Numération formule sanguine (NFS)

Numération formule sanguine (NFS)

Rappel anatomique

Le foie est un organe très important, aussi bien par sa taille que par le rôle qu’il assure au niveau physiologique. Il occupe une position stratégique dans le maintien de l’homéostasie de l’organisme. Sa situation lui permet d’accomplir des fonctions indispensables à la vie car il se trouve sur le trajet du courant sanguin qui provient de l’intestin, de telle sorte qu’il peut contrôler tout l’apport alimentaire. Il se caractérise aussi par son appareil excréteur représenté par les canaux biliaires. Il est un organe thoraco-abdominal situé dans l’étage sus-mésocolique de l’abdomen, il en occupe toute la loge sous-phrénique droite, traverse obliquement l’air épigastrique et occupe une partie de la loge sous phrénique gauche. La limite supérieure se projette sur le quatrième espace inter-costal. La limite inférieure longe le bord costal et le déborde en dedans. L’éxploration radiologique du foie se fait par l’échographie, le scanner et la cholangiographie. Dans son ensemble, le foie peut être comparé au segment supérieur d’un ovoïde dont le grand axe serait transversal. Il présente à décrire trois faces, trois bords et deux extrémités. Son extrémité droite est volumineuse et arrondie tandis que l’extrémité gauche est aplatie et effilée.

Le foie pèse environ 1500 g chez l’adulte et mesure en moyenne 28 cm dans le sens transversal, 16 cm dans le sens antéropostérieur et 8 cm d’épaisseur. Sa surface est lisse, sa consistance est ferme et élastique. Il est entouré d’une capsule appelée la capsule de Glisson ou sont insérés ligaments qui fixe le foie. Le foie comprend deux faces, la face diaphragmatique ou antérieure divisée par le ligament falciforme en deux lobes gauche et droit. La face distale ou inférieure divisée en lobe gauche, droit, lobe carré et le lobe caudé. Les lobes sont délimités par des sillons qui parcourent la surface du foie. De plus, une distribution anatomique des vaisseaux et des voies biliaires permet de différencier deux hémi-foies totalement autonomes sur le plan circulatoire et biliaire et qui sont délimités par la grande scissure. Les quatre lobes sont, le lobe droit à droite ligament falciforme et le lobe gauche à gauche ligament falciforme et des sillons ombilical et d’Arantius. Le lobe carré est visible sur la face interne et finalement le lobe caudé ou le lobe de SPIEGEL visible sur la face intérieure qui est limitée en avant par les hiles du foie et par la veine cave inférieure à droite et aussi par le sillon d’Arantius à gauche. La segmentation fonctionnelle du foie est d’ordre vasculaire et non morphologique et elle est capitale en matière de chirurgie d’exérèse hépatique. Le foie gauche comporte le lobe gauche morphologique. Le lobe carré est la moitié gauche de la fossette cystique avec le parenchyme adjacent à la partie gauche du hile. Le foie droit irrigué par la branche droite la veine porte comprend le reste du parenchyme hépatique.

Terrain et antécédents pathologiques

Certains terrains semblent être particulièrement à risque : le diabète sucré avec un risque relatif multiplié par 3,5, l’alcoolisme chronique, le cancer, la cirrhose qui a une prévalence notée selon les séries de 1 à 13 % des cas [6,21] et l’existence d’une immunodépression. [16,20,22] La pathologie biliaire semble être la plus fréquente (30 à 70% selon les différents auteurs) et le plus souvent secondaire à une obstruction biliaire d’origine bénigne, principalement la lithiase biliaire ou maligne, associée ou non à une angiocholite. Les abcès dans ce cas sont souvent de petite taille, multiples et communiquent avec l’arbre biliaire. Les anastomoses biliodigestives, cholédoco-duodénales ou hépatico-jéjunales favorisent la survenue d’abcès hépatiques à pyogène, tout comme un cathétérisme rétrograde endoscopique ou un drainage biliaire percutané. La cholangiographie rétrograde endoscopique a été préconisée en cas d’abcès cryptogénétique à la recherche d’une cause biliaire, surtout chez les malades ayant un antécédent de chirurgie biliaire. [9,16,23] Notre série concorde de façon stricte avec la littérature puisqu’on constate que la majorité des cas avaient une lithiase biliaire (37 % des cas) ou déjà opérés pour VB multilithiasique (37,09 % des cas).le diabète vient en second degré avec 36,6 % des cas. Notre série rapporte aussi des cas ayant une immunodépression, un alcoolisme chronique, une cirrhose mais à un pourcentage moindre.

