Soutenance mémoire
RAPPELS EMBRYOLOGIQUES DU RACHIS
La formation du rachis
Vers le 17ème jour de la vie embryonnaire, les cellules du mésoblaste jouxtant la ligne médiane se mettent à proliférer, pour former le mésoblaste para-axial. Ce dernier s’organise en segment, les somites. La première paire de somites apparait au 20ème jour puis la segmentation continue au rythme de trois paires par jour. A la fin de la 5ème semaine, on observe 42 à 44 paires de somites.
❖ Stade pré-cartilagineux
Au début de la 4ème semaine, les cellules de la paroi médiale et ventrale du somite se dispersent et se dispose autour de la chorde, formant le sclérotome. Puis les cellules des sclérotomes prolifèrent activement de telle façon que chacun d’entre eux fusionnent par sa partie caudale avec l’extrémité craniale du sclérotome sous-jacent : le corps vertébral pré-cartilagineux est formé. La chorde régresse en regard des corps vertébraux mais s’élargit dans les espaces intervertébraux et se transforme en nucléus pulposus par dégénérescence mucoide : le disque intervertébral est constitué. Quant aux cellules de la paroi dorsale du somite, certaines entourent le tube neural pour former l’arc neural. D’autres migrent à la paroi pour donner myotome, dermatome et éléments précurseurs des membres.
❖ Stade cartilagineux
Au cours de la sixième semaine apparaissent des points de chondrification qui fusionnent rapidement : deux dans le corps, deux dans les arcs et un dans chaque processus costal. Les points d’ossification sont au nombre de trois pour chaque vertèbre : un pour chaque arc, et un pour le corps. Tous les corps vertébraux sont ossifiés à la 30ème semaine. A la naissance chaque vertèbre possède trois jonctions cartilagineuses.
Acquisition des courbures
La courbure primordiale de l’embryon présente une concavité postérieure. A 7 semaines, il acquiert sa lordose cervicale, sous l’effet de vigoureux mouvements extension-flexion de la tête et du tronc, elle est donc congénitale. Vers 10 à 11 semaines, la tête présente des mouvements de rotation. La lordose lombaire s’acquiert en post natal, lors du passage de l’enfant en position debout. Le développement de la moelle spinale ou croissance de la moelle spinale : la queue de cheval. La longueur initiale de la moelle égale à la longueur du rachis (fœtus 30 mm : cône terminal au niveau de la première vertèbre coccygienne) croissance de la colonne vertébrale plus rapide (fœtus 221 mm : cône terminal au niveau de la troisième vertèbre lombaire. Le processus se poursuit jusqu’à la fin de la fin de la croissance (cône terminal au niveau du disque intervertébral L1-L2). Les trous de conjugaison au niveau cervical sont à la même hauteur que les segments médullaires. En descendant, les trous de conjugaison se trouvent de plus en plus décalés vers le bas. Les racines sont horizontales au niveau cervical puis elles se verticalisent de plus en plus. Sous le cône terminal (niveau L1-L2), les racines occupent à elles seules le canal rachidien et forment la queue de cheval.
ANATOMIE
Anatomie descriptive : LE RACHIS LOMBO-SACRE
Le contenant : l’étui ostéo-dural
Le rachis lombo-sacré est constitué par :
➤ Les vertèbres lombaires :
Composées de :
– Le corps vertébral : qui est volumineux, à grand axe transversal, réniforme et à concavité postérieure.
– Les pédicules : qui sont épais, à direction antéropostérieure, ou légèrement oblique en arrière et en dedans. Ils s’implantent sur la moitié supérieure de la face postéro latérale du corps vertébral. Ils diminuent de hauteur de L1 à L5.
– Les lames : sont quadrilatères, épaisses, courte, plus hautes que larges, obliques en bas et en dedans. Les lames de deux vertèbres adjacentes délimitent entre elle un espace fermé par les ligaments jaunes.
– Les apophyses costiformes ou les apophyses transverses : s’implantent à l’union du pédicule et l’apophyse articulaire supérieure. Orientées transversalement, elles se dirigent en dehors, légèrement e en haut et en arrière.
