Types des fractures

Types des fractures

Historique [2,3]

Les decouvertes archeologiques ont mis l’accent sur l’existence des fractures consolidees dans des conditions qui laissent supposer l’intervention d’un appareillage convenable. Au cours des siecles, les techniques de contention se sont progressivement perfectionnees, jusqu’a periode moderne qui a vu l’apparition de l’appareil platre d’abord (decrit par MAHISSEU AUTEURIUS en 1852) et l’extension continue en suspension ensuite. La technique d’osteosynthese etait deja recommandee par HIPPOCRATE, mais ce n’est qu’au XIXeme siecle que l’osteosynthese commence a etre connue et utilisee dans le monde occidental (Etats-Unis, France). [2] Cette osteosynthese dont LOMBOTTE (1905) a ete l’un des promoteurs, n’apporte pas la solution ideale, qu’il s’agisse de plaques vissees (LANE 1907), de coapteurs(DANIS), d’embrochage centro medullaire (HEYGRAVES 1918, KUNTSCHER 1940) ou de vissage (DELBET 1902) Au Xeme siecle, ABOULKACEM Ezzahraoui, dans un traite de chirurgie, insistait sur la gravite des fractures ouvertes et recommandait vivement de ne pas tenter des manoeuvres therapeutiques au troisieme jour, ceci rejoint la notion moderne qui consiste a eviter tout geste chirurgical au-dela d’un certain delai apres le traumatisme.

En 1877, LISTER decouvre le pansement antiseptique dont le but est de desinfecter les plaies qui communiquent avec un foyer osseux. Au congres de chirurgie de 1931, ROUX et SENEQUE etudient le traitement chirurgical immediat des fractures de jambe .En 1933, MOYSE montre dans sa these que sans osteosynthese, l’osteite complique les fractures ouvertes dans 30% des cas, et avec osteosynthese, dans 45% des cas. En 1940, l’enclouage centro medullaire est mis au point par l’Allemand KUSKHER. En 1955, PERRON rapporte a l’academie Francaise de chirurgie un travail sur le fixateur externe d’OMBREDANNE avec de bons resultats. Depuis, des vis et des clous, de nombreux modeles de fixateurs externes apparaissent : LAMBOTTE, JNVARA, JUDET et surtout le fixateur externe d’HOFFMAN muni de vis en acier rigoureusement inoxydables. Avant l’invention de l’ECMES, 95 % des fractures etaient traitees de facon orthopedique, au prix parfois d’immobilisations longues contraignantes et tres inconfortables. Une osteosynthese etait realisee avec du materiel et des principes de chirurgie adulte. La plupart du temps ces techniques donnaient de bons resultats, mais les complications etaient severes. Les principaux problemes rencontres apres l’osteosynthese type adulte etaient l’hypertrophie, les pseudarthroses exceptionnelles apres un traitement orthopedique, et les fractures iteratives.

En 1979 JEAN PAUL METAIZEAU a introduit une nouvelle technique d’osteosynthese, l’embrochage centromedullaire elastique stable, cette technique a ete realisee la premiere fois chez une jeune fille denommee Khedija, elle presentait un rachitisme vitamino-resistant avec de grosses deformations squelettiques. Apres avoir corrige son tibia par de multiples osteotomies, il ne pouvait pas mettre de plaque parce que les corticales etaient trop faibles. Le canal medullaire trop etroit ne laissait pas passer un clou, il a donc decide d’utiliser une broche axiale associee a un platre. Il a eu l’idee de cintrer une broche, simplement pour eviter de l’introduire au travers de l’articulation. Cette broche incurvee imprimait une deformation au squelette, il a donc introduit une seconde symetrique, il a eu la surprise d’avoir un montage parfaitement rectiligne et stable qu’il a platre ensuite, l’experience a ete prolongee en operant de plus en plus de malades .Devant la qualite des resultats obtenus et le taux tres reduit de complications, la methode a ete etendue aux deux os de l’avant-bras, aux cals chirurgicaux de l’humerus tres deplaces qui posaient des problemes de contention.

ECMES et consolidation

La consolidation osseuse reste le but principal de l’ECMES ; elle est rapide et basee sur le developpement optimal du cal externe qui est a la fois physiologique, precoce et resistant . Son developpement est favorise par la relative mobilite elastique du foyer de fracture et le respect de l’environnement tissulaire. Les fractures diaphysaires sont stabilisees par un triple appui de chacun des deux clous : appui metaphysaire proximal, metaphysaire distal, et en regard du foyer de fracture. L’osteosynthese se veut elastique, comme un ressort qui retrouve sa morphologie initiale apres une deformation. Le titane Par seuil de plasticite plus eloigne que celui de l’acier, est donc le materiau de choix pour assurer cette osteosynthese elastique des fractures diaphysaires. Dans les fractures diaphysaires, la longueur du clou de Nancy est calculee selon sa position dans la metaphyse opposee. La longueur ideale correspond a la distance separant les deux plaques de croissance, sachant qu’environ 2 a 3 cm du clou restent extra-osseux au niveau de la metaphyse abordee.