Signes fonctionnels Les patients consultent tardivement présentant dès l’entrée le tableau typique représenté par la classique triade de Fontan faite d’une hépatomégalie douloureuse et fébrile. La douleur de l’hypochondre droit est quasi constante, d’intensité variable, continue à irradiation scapulaire ou provoquée à l’ébranlement du foie. L’hyperthermie est un signe constant selon la littérature mais à des degrés différents d’une série à l’autre [20,24]. Dans notre série, on avait 100% des cas qui présentaient la fièvre et les douleurs abdominales. Ces résultats sont corrélés à ceux de GIORGIO. A [16]. dans sa série. Les nausées et/ou vomissements sont des signes accompagnateurs du tableau clinique évocateur de l’AH dont le chef de fil est la fièvre, ce dernier signe était présent selon les différentes séries à un pourcentage variable allant de 11,7 % à 69,7 % des cas. Notre série avait montré un pourcentage de 66,12 % des cas qui est inclus dans cet intervalle. [12,13,16,19] Le malaise comme étant un signe subjectif, n’est pas discuté dans la majorité des séries. Dans la notre, on a noté 87 % des cas qui le présentaient.

Les patients peuvent avoir un ictère ou un subictère durant la période d’état. FANTUZZI. A [13] avait retrouvé 19,6 % des cas présentant un ictère. Dans les autres séries, le pourcentage ne dépassait pas 40,3 % des cas incluant par cela notre série avec 14,5 % des cas. Il est expliqué soit par l’atteinte hépato-cellulaire rencontrée dans les abcès volumineux ou multiples, soit suite à la compression des voies biliaires liée à un abcès d’origine biliaire, ou encore par le billet de fistulisation des abcès dans les vois biliaires. [8,19,26] Les rectorragies et la diarrhée accompagnent le plus fréquemment un tableau d’abcès amibien plutôt qu’un abcès à pyogènes, elles l’accompagnent dans 10 à 30 % des cas. Dans notre série une diarrhée était présente dans 4,83 % des cas alors que les rectorragies étaient présentes dans 16,12 % des cas. [45,46,67]

Hémoculture Wong. W [6] a réalisé l’hémoculture dans 63,5 % des cas de sa série comportant 80 cas dont seulement 25 % des cas était positive. Alvarez. P [24] l’a réalisé chez 71 % des cas mais elle n’était positive que dans 23 % des cas. Khee-Siang [20] l’a réalisé chez tous ses patients et était positive dans 57 % des cas (klebsiella 82,3 %. E. Coli 2,5 %. Mixte 7,6 %. Peplostreptococcus 2,5 % des cas). Le fort taux de négativité des hémocultures peut s’expliquer d’une part par le fait qu’elles n’ont été effectuées qu’une fois chez chaque patient et d’autre part, il semble que l’unicité des abcès (64,51 % dans notre étude) et l’usage précoce des antibiotiques contribuent à la négativité des hémocultures. Certains auteurs pensent que les ponctions d’abcès sont plus sensibles que les hémocultures pour l’identification des germes. [25,28] Les germes les plus fréquemment rencontrés sont les bactéries aérobies à Gram négatif (40 à 60 % des cas), les bactéries anaérobies dans 35 à 45 % des cas et des bactéries aérobies à Gram positif en particulier le staphylocoque et les streptocoques D dans 10 à 20 % des cas.

Ces germes sont d’origine respectivement intestinale, portale ou septicémique. [1] On note une différence entre l’Europe, l’Asie et l’Amérique en ce qui concerne la bactériologie. La bactérie aérobie à Gram négatif la plus fréquente est Escherichia coli retrouvé à 61 % des cas dans la série de Vega. E. Différemment à la série américaine de Pastagiaa. M où le klebsiella était retrouvé à 93,4 % contre 6,6 % pour l’Escherichia coli. Des études récentes en Asie (Taiwan) ont révélé que klebsiella pneumaniae été identifié dans plus de 80 % des cas d’abcès hépatique. Ces abcès avaient la particularité d’être monomicrobiens dans 50 à 90 % des cas et le sérotype K1 plus fréquemment isolé, était associé à une virulence plus importante. Les bactéries Escherichia coli, Klebsiella, clostridium sp sont les plus fréquemment impliquées dans les abcès d’origine biliaire tandis que les bactéries bactéroides sp, clostridium sp ou une flore polymicrobienne sont plus souvent impliquées dans les abcès d’origine colique.

Quant aux abcès d’origine iatrogène, les bactéries les plus souvent isolées sont S. aureus et le streptocoque bêta hémolytique. L’identité du germe responsable peut orienter vers l’origine de l’abcès. Si aucun pyogène n’est identifié et que le mécanisme de l’abcès n’est pas reconnu, il faut envisager la responsabilité de micro-organismes n’étant pas classés parmi les pyogènes. La recherche de ces agents microbiens est le plus souvent guidée par un contexte épidémiologique particulier. Les mycobactéries le plus souvent responsables d’hépatites granulomateuses, peuvent se présenter sous la forme de micro abcès hépatiques. Il en est de même pour Brucella melitentis, Yisinia enterolitica, dont l’association avec une hémochromatose est largement décrite. Gardnerella vaginalis et les agents des maladies d’inoculation comme Pasturella multocida, Franciella tularensis et Bartonella sp. [40,41,42,43,44] Dans notre série, aucun des cas n’a fait de prélèvements pour hémoculture

