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Physiologiquement, l’accouchement s’accompagne de perte sanguine n’excédant pas 500 ml (1). Les retentissements hémodynamiques apparaissent quand la perte sanguine dépasse 500ml (1)(2). La gravité clinique dépend de la quantité de sang perdue. Ceci met en jeu le pronostic vital immédiat de la mère. Le décès maternel survient dans 25 % des cas dans le monde surtout dans les pays en développement (3)(4)(5). Une prise en charge (PEC) devra être instaurée en urgence c’est-à-dire au moment où l’alerte a été donnée. Celle-ci doit suivre un schéma thérapeutique bien codifiée aussi bien dans le temps que dans les gestes à effectuer (2)(6). Le traitement comprendra deux volets symptomatique et étiologique .
Dans les structures hospitalières des pays en voie de développement, le suivi de ces recommandations de la prise en charge des hémorragies du post-partum (HPP) dépend du plateau technique existant. Pour cette raison, nous avons réalisé ce travail intitulé « Evaluation de la prise en charge de l’hémorragie du post -partum durant les trois premières heures ». L’objectif principal est de proposer un algorithme décisionnel de PEC des HPP adapté à notre contexte local. Lequel algorithme fera l’objet d’une évaluation dans la prise en charge des HPP dans une étude prospective ultérieure.
REVUE DE LA LITTERATURE SUR LES HEMORRAGIES DU POSTPARTUM IMMEDIAT
DEFINITIONS
Hémorragie du post partum ou HPP
Une HPP se définit par la perte sanguine issue de la voie génitale après un accouchement par voie basse (AVB) ou bien les pertes sanguines apparue au cours des opérations césariennes (OC) (8)(9). Il est encore difficile de donner une définition exacte de l’HPP. La quantification des pertes sanguines extériorisées ne représente pas la perte sanguine totale (10). Pritchard a démontré que les pertes sanguines moyennes étaient de 500 ml pour les accouchements vaginaux, et de 1000 ml après une césarienne (7)(11). On pourrait considérer que toute perte qui excède cette moyenne constitue une HPP. Une définition biologique a été proposée. Une HPP est annoncée dès qu’une baisse de 10% de l’hématocrite (Hte) (soit une baisse de 3 g/dl d’hémoglobine) apparait (7). Cette définition biologique constitue une approche rétrospective pouvant s’avérer utile dans certains protocoles de recherche d’évaluation des facteurs de risque ou dans le cadre d’une comparaison d’efficacité des plusieurs traitements. Par contre, elle n’est pas d’une grande utilité en clinique devant un saignement excessif.
Combs a avancé une définition clinique de l’HPP comme étant une situation nécessitant une transfusion sanguine. Cependant, les pratiques cliniques et les attitudes à l’égard des transfusions sanguines varient considérablement tant chez les médecins que chez les patientes .
Le diagnostic de l’HPP demeure donc une question d’évaluation clinique subjective devant toute perte sanguine qui menace la stabilité hémodynamique de la mère
➤ HPP grave
Elle est dite grave quand la perte sanguine est estimée à plus de 1000 ml lors d’un AVB et 1500 ml en cas de césarienne (3)(9)(13)
➤ Hémorragie du post partum immédiate ou HPPI
On appelle HPPI toutes hémorragies du post partum apparues durant les premières 24 heures de l’accouchement .
ELEMENTS PHYSIOPATHOLOGIQUES DES HPP
Appréciation de la gravité de l’hémorragie
D’une façon générale, aucune manifestation clinique hémodynamique n’est retrouvée à ce stade. L’explication est purement physiologique. En cas de perte sanguine, le système régulateur baroréflexe situé au niveau de la crosse aortique est mis en jeu. En effet, les barorécepteurs situés au niveau de l’oreillette droite du cœur vont détecter la baisse de la pression à ce niveau. Il s’ensuit alors une stimulation du nerf sympathique. Il apparait alors un effet inotropisme positif au niveau du cœur et une vasoconstriction au niveau périphérique. Cliniquement ces réponses se manifestent par une tachycardie et une hausse de la pression artérielle systolique (PAS) (15). Quand la perte sanguine atteint plus de 15% du VST, ces signes cliniques sont d’autant plus marqués.
Cependant, il est important de retenir que certaines femmes peuvent être en danger malgré des pertes sanguines relativement faibles. Tels sont le cas des femmes présentant une hypertension artérielle durant la grossesse (HTA chroniques et pré éclampsies), les femmes anémiques (grossesses multiples, femmes drépanocytaires) ou déshydratées et celles de petite taille .
La délivrance physiologique
Quand on parle de HPP, la délivrance y constitue un élément crucial. Durant cette phase, l’apparition d’hémorragies potentiellement gravissimes est à redouter. L’expulsion du placenta évolue en trois phases. Ce sont : le décollement du placenta, son expulsion et la rétraction physiologique de l’utérus. Chaque phase est régulée par la dynamique utérine .
