Soutenance mémoire
Survol des thérapies actuelles
Des thérapeutiques qui fonctionnent ?
Dans ce contexte, de plus en plus de personnes ont recours aux chirurgies de l’obésité. Il existe plusieurs techniques, dont le début du développement date des années 1950. Mais toutes ne se valent pas quant à leurs effets sur le diabète de type 2. Le bypass Roux-en-Y comparé à l’anneau gastrique a montré une diminution significative de l’insulino-résistance en quelques jours(10). Dans cette même étude, l’hémoglobine glyquée (HbA1c) à 3 ans avait diminuée de 2.9% après le bypass, contre 1.9 % après l’anneau gastrique (p<0.001 pour les 2 groupes). Et malgré une perte de poids similaire, 72% (16/22 participants) dans le groupe bypass et seulement 17% (2/12 participants) dans le groupe anneau gastrique (p=0.001) ont atteint les critères de l’étude de rémission du diabète de type 2 (dont HbA1c < à 6% et absence de médication anti-diabétique).
Est-ce la chirurgie ou le régime qui fonctionne ? Une étude de 2013, mais seulement sur une toute petite série de patients, conclut que c’est le régime induit par la chirurgie qui permet l’amélioration de l’homéostasie glucidique et non pas la chirurgie elle-même(11). La chirurgie de l’obésité ressemble donc à un régime forcé, qui à l’avantage de durer dans le temps. Et effectivement, 12 ans après une chirurgie de l’obésité de type by-pass gastrique Roux-en- Y, les auteurs Adams et al. ont montré en 2017 que la moitié d’entre eux avait pu obtenir la rémission de leur diabète de type 2, ainsi que de leur hypertension et de leur dyslipidémie(12).
Ainsi, la chirurgie de l’obésité est à la mode. Plus de 40 000 patients sont opérés chaque année. 30 à 50% d’entre eux sont perdus de vue, alors que les risques de carences nutritionnelles et de complications potentiellement graves sont élevés(13). Ces techniques chirurgicales ne sont pas sans contrainte ni danger. Elles modifient le corps normal, et cela durablement. Les complications peuvent survenir, et le décès n’est pas exclu. Néanmoins, cet engouement pour la « chirurgie métabolique » se comprend, non seulement par la forte prévalence de l’obésité, par son efficacité, mais aussi surtout, par l’échec à long terme des interventions habituelles.
Des thérapeutiques qui ne fonctionnent pas ?
Car un des objectifs prioritaires de la prise en charge du diabétique de type 2 consiste à viser une perte de poids de 5 à 15%. Il est prouvé que cela participe au contrôle glycémique(8,14) voire à une rémission du diabète de type 2(15). Comme dans l’étude DiRECT (Diabetes Remissions Clinical Trial) initiée par le professeur Mike Lean de l’université de Glasgow, et professeur Roy Taylor de l’université de Newcastle : 1/3 de rémission du diabète à 2 ans (Optifast de Nestlé 600 kcal par jour, – de 59g/jour d’hydrates de carbone pendant 12 à 20 semaines à l’induction). Mais au quotidien, peu de patients sont capables d’atteindre cet objectif. La technique la plus largement recommandée, la restriction calorique continue fonctionne, mais n’est pas tenable sur le long terme(16,17). Dans l’essai CALERIE (Comprehensive Assessment of Long-term Effects of Reducing Intake of Energy), qui a étudié la restriction calorique continue chez des patients non obèses, l’adhérence au régime diminuait au bout de 20 semaines pour aboutir à un plateau(17). Et toutes les interventions habituelles sur le mode de vie pour prendre en charge l’obésité (régimes alimentaires, intervention s comportementales, programmes sportifs, traitements médicamenteux) dans différentes combinaisons, n’ont un taux de réussite que de 5 % à 1 an(18). Pire, le traitement de dernière intention du diabète de type 2, l’insuline, participe à la prise de poids des patients(19,20). Cela aboutit au paradoxe que l’insuline aggrave sur ce point la maladie même qu’elle est censée soigner.
Un bon contrôle glycémique est indispensable pour réduire l’incidence et la progression des complications microvasculaires (rétinopathie, néphropathie et neuropathie) et macrovasculaires (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral). Mais un traitement trop strict aboutit souvent à une hyperinsulinémie, avec une prise de poids et une augmentation des hypoglycémies(20). Ces deux effets secondaires ont eux-mêmes un impact dans l’apparition des complications macrovasculaires qui sont la première cause de mortalité chez les patients diabétiques de type 2(21). Les études ACCORD, VADT, ADVANCE et UKPDS « 20 ans après » n’ont pas montré que le contrôle glycémique ait réduit la mortalité cardiovasculaire(22). C’est pourquoi aujourd’hui les recommandations sont moins strictes chez les patients plus fragiles(23).
La seule approche thérapeutique médicamenteuse ne semble pas suffire pour empêcher les conséquences du diabète de type 2. Peut-être qu’un nouveau traitement demain y arrivera. En attendant, on peut s’intéresser plus aux causes. Et elles sont connues : nos habitudes hygiéno-diététiques. Elles sont justement la 1ère ligne d’intervention recommandée du diabète de type 2, grade A de recommandation niveau 1(24). Il faut les modifier. Quelles sont celles efficaces sur le long terme ? Lesquelles seraient acceptables ? Faciles d’accès ? Peu chères ? Ces derniers critères sont importants car ces maladies sont très fortement liées aux conditions socio-économiques.