– Les apophyses articulaires supérieures et inférieures : sont des lames osseuses épaisses, pratiquement verticales, situées à l’union des pédicules et des lames.
– L’apophyse épineuse : massive, se dirige presque horizontalement vers l’arrière.
➤ Le sacrum
Résulte de la soudure des cinq (5) vertèbres sacrées et des disques intervertébraux avec une face antérieure concave où l’on note quatre (4) paires de trous sacrés pour la sortie des branches antérieures des nerfs sacrés, une face postérieure convexe, une face supérieure ou base et une face inférieure ou sommet qui est appliquée contre le coccyx. Sur chaque face latérale on voit la surface auriculaire qui s’articule avec l’os iliaque.
➤ Les vertèbres coccygiennes
Qui sont au nombre de quatre (4) à cinq (6) vont se souder pour former le coccyx.
➤ Le disque intervertébral
Principal moyen d’union entre les vertèbres, le DIV permet à la fois de résister à la pesanteur et à des contraintes mécaniques complexes mais également d’assurer une mobilité multidirectionnelle de la colonne lombaire. Ce fibrocartilage à une forme très variable correspondant à celle des plateaux vertébraux. Sa partie postérieure se présente selon trois modalités : plate, arrondie ou à angle rentrant.
L’épaisseur des DIV lombaires varie de 10 à 15 mm et augmente de L1-L2 à L4-L5. L’indice discal élevé (rapport entre les hauteurs du DIV et du corps vertébral (égal à 1/5) favorise la mobilité. Le DIV est plus haut en avant qu’en arrière, contribuant ainsi à former la lordose lombaire physiologique. Il adhère aux plateaux vertébraux et aux ligaments vertébraux antérieurs et postérieurs. Il est avasculaire à l’état normal et peu innervé et se compose de deux parties (Figure 4) :
– Le noyau central ou nucleus pulposus : situé au centre du disque et dont les limites avec l’annulus fibrosus ne sont pas très nettes. C’est un gel riche en eau (80%) et en protéoglycanes.
– L’anneau fibreux ou l’annulus fibrosus : fait de lamelles concentriques dont les fibres sont très rapprochées et obliques, ce qui leur permet de glisser les unes par rapport aux autres, permettant ainsi au disque de résister aux sollicitations de traction, de compression ou de torsion.
➤ Les ligaments intervertébraux
Ils complètent l’union des corps vertébraux et constituent des freins aux mouvements du segment mobile :
– Le ligament vertébral commun antérieur : s’insère sur les faces antérieures et latérales des vertèbres, avec des expansions vers les trous de conjugaison. C’est un élément de contention solide.
– Le ligament vertébral commun postérieur : fortement vascularisé et innervé, il adhère à la face postérieure du disque intervertébral au niveau duquel il s’élargit, et auquel il est étroitement uni. Il présente des expansions latérales qui peuvent s’unir aux expansions fibreuses postérieures du ligament vertébral commun antérieur. Cette configuration anatomique est telle qu’il existe des zones de faiblesse postéro-latérales, expliquant la plus grande fréquence des hernies postéro-latérales. Sa largeur diminue progressivement de haut en bas à l’étage lombaire.
– Le ligament jaune : unit latéralement les lames des vertèbres adjacentes.
– Le ligament inter-épineux : est l’élément d’union entre les apophyses épineuses.
– Le ligament para vertébral ou supra épineux : tendu au sommet des apophyses épineuses.
Le canal rachidien osseux
Le canal rachidien central
Il renferme le sac dural et présente généralement une forme arrondie ou ovalaire dans la région lombaire haute et un aspect triangulaire avec des angles arrondis au niveau de la charnière lombo-sacrée. Sa largeur augmente régulièrement de L1 à L5., son diamètre antéropostérieur diminue de haut en bas.
– La paroi antérieure : constituée par le mur postérieur du corps vertébral et la face postérieure du disque intervertébral.
– La paroi latérale : formée par les pédicules.