➤ Phase de décollement
Le décollement est sous la dépendance de deux éléments. La rétraction utérine le prépare tandis que la contraction utérine le provoque. Une fois que le fœtus est expulsé, il apparait une phase de rémission appelée phase de repos physiologique (16).La parturiente se sent un bien être avec pouls calme et tension artérielle normale. L’utérus est rétracté, dur, reculé de 2 à 3cm au dessus de l’ombilic, ses parois s’épaississent tout en respectant la zone du placenta d’insertion placentaire qui est mince . Cette phase dure 10 à 15 min environ.
Au fond de l’utérus, le placenta est tassé, plissé, étirant les villosités crampons qui l’amarrent à la caduque. Le clivage est ainsi préparé. De la vulve par où sort le cordon ombilical s’écoule le reste de liquide amniotique. Il n’y a pas de sang.
Le Décollement proprement dit commence par l’apparition de contractions utérines donnant sensation de colique utérine . Le fond utérin remonte 3 à 5 cm au dessus de l’ombilic et s’incline à droite. Cette ascension traduit le décollement placentaire créant ainsi un hématome rétro placentaire physiologique .
➤ Phase d’expulsion placentaire
L’expulsion du placenta doit se faire sur vessie vide. Elle se déroule en principe spontanément sous l’influence des contractions utérines et de son poids.
Cependant, cette délivrance spontanée est rare. Ce qui augmente le risque de déchirure de membranes. La portion de membrane accolée à l’endomètre entraîne des hémorragies de degré variables. Il est donc indispensable d’examiner le placenta afin de vérifier son intégrité et celle des membranes.
Quand l’insertion du placenta est basse, il s’expulse par un bord ou par sa face utérine. Le sang de l’hématome rétro placentaire physiologique s’échappe alors en même temps que le décollement placentaire. La délivrance paraît de ce fait plus hémorragique . La quantité de sang perdue pendant cette phase est variable. En moyenne elle est de 300ml. Physiologiquement elle ne dépasse pas 500ml au cours d’un AVB et 1000ml en cas de césarienne .
➤ Phase de rétraction utérine
Au départ, la rétraction utérine intéresse la zone placentaire. Les vaisseaux se contractent puis s’obturent par les canaux musculaires de la couche plexiforme. Ce phénomène est appelé « ligature vivante de Pinard », elle constitue donc une phase d’hémostase. Cette phase ne se fait qu’après évacuation totale de l’utérus et que le placenta est normalement inséré sur une muqueuse. Sinon, les complications de la délivrance risquent de se produire. En outre, cette période est capitale car la rétraction utérine permet de restaurer la volémie maternelle. En effet, une quantité importante de sang (soit 500ml) est rechassée de l’utérus vers la circulation systémique maternelle.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. DEFINITION
II. ELEMENTS PHYSIOPATHOLOGIQUES DES HPP
II.1. Appréciation de la gravité de l’hémorragie
II.2. La délivrance physiologique
III. ETIOLOGIES ET FACTEURS DE RISQUE DES HPPI
III.1. Etiologies
III.2. Facteurs de risque
IV. DESCRIPTION D’UN EXEMPLE TYPE DE PRISE EN CHARGE DE L’HPPI
IV.1. La prévention
IV.2. Traitement des HPPI
IV.3. Stratégie transfusionnelle
IV.4. L’embolisation artérielle
IV.5. La chirurgie
V. MATERIELS METHODE
V.1. Lieu d’étude
V.2. Type d’étude
V.3. Durée de l’étude
V.4. Objectifs spécifiques
V.5. Critères d’inclusion et d’exclusion
V.6. Variables étudiées
V.7. Recueil des données et analyse statistique
VI. RESULTATS
VI.1. Caractéristiques de la population d’étude
VI.2. Les actes thérapeutiques et diagnostiques réalisés
VI.3. Les utérotoniques administrés
VI.4. Mesures de réanimation réalisées
VI.5. Issue des patientes
VII. DISCUSSION
VII.1. Gestes thérapeutiques et diagnostiques effectués
VII.1.1. La révision utérine
VII.1.2. Hystérectomie d’hémostase
VII.2. Les utérotoniques
VII.3. Les Prostaglandines
VII.4. Mesures de réanimation effectuées
VII.4.1. Voies veineuses périphériques et remplissage vasculaire
VII.4.2. Transfusion sanguine
VII.4.3. Sondage vésicale à demeure
VIII. SUGGESTIONS
VIII.1. Préventions
VIII.2. Traitement curatif
VIII.3. Mesures d’accompagnement
VIII.4. Aux gestantes
CONCLUSION
