La qualité : une exigence au cœur de la formation d’infirmier

Acculturer la pédagogie

La formation s’est engagée de façon assez rapide dans ces processus de démarche qualité. Les IFSI ont une véritable volonté de se démarquer des formations professionnelles et de se créer une place reconnue au sein des universités.
Les universités aussi, ont connu et connaissent encore la mouvance des certifications.
Les régions et les ARS sont très sensibilisés aux démarches qualité. Par exemple l’Île de France a financé un processus de démarche qualité pour des formations professionnelles.
« le but de cette démarche est ainsi de gagner, en interne, de la performance et , en externe, de la crédibilité. »
Cette démarche permet de créer une dynamique d’évolution permanente et de favoriser le changement.
Pour la formation professionnelle d’infirmier, la question d’évaluer les pratiques pédagogiques est très récente. Elle date de moins de 10 ans. Depuis que les établissements s’acculturent à cette dynamique, les centres de formations ont commencé dans les années 2000 à s’interroger sur leurs compétences.

L’IFSI de Privas ouvre la voie en termes de certification

Il est important dans un management de la qualité de connaître les besoins exprimés ou implicites de l’apprenant.
Mais il serait restrictif de limiter le bénéficiaire à l’étudiant. Le « client » est multiple et complexe en institut. Le futur professionnel est le « produit fini ». Mais « ce produit » fini intéresse d’autres acteurs périphériques.
Dans le domaine qui nous intéresse, nous pouvons citer les employeurs, les tutelles, les personnes soignées c’est à dire « les consommateurs ou les citoyens concernés par l’action des professionnels formés »
Cette liste ne se veut pas exhaustive. Les indicateurs de satisfaction sont différents et certainement compliqués à mettre en harmonie.
Nous allons circonscrire cette recherche à la satisfaction de l’apprenant et au management pour répondre aux besoins de formation.
Pour André VOISIN, il faut réaliser une formation individualisée et personnalisée.
Ainsi, « ce n’est pas parce que, dans la formation individualisée, il y a accès direct au savoir, qu’il y a forcément prise en compte par le formateur des attentes de la personne ou de son mode d’apprentissage.
Les objectifs, attentes et motivations, les connaissances et compétences déjà détenues, les rythmes et modes propres d’apprentissage doivent être pris en compte de manière personnalisée, et non seulement individualisée. »
La directrice de l’IFSI de Saint-Egrève, dans son discours, met le bénéficiaire au deuxième plan. En effet pour elle, l’important est d’abord de structurer l’organisation grâce à la démarche qualité et par effet rebond d’améliorer la pertinence des prestations.
Elle exprime d’ailleurs ces motivations de départ comme suit: « La motivation première a été d’arrêter de perdre mon temps à chercher ce que je souhaitais avoir.
Donc une difficulté à retrouver les informations, soit sur le réseau, soit sur le papier.
C’est vraiment le déclic au départ et puis ma déformation professionnelle car j’ai été pendant 5 ans responsable qualité en établissement. Donc la première étape c’est déjà de mettre une revue documentaire claire et de rendre accessible les incontournables de la structure. »
A contrario, les formatrices de l’IFSI de Valence énoncent rapidement l’intérêt de travailler en commun pour devenir plus performant dans la pédagogie dispensée.
Elles identifient l’étudiant comme étant au centre de leurs préoccupations. « Je pense qu’il y a quand même l’idée de pouvoir avoir un consensus c’est-à-dire que les personnes puissent travailler dans la même direction, avec les mêmes outils pour ne pas multiplier, d’avoir quand même une crédibilité. Je dirais une uniformité par rapport à notre travail. Je dirais aussi que ça permet de participer , de donner son avis, d’aiguiller un peu sur quoi, sur où on peut aller. Je dirais d’aller vers une réflexion qui va dans le bon sens par rapport aux étudiants. »
Mais l’étudiant n’est pas seulement utilisateur du système, il participe à la qualité de la formation. Il est coconstructeur et coresponsable de sa formation.
Il n’existe pas de référentiel spécifique à la pédagogie en formation professionnelle. Alors pour asseoir une reconnaissance, les IFSI s’engagent dans des normes reconnues et la norme ISO prend donc toute sa place.
La norme ISO parle de conception. Pour cette norme la conception est « un ensemble de processus qui transforme des éléments entrants en produit fini. »
Il convient alors de définir le produit pédagogique. Ces termes sont un ensemble d’éléments comprenant la réflexion pédagogique et le projet pédagogique.