Qu’est-ce que le jeûne ?
Une redécouverte ?
Le jeûne est une pratique habituellement associé aux religions ou à la spiritualité qui remonte à plusieurs millénaires. Il en est fait mention dans le Mahâbhârata, une épopée sanskrite, rédigée plusieurs siècles avant Jésus-Christ. Il est pratiqué pendant le carême chez les catholiques. Les orthodoxes ne comptent pas moins de quatre épisodes de carême dans l’année. Dans le judaïsme, le jeûne est pratiqué sous forme de jours d’abstinence pendant des commémorations ou des deuils. Les musulmans pratiquent le mois du jeûne du Ramadan sous forme de privation de nourriture et de boisson du lever ou coucher su soleil. Mais le jeûne est aussi connu depuis longtemps pour ses vertus thérapeutiques. Hippocrate, Galien, Avicenne, Paracelse le connaissaient. Dans les années 1950, le médecin Otto Büchinger en Allemagne, après avoir réussi à soigner des douleurs articulaires grâce au jeûne, ouvre une clinique dédiée à cette pratique. Qu’est-ce que le jeûne aujourd’hui ? Contrairement à la famine, le jeûne est une privation volontaire de nourriture dans un environnement saturé d’aliments facilement disponibles et peu chers. Le jeûne intermittent est une phase d’arrêt de nourriture brève. Et il est normalement pratiqué par tous du coucher au « dé-jeûner » du lendemain matin. Ensuite, cette période de jeûne nocturne va être plus ou moins étendue. C’est une restriction temporelle de la prise alimentaire, sur quelques heures, un ou plusieurs jour d’affilée, généralement inférieur à une semaine. Il n’y a pas de définition précise à ce terme, et c’est justement un problème dans la recherche. Le jeûne ne défini pas le type d’alimentation ensuite consommée(25). Mais on observe qu’il a tendance à en faire baisser la quantité. Récemment, le jeûne intermittent devient de plus en plus populaire dans le monde (cf Figure 2). En France, il a été popularisé lors de la diffusion du film d’Arte réalisé par Thierry de Lestrade intitulé ‘le jeûne, une nouvelle thérapie ?’(26) et en Grande-Bretagne par le documentaire TV du journaliste de la BBC Dr. Michael Mosley « Eat, Fast, Live Longer »(27). S’en est suivi son livre « The Fast Diet », suivi du livre de la journaliste Kate Harrison « The 5 : 2 Diet » basé sur sa propre expérience. Puis en 2016, le canadien néphrologue Dr Jason Fung a écrit « The Obesity Code »(28), puis en 2017, « The Complete Guide to Fasting »(29).
Le jeûne et l’insuline
Le jeûne intermittent fonctionnerait dans le diabète de type 2 de plusieurs façons. Par exemple, en aidant à la perte de poids(39). Ou encore, par sa capacité à entraîner l’autophagie et la mitophagie(33), qui sont essentielles au maintien d’un bon fonctionnement cellulaire, notamment des cellules β-pancréatiques(33,40). Et par l’accroissement du métabolisme de base en période de jeûne(41,42). Mais aussi, par son action insulino-sensibilisante(43) en particulier hépatique.
En effet, la sécrétion d’insuline est déclenchée par la prise alimentaire. Sa sécrétion varie en quantité selon le type d’alimentation, plus forte lorsque l’on consomme des glucides raffinés, et moins importante lorsque l’on mange des aliments gras. Mais elle augmente dans les deux cas. A l’inverse, la baisse du taux d’insuline est une des conséquences hormonales les plus caractéristiques du jeûne(44). Aussi bien chez les personnes en bonne santé que les personnes diabétiques de type 2 (cf Figure 3 et 4). Moins il y a d’insuline, moins il y a d’insulinorésistance(45,46), et inversement. Par exemple, pour chaque 1 µU d’augmentation de l’insulinémie à jeun, l’insulino-résistance du patient augmente d’environ 20%(45). De plus, l’insulinémie à jeun est déjà souvent utilisée comme un substitut à la mesure de l’insulinorésistance qu’est l’index HOMA-IR(47) .
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Table des matières
Introduction
A. Survol des thérapies actuelles
1. Des thérapeutiques qui fonctionnent ?
2. Des thérapeutiques qui ne fonctionnent pas ?
B. Qu’est-ce que le jeûne ?
1. Une redécouverte ?
2. Le jeûne et l’insuline
3. Autres effets et limites
C. Quels changements dans notre alimentation et notre mode de vie moderne ont pu favoriser les maladies chroniques non transmissibles ?
1. Modification alimentaire ou modification d’aliments ?
2. Changement de modes de vie
D. L’insuline et les maladies métaboliques
E. Le rythme circadien et le jeûne intermittent
F. Revue parapluie des effets du jeûne intermittent chez des patients obèses et/ou diabétiques de type 2 sur le poids, l’IMC, la glycémie à jeun et l’insulinémie à jeun
1. Introduction
2. Méthode
3. Résultats
4. Discussion
G. Conclusions
Annexe
Bibliographie
