet d’entendre un souffle traduisant le caractère vasculaire du goitre. Lorsque ce souffle est important, il peut se traduire par un frémissement à la palpation ou ‘’Thrill’’ .

L’orbitopathie basedowienne
Elle est inconstante. Classiquement bilatérale et symétrique, elle peut être asymétrique voire strictement unilatérale. Elle est d’origine auto-immune et est due à l’infiltration des muscles et de la graisse rétro-orbitaire par des complexes immuns. Sans rapport avec le degré de thyrotoxicose ni avec son traitement, elle tend à évoluer pour son propre compte. Cette orbitopathie se caractérise cliniquement par :

– Une exophtalmie : avec protrusion bilatérale plus ou moins symétrique du globe oculaire, axile, indolore, réductible avec photophobie, larmoiement et hyperhémie conjonctivale (chémosis). Elle peut être mesurée cliniquement à l’aide de l’ophtalmomètre de Hertel pour en suivre l’évolution
– Une rétraction palpébrale : Elle est due à l’infiltration du releveur de la paupière supérieure. Elle se manifeste initialement par un élargissement de la fente palpébrale (Signe de Dalrymphe) lié à la seule rétraction du muscle releveur parfois sans réelle protrusion des globes oculaires. Cette rétraction augmente lors de l’attention du sujet (Signe de Kocher) et peut s’associer à un tremblement lors de la fermeture des yeux (Signe de Rosenbach). Elle est spécifique de la maladie de Basedow et ne s’observe pas en dehors des affections thyroïdiennes auto-immunes .

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
CHAPITRE 1 : MISE AU POINT SUR LA MALADIE DE BASEDOW, DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT
1. Définition et Historique
2. Physiopathologie
3. Manifestations cliniques
3.1. La thyrotoxicose
3.2. Le Goitre
3.3. L’orbitopathie basedowienne
3.4. La dermopathie
3.5. L’acropathie basedowienne
4. Les manifestations paracliniques
4.1. La biologie
4.1.1. Les signes biologiques de l’hyperthyroïdie
4.1.2. Les signes biologiques spécifiques de la maladie de Basedow
4.2. Imagerie médicale
4.2.1. L’échographie thyroïdienne
4.2.2. La Scintigraphie thyroïdienne à l’iode 131
5. Evolution et complications
5.1. Complications cardiaques
5.2. Complications oculaires
5.3. Crise aigüe thyrotoxique
5.4. Les autres complications
6. Traitement
6.1. Buts
6.2. Moyens
6.2.1. Les antithyroïdiens de synthèse
6.2.1.1. Les différentes molécules
6.2.1.2. Mode d’action
6.2.1.3. Les Posologies
6.2.1.4. Les effets secondaires
6.2.1.5. La surveillance thérapeutique
6.2.2. Les moyens adjuvants
6.2.3. L’iode
6.2.4. Le traitement chirurgical
6.2.5. L’irathérapie
6.3. Stratégie thérapeutique
CHAPITRE 2 : RAPPELS SUR LE CARBIMAZOLE
1. Définition
2. Pharmacologie
2.1. Pharmacodynamie
2.2. Pharmacocinétique
3. Indications et contres indications
3.1. Indications
3.2. Contre-indications
3.3. Grossesse et allaitement
4. Posologie et voie d’administration
5. Effets secondaires
5.1. Réactions cutanées
5.2. Réactions hématologiques
5.3. Réactions digestives
5.4. Syndrome d’hypersensibilité
5.5. Autres effets
6. Contrôle de l’efficacité biologique du traitement par le carbimazole
CHAPITRE 3 : LES HEPATITES MEDICAMENTEUSES
1. Mécanismes de l’hépatotoxicité médicamenteuse
2. Les différents types d’atteintes hépatiques
2.1. Hépatite toxique par surdosage
2.2. Hépatites idiosyncrasiques
2.2.1. Hépatites idiosyncrasiques métaboliques
2.2.2. Hépatites idiosyncrasiques immunoallergiques
2.2.3. Hépatites idiosyncrasiques auto-immunitaires
3. Facteurs favorisants l’hépatotoxicité des médicaments
4. Diagnostic des hépatites médicamenteuses
4.1. Critères chronologiques
4.2. Critères cliniques
4.2.1. Critères d’élimination
4.2.2. Critères positifs
5. Principales difficultés pour l’analyse d’imputabilité pour les médicaments
DEUXIEME PARTIE : NOS OBSERVATIONS
1. OBJECTIFS
2. METHODOLOGIE
2.1. Type et période d’étude
2.2. Critères d’inclusion
2.3. Critères d’exclusion
2.4. Difficultés
3. ETUDE ANALYTIQUE DE NOS OBSERVATIONS
4. ETUDE SYNTHETIQUE DE NOS OBSERVATIONS
5. COMMENTAIRES
5.1. Aspects épidémiologiques
5.1.1. Prévalence
5.1.2. Âge
5.1.3. Sexe
5.2. Aspects diagnostiques
5.2.1. Dose de carbimazole
5.2.2. Délai d’apparition de l’effet secondaire
5.2.3. Manifestations cliniques
5.2.4. Type d’atteinte hépatique
5.2.5. Critères d’imputabilité
5.3. Aspects thérapeutiques
5.4. Aspects évolutifs
5.5. Particularités diagnostiques et thérapeutiques dans notre étude
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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