– La paroi postérieure : faite par les lames et les apophyses articulaires.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
I. HISTORIQUE
II. RAPPELS EMBRYOLOGIQUES DU RACHIS
II.1. La formation du rachis
II.2. Acquisition des courbures
III. ANATOMIE
III.1. Anatomie descriptive : LE RACHIS LOMBO-SACRE
III.1.1. Le contenant : l’étui ostéo-dural
III.1.2. Le contenu
III.1.2.1. Le cône terminal
III.1.2.2. Les racines de la queue de cheval
III.1.2.3. Le liquide cérébro-spinal (LCS)
III.2. Anatomie fonctionnelle et systématisation
III.2.1. L2-L3-L4 : assurent
III.2.2. L5 assure
III.2.3. S1 assure
III.2.4. S1 et S2 assurent
III.2.5. S2-S3-S4-S5 assurent
IV. DIAGNOSTIC POSITIF
IV.1. Symptomatologie clinique
IV.1.1. Syndrome complet de la queue de cheval
IV.1.2. Syndrome moyen lombosacré
IV.1.3. Syndrome sacré
IV.1.4. Hémisyndrome de la queue de cheval
IV.2. Les examens complémentaires
IV.2.1. Les radiographies standards
IV.2.2. La tomodensitométrie
IV.2.3. L’imagerie par Résonnance Magnétique
IV.2.4. Les autres imageries : sacco-radiculographie
VI.2.4.1.La saccoradiculographie
VI.2.4.2.Etude du Liquide cérébro-spinal
VI.2.4.3.Les explorations vasculaires
VI.2.4.4.Les explorations fonctionnelles nerveuses (EMG, Vitesse de conduction, potentiels évoqués)
DEUXIEME PARTIE : PATIENTS ET METHODES
I. POPULATION D’ETUDES
II. METHODES D’ETUDES
RESULTATS
I. ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE
I.1. L’âge
I.2. Le sexe
I.3. L’activité professionnelle
I.4. Les facteurs de risque
I.5. Les antécédents pathologiques
I.5.1. Les antécédents médicaux
I.5.2. Les antécédents chirurgicaux
II. ETUDE CLINIQUE
II.1. Les données de l’interrogatoire
II.1.1. Le délai diagnostique
II.1.2. Le mode de début
II.1.3. Les signes fonctionnels
II.1.3.1. Lombalgies
II.1.3.2. Radiculalgies
II.1.3.3. Troubles moteurs
II.1.3.4. Troubles génito sphinctériens
II.2. Les données de l’examen clinique
II.2.1. Syndrome rachidien
II.2.2. Syndrome radiculaire
II.2.3. Syndrome neurologique
II.2.3.1. Troubles moteurs
II.2.3.2. Troubles sensitifs
II.2.3.3. Etude des réflexes ostéo-tendineux
II.2.3.4. Le Grading de FRANKEL
II.2.4. Les formes cliniques
II.2.4.1. La forme complète
III. L’ETUDE PARACLINIQUE
III.1. Neuro-imagerie
III.1.1. La radiographie standard du rachis lombo-sacré
III.1.2. La tomodensitométrie du rachis lombo-sacré
III.1.3. L’imagerie par résonance magnétique du rachis lombo-sacré
III.2. Autres
III.2.1. Electromyogramme
III.2.2. Le bilan biologique
III.2.3. L’IDRT
IV. ETIOLOGIE
IV.1. La nature des lésions
IV.2. La topographie lésionnelle
IV.2.1. L’hernie discale
IV.2.2. Le canal lombaire étroit
IV.2.3. Les compressions d’origine infectieuse et tumorale
V. ASPECT THERAPEUTIQUE
V.1. Le traitement chirurgical
V.1.1. La voie d’abord
V.1.2. Le délai d’intervention
V.1.3. Le geste chirurgical
V.2. Le traitement orthopédique
V.3. Le traitement médical
V.3.1. Le traitement adjuvant
V.3.2. Le traitement anti-bacillaire
V.3.3. La radiothérapie-chimiothérapie
VI. EVOLUTION
VI.1. Suites opératoires immédiates
VI.2. Suivi à court et à long terme
DISCUSSION
CONCLUSION
