Modification des paradigmes concernant la CU

Réalisation des entretiens de groupe

Le recrutement des participants a été réalisé d’août à décembre 2017 par mail, appel téléphonique et/ou déplacement directement sur le lieu de travail des professionnels. La thématique de l’entretien était exposée de manière concise sans mentionner précisément la question de recherche. Les professionnels recrutés ont été répartis en deux groupes, cinq d’entre eux dans le premier focus group le 21 septembre 2017 et les six autres dans le second le 21 décembre 2017. Ces entretiens ont eu lieu à la Faculté de Médecine d’Angers. Chaque entretien était animé par un modérateur différent (médecins généralistes du département de médecine générale). Celui-ci était informé de la thématique générale de l’entretien mais pas de la question de recherche. Le déroulé des deux entretiens était identique. Une première étape consistait à l’accueil des participants, à l’attribution d’un numéro d’anonymisation (P1, P2…), ainsi qu’à la signature des consentements écrits, notamment pour les enregistrements. Les enquêtrices conservaient un rôle de stricte observation, à l’écart de la table des participants. Le modérateur initiait un tour de table afin que chaque participant se présente et détaille son activité. Il expliquait ensuite le déroulé de l’entretien, puis débutait le focus group en se basant sur le guide d’entretien fourni juste avant la séance. L’animateur avait pour rôle de développer un flux d’échange permanent entre les participants, sans intervenir ni formuler d’avis personnel. En conclusion de l’entretien, le modérateur résumait les différents points principaux évoqués, offrait la possibilité de rectifier si nécessaire, et concluait en remerciant les participants. Les entretiens étaient chacun enregistré à l’aide d’un smartphone IPHONE 6S® pour un enregistrement audio, et un caméscope PANASONIC HX WA10EFD® pour un enregistrement vidéo.

La constitution de l’échantillon Une des principales forces de l’échantillon était de regrouper différents professionnels de santé. Deux types de professionnels ont été représentés, qui sont de loin les premiers concernés par la prescription de la CU : les médecins généralistes et les sages-femmes. Toutefois, les entretiens ont confirmé l’idée que la participation de gynécologues et de pharmaciens aurait pu enrichir davantage les échanges, ce qui n’a pas été possible par manque de recrutement. Les différents modes d’exercice des participants ont également été précieux pour multiplier les témoignages et les différentes expériences de chacun : ambulatoire, CPEF, milieu hospitalier, pratiques orientées en gynécologie ou non. Lors du recrutement, une part importante de praticiens n’avait pas répondu. La correspondance par mails est très utilisée et pratique mais l’abondance de messages reçus oblige à un tri notamment lorsque l’expéditeur est inconnu. Il a été possible de palier à ce problème en contactant par téléphone une partie des professionnels qui n’avaient pas répondu. Cela a permis de recruter cinq participants supplémentaires. La rencontre directe de certains professionnels a été nécessaire, notamment les pharmaciens d’officine qui sont facilement accessibles, mais nous n’avons essuyé que des refus, essentiellement par manque d’intérêt pour l’étude. Ainsi, les professionnels recrutés étaient en grande majorité orientés dans leur pratique quotidienne vers la santé de la femme et ils étaient un certain nombre à travailler en tant que maître de stage, dont l’attrait pour la recherche est généralement plus important. Pour ces raisons il pouvait exister un biais de sélection. Les entretiens ont été menés auprès de médecins généralistes et de sages-femmes exerçant dans un seul département. Il serait intéressant de mener une enquête similaire à plus grande échelle pour savoir si la localisation peut avoir une influence sur les résultats.

Connaissance des professionnels de santé sur le DIU en CU :

Tous les participants à l’étude semblaient bien connaitre cette méthode contraceptive post coïtale, alors que les recommandations de la HAS de 2013 retiennent la méconnaissance de cette méthode par les professionnels de santé comme l’un des freins à son utilisation (19). Cela peut correspondre notamment à un biais de recrutement. En effet, l’enquête FECOND semble mettre en évidence un défaut d’information des patientes sur la contraception d’urgence en général: seuls 36% des gynécologues et 11% des généralistes déclarent avoir recommandé cette méthode (20). Une étude américaine de 2012 a évalué les recommandations des cliniciens (généralistes, gynécologues, médecins de centre de planification) concernant le DIU cuivré en contraception d’urgence. Seuls 16% des praticiens qui pensaient avoir l’expérience nécessaire à la pose du DIU le recommandaient, et 83 % ne le recommandaient pas. A noter également que 93% des gynécologues obstétriciens interrogés et entrainés à la pose ne proposaient jamais cette méthode (21). Les participants de l’étude disaient recommander la contraception d’urgence orale de manière quasi systématique à l’occasion de la prescription de la contraception habituelle, correspondant aux recommandations de la HAS (13). Cela était probablement à mettre en lien avec l’intérêt qu’ils portaient à ce sujet.