Le montage (Figure 14) Le montage est presque toujours descendant. Il comporte deux points d’entree metaphysaires symetriques antero-interne et externe du tibia. En dehors, le muscle tibial anterieur est refoule vers l’arriere. Le diametre des broches doit etre de 2,5 a 4 mm selon l’age. L’utilisation du marteau est possible, mais doit etre prudente . La qualite de la reduction est assuree par le diametre des broches et le degre de precontrainte ; elles ne seront impactees dans l’os spongieux distal qu’apres avoir corrige une eventuelle anomalie d’axe, en tournant l’une ou l’autre, cela pouvant transformer le montage en tripolaire desequilibre. A ce stade, il faut se mefier des anomalies rotatoires, ainsi que du varus dans les fractures isolees du tibia qui peuvent imposer soit la mise en place d’une plus grosse broche tres contrainte, soit d’une deuxieme broche externe. En fin d’intervention, la traction eventuelle est relachee et le foyer est impacte .Si ce dernier est comminutif, les broches peuvent etre coudees a 90° et impactees dans l’os spongieux metaphysaire avant d’etre recoupees, (si cela est necessaire) et enfouies afin de rester accessibles et non traumatisantes. Un pansement simple est mis en place pour 48 heures, puis la marche est reprise a l’aide de cannes anglaises. Une botte platree ne sera realisee que s’il persiste un defaut d’axe a corriger par gypsotomie. La reprise de l’appui s’effectuera le plus souvent entre la 4eme et la 6eme semaine en fonction du controle radiologique.

Ostéosynthèse externe : fixateur externe (51, 52, 53, 54) La fixation externe est une methode fiable quand elle s’adresse a des fractures graves (delabrement des parties molles, fractures complexes comminutives) Son principe repose sur l’utilisation de broches ou de fiches qui solidarisent l’os a un exosquelette metallique. Plusieurs fiches metalliques sont vissees dans l’os a travers la peau, de part et d’autre de la fracture, a distance des plaies cutanees. Des ≪ rotules ≫ solidarisent les fiches entre elles et des barres de fixation joignent les rotules . De nombreuses varietes de fixateurs externes existent, un des plus anciens est le fixateur d’HOFFMANN. On peut faire un montage monoplan ou utiliser deux plans de broches a 45° et 90° (montage en V tres resistant). On utilise actuellement le fixateur d’Othofix (figure 15) qui presente des articulations permettant des montages modifiables et dans des cas particuliers, le fixateur d’ILLIZAROV comprenant des broches croisees tendues sur des anneaux solidarises par des tiges longitudinales [58]. Le fixateur externe hexapodal Taylor Spatial Frame est un fixateur externe circulaire compose dans son montage le plus basique de deux anneaux connectes par six verins telescopiques identifies par des bagues de couleur numerotees (Figure 16).

La reduction obtenue n’est pas toujours ideale sur les radiographies postoperatoires, obligeant a reprendre l’osteosynthese si l’on veut obtenir un meilleur resultat. De plus, selon le montage choisi, l’appui n’est pas toujours possible. Le fixateur externe hexapodal permet cependant de pallier ces inconvenients en obtenant une reduction progressive post-operatoire parfaite tout en permettant une reprise d’appui immediate. L’appui est autorise d’emblee en fonction de l’intensite des phenomenes douloureux, la stabilite du montage etant assez importante pour supporter l’ensemble du poids du corps. Les radiographies postoperatoires sont importantes pour analyser les eventuelles deformations residuelles. C’est a cette etape que ce le fixateur externe hexapodal Taylor Spatial Frame tire tout son avantage. Si la reduction est anatomique, il n’y a aucune modification a apporter.

Table des matières

IntroductioIntroduction
Materiel et methodes
Resultats et analyses
I. Epidemiologie
1- Sexe
2- Age
3-Accident causal
4-Mecanisme
II. Etude clinique
1-Le cote atteint
2-Signes cliniques
3-Delai entre traumatisme et admission
4-Ouverture cutanee
5-Lesions vasculo-nerveuses
6- Lesions associees
III -Etude radiologique
1- Localisation de la fracture
2-Types des fractures
3-L’accident causal et type de fracture
4-Le deplacement
IV. Prise en charge therapeutique :
1-Delai entre l’hospitalisation et l’intervention
2-Traitement medical
3-Moyens de stabilisations
4-Prise en charge des fractures ouvertes
V. Complications
1-Complications precoces
2-Complications tardives
VI. Resultats
1-Resultat globaux
2-Analyse des resultas
Discussion
I. Generalite
1- Definition
2- Historique
3-Physiopathologie
4-Anatomopathoplogie
II. Epidimiologie
1-Frequence
2-Age
3-Sexe
4-Etiologies
5-Cote atteint
III. Etude clinique
1-Diagnostic clinique
2-Ouverture cutanee
3-Lesions vasculo nerveuses
4-Lesions associees
III. Etude radiologique
1-Localisation des fractures
2-Trait des fractures
VI. Traitement
1-But
2-Moyens
3-Indications
IV. Suites post operatoires
V. Complications precoces
VI. Complications tardives
VII. Traitement des complications
VIII. Evolution
Conclusion
Resumes
Resumes
Bibliographie

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