Traitement médical Elle comporte un traitement symptomatique de défaillance viscérale s’il y en a, un apport hydro-électrolytique nutritionnel et un traitement d’éventuelles maladies associées. [30,37] En cas de défaillances viscérales, le patient est transféré au service de réanimation où ces dernières peuvent être traitées. Pas de défaillance hémodynamique est le plus souvent secondaire à un choc septique compliquant un abcès hépatique. Le traitement est basé sur le remplissage par les macromolécules avec surveillance des pressions de remplissage et les résistances vasculaires. Le recours aux sympathomimétiques est le plus souvent nécessaire au stade de choc septique. L’existence d’une défaillance respiratoire nécessite des mesures symptomatiques en particulier une oxygénation qui peut se faire, soit par la sonde nasale, soit par une ventilation artificielle. Pour améliorer l’état respiratoire, il est parfois nécessaire d’évacuer les épanchements pleuraux réactionnels (s’il en existe) ou secondaires à une rupture de masse hépatique dont la plèvre. La défaillance rénale peut être retrouvée, elle doit être prise en charge pour le maintien d’une bonne épuration sanguine et une bonne diurèse par les diurétiques voire parfois des dopaminergiques. Il est parfois nécessaire d’utiliser épuration extrarénale en cas d’extrême urgence. La transfusion sanguine peut être indispensable dans le but de maintenir un hématocrite supérieur à 30 %.

Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I. Patients
1- Critères d’inclusion
2- critères d’exclusion
II. Méthodes
III. modalités thérapeutiques
1- traitement médical
2- ponction/drainage
3- chirurgie
IV. surveillance
RESULTATS
I. Epidémiologie
1- Age
2- Sexe
3- terrain et antécédents pathologiques
II. Clinique
1- Délai diagnostic
2- Signes cliniques
2-1 Signes fonctionnels
2-2 Signes généraux
2-3 Signes physiques
III. Biologie :
1- Numération formule sanguine (NFS)
2- Bilan inflammatoire
3- Bilan hépatique
4- Bilan d’hémostase
5- Bactériologie
5-1 Hémoculture
5-2 Examen direct du pus
5-3 Sérologie amibienne
IV. Morphologie :
1- Radiographie d’abdomen sans préparation
2- Radiographie thoracique
3- Echographie abdominale
3-1 Nombre des AH
3-2 Dimensions des AH
3-3 Localisation des AH
4- Tomodensitométrie abdominale
4-1 Nombre des AH
4-2 Dimensions des AH
4-3 Localisation des AH
V. Traitement
1- Moyens
1-1 Réanimation
1-2 Antibiothérapie
1-3 Ponction ou drainage
a- Ponction écho-guidée
b- Ponction scanno-guidée
c- Drainage écho-guidé
d- Drainage scanno-guidé
1-4 Autre
1-5 chirurgie
a- Chirurgie première
b- Chirurgie après ponction
c- Chirurgie après drainage
d- Gestes associés
2- Résultats
2-1 Ponction écho-guidée
2-2 Séjour hospitalier
2-3 Quantité du drainage
2-4 Durée du drainage
VI. Complications
1- Complications de l’AH
2- Complications post-opératoires
VI. Récidive
VIII. Mortalité
DISCUSSION
I. Rappel anatomique
II. Rappel étiologique
1- L’origine biliaire
2- L’origine portale
3- L’origine artérielle
4- L’origine cryptogénique
5- Les abcès amibiens
6- Les autres origines
III. Epidémiologie
1- Age
2- Sexe
3- Terrain et antécédents pathologiques
IV. Clinique
1- Délai diagnostique
2- Signes cliniques
2-1 Signes fonctionnels
2-2 Signes généraux
2-3 Signes physiques
V. Biologie
1- Numération formule sanguine (NFS)
2- Bilan inflammatoire
3- Bilan hépatique
4- Bilan d’hémostase
5- Bactériologie
5-1 Hémoculture
5-2 Examen direct du pus
5-3 Sérologie amibienne
VI. Morphologie :
1- Radiographie d’abdomen sans préparation
2- Radiographie thoracique
3- Echographie abdominale
3-1 Nombre des AH
3-2 Dimensions des AH
3-3 Localisation des AH
4- Tomodensitométrie abdominale
VII. Complications
VIII. Traitement
1- Médical
1-1 Réanimation
1-2 Antibiothérapie
1-3 Ponction/drainage
a- Ponction écho-guidée
b- Ponction scanno-guidée
c- Drainage écho-guidé
d- Drainage scanno-guidé
2- Traitement chirurgical
2-1 Gestes associés
IX. Evolution
1- Surveillance
1-1 Température
1-2 Durée du drainage
1-3 Complications post-opératoires
1-4 Mortalité
1-5 Récidive
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

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