Freins à l’utilisation du DIU dans la CU :

Freins inhérents aux professionnels de santé : Ce travail a permis d’identifier les différents arguments soulevés par les soignants pour la non prescription du DIU au cuivre dans la CU. En effet, plusieurs d’entre eux relevaient la difficulté de mise en oeuvre pratique. Selon l’étude de Kohn et al. qui interrogeait les connaissances des professionnels de santé et leur probabilité de recommander le DIU en CU, 61% d’entre eux pensaient que la prescription du DIU nécessitait une information et donc une consultation plus longue que pour les autres moyens contraceptifs (22). Une autre étude par Tyler et al. montrait que plus de 60% des soignants ne proposaient que rarement le DIU par indisponibilité du matériel et par manque d’entrainement à la pose (23), ce qui correspondait aux résultats de ce travail de thèse.

Les modalités pratiques de la mise en place du DIU (prescription, délivrance à la pharmacie, deuxième consultation pour la pose…) semblait empêcher les soignants de le considérer comme une CU. Le travail d’Harper et al. recensait 84% des soignants qui déclaraient faire plus de deux consultations pour la pose du DIU (21). Au-delà de ces difficultés de mise en pratique, l’étude montrait également les ressentis, préjugés que peuvent exprimer les professionnels de santé à l’égard de ce dispositif. En effet il était souvent considéré comme invasif, douloureux, pourvoyeur de malaises vagaux à la pose. Les données de la littérature montrent que les soignants ont tendance à exagérer les contre-indications du DIU. En effet, une étude canadienne montre que 60% des généralistes pensaient aux maladies inflammatoires du pelvis et aux grossesses ectopiques avant la prescription d’un DIU, plus de la moitié le pensait inefficace, et un tiers ne le recommandait jamais chez la nullipare (24). La nulliparité restait une contre-indication dans l’esprit de beaucoup de praticiens. En effet, les premiers arguments de la non prescription du DIU étaient la nulliparité et l’âge jeune de la patiente (25). L’argument de l’âge a souvent été soulevé par les participants à l’étude, mettant en évidence un double paradoxe : les participants restaient réticents au DIU chez la nullipare mais confiaient également ne pas le proposer aux femmes plus âgées, car, selon eux, moins à risque de grossesse non désirée.

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Table des matières

Liste des abréviations
RESUME
INTRODUCTION
MÉTHODES
1. Intérêt de la méthode qualitative
2. Réalisation des entretiens de groupe
2.1. Choix des entretiens de groupe (« Focus group »)
2.2. Échantillonnage
2.3. Élaboration du guide d’entretien de groupe
2.4. Réalisation des entretiens de groupe
3. Analyse des verbatim
3.1. Retranscription des entretiens de groupe
3.2. Analyse des verbatim
RÉSULTATS
1. Population de l’échantillon
2. Résultats de l’analyse
2.1. Modification des paradigmes concernant la CU
2.1.1. Évolution de la formation médicale
2.1.2. Évolution des pratiques médicales
2.1.3. les différentes sources d’information sur le CU
2.1.4. Information délivrée par les soignants
2.2. Les évolutions et représentations sociétales
2.2.1 L’âge des patientes est un facteur de décision médicale
2.2.2. Prise en compte des évolutions de la société
2.3.Les freins internes à l’utilisation du DIU en CU
2.3.1. Difficultés pratiques de mise en oeuvre du DIU en urgence
2.3.2. Difficultés de représentation du DIU comme contraceptif d’urgence
2.3.3. Le manque d’engagement des soignants dans la prescription du DIU dans la CU
2.3.4. La contraception d’urgence reste un sujet confus pour les soignants
2.4. Les freins externes à l’utilisation du DIU en CU
2.4.1. Les représentations et réticences des patientes, selon les soignants
2.4.2. La prescription médicale systématique de la CU orale
2.4.3. Les difficultés à organiser un réseau de soin
2.4.4. Des volontés politiques insuffisantes
2.5. Comment favoriser le DIU en tant que CU
2.5.1. Les atouts du DIU en CU
2.5.2. Les modalités pratiques en faveur du DIU en CU
2.5.3. La réticence des autres moyens de CU en faveur du DIU
DISCUSSION
1. Discussion de la méthode : forces et limites
1.1. Le choix de la méthode
1.2. La constitution de l’échantillon
1.3. Les entretiens groupés semi-dirigés
1.4. L’analyse des verbatim
2. Discussion des résultats
2.1. Connaissance des professionnels de santé sur le DIU en CU :
2.2. Freins à l’utilisation du DIU dans la CU :
2.2.1. Freins inhérents aux professionnels de santé :
2.2.2. Freins inhérents aux patientes :
2.3. La place du pharmacien d’officine dans la délivrance de la CU
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
Liste des figures
Liste des tableaux
Table des matières
Annexes