La qualité : une variable de la pratique managériale

Les deux approches des IFSI retenues pour notre étude sont différentes.
L’IFSI de Valence fait partie de la Croix-Rouge Française. Cette entité emploie 18000 salariés. Elle s’est engagée dans la démarche qualité en 2009 et son objectif est de faire certifier tous les établissements de formations Croix-Rouge France. Cette entreprise a donc crée un comité de pilotage national de la démarche qualité avec des coordinateurs qualité dans chaque région. Il doit fédérer l’ensemble des instituts autour de ces processus et il dicte les schémas stratégiques nationaux.
L’IFSI de Saint-Egrève a choisi un référentiel plus en lien avec la formation. Cette démarche a été impulsée par la directrice mais animée par tous les membres de l’équipe.
Nous allons nous intéresser aux approches de ces deux IFSI : celle de type topdown et celle de type bottom-up afin de comprendre ensuite en quoi la démarche qualité vient bouleverser les politiques managériales de la formation d’infirmier.

Dynamique « top-down »: appropriations et limites

L’approche top-down est issue de la division du travail de M. Taylor et de l’organisation hiérarchique de M. Fayol. C’est une politique de management très hiérarchisée et cloisonnée.
Cette notion émerge vers la fin du 19 ème siècle avec l’entreprise, l’administration d’État et l’armée permanente.

Les processus de démarche qualité sont souvent très structurés

Les ouvrages sont nombreux et les méthodologies sont précises. Mais les livres décrivent très rarement les moyens de réussite de ces processus. Il est implicite que le fait de mettre en place une démarche qualité suffit en soit pour être porteur d’amélioration et de réussite pour l’entreprise qui s’y engage. Michel Bellaiche, dans son ouvrage, explique que la démarche qualité « apportera progrès ou problèmes, suivant la façon dont on l’aborde et l’utilise. »
Le postulat, qui affirmerait que la démarche qualité est obligatoirement porteuse de façon intrinsèque d’une stratégie, est parcellaire et non exhaustif de la littérature.
La démarche qualité n’est pas un outil miracle.
C’est surtout un moment de partage dans les équipes.
La formatrice de l’IFSI de Valence dit d’ailleurs : « Oui des petites choses comme cela, qui facilitent le partage en formation ».
Le management top-down qui dispense uniquement l’application de procédures, voit profiler un échec de ces démarches.
« Un des formateurs, celui avec lequel nous nous sommes entretenues, a été désigné référent qualité. La mission confié au groupe était le choix d’un référentiel :
« lecture en groupe de la norme ISO » et visite d’un institut certifié : « dix classeurs de procédures très enfermant ». Les membres de l’équipe se sont interrogés « est ce vraiment cela que l’on souhaite ? », « L’étudiant en Soins Infirmiers est il client ? ».
Puis une étude du référentiel ENSP a été réalisée…. Fin 2006, le directeur a sollicité un regard extérieur car le travail était laborieux et les personnels étaient démobilisés.»
Cette idée que la démarche qualité est seulement un outil est repris pour la formatrice de l’IFSI de Valence : « Pour l’instant, ce que je perçois, c’est que cela a été donné un peu à la réflexion …pas forcément par les utilisateurs. Donc, on nous explique tous les processus, les procédures, le guide, les formulaires. C’est un labyrinthe pour moi et au quotidien cela en devient un, car les outils sont organisés de telle manière …dans le serveur avec une arborescence dans laquelle il devient très difficile de s’y retrouver…un vocabulaire très particulier, une manière de penser les choses…il faut qu’il ait une pochette guide-alors il y a une pochette guide- il faut qu’il ait une pochette formulaire alors il y a une pochette formulaire dedans quelques fois on peut en ouvrir plusieurs il y a strictement rien dedans. »
Même la directrice de l’ IFSI de Valence reprend aussi cette idée d’outils : « Alors je pense qu’il y a à la fois des réunions ponctuelles qui permettent de faire des points d’étape pour dire ben voilà là on en est là, pour expliquer aussi les outils, les présenter, voir comment on va pouvoir rentrer dans cette façon de faire, quelle date on se donne etc. » Nous allons nous attarder sur cette idée d’outils. Nous reprenons l’idée que la qualité n’est pas seulement une procédure.
Les procédures sont utiles dans une organisation mais il faut pouvoir les questionner et les rendre adaptables aux préoccupations de l’Institut.
Si la procédure est figée M. Bellaiche explique que plusieurs comportements peuvent alors se produire. « Il y a ceux qui appliquent sans se poser de question. Dans ce cas l’inutilité de la procédure peut se perdurer, entraînant un détachement par rapport à la démarche. La deuxième option consiste à suivre ou à ne pas suivre la procédure dans ce qu’elle a d’inutile. Ce choix peut être heureux pour les résultats obtenus, mais ce qui est fait en dehors de la procédure reste opaque à l’entreprise ».
La Croix Rouge Française perçoit la démarche qualité comme un objectif et cette qualité a comme point d’orgue le label de certification. Pourtant la certification s’intéresse de plus en plus à la dynamique interne du management. Par conséquent souvent la certification est suivie sur une période de 2 à 3 ans pour juger de la dynamique de management et pour ne pas figer la qualité.
Il paraît regrettable de vouloir obtenir une certification sur un modèle plaqué est donc contraire à l’esprit de la certification. Cela dévoie même aux objectifs initiaux.
Il convient alors aux directeurs des IFSI de se poser en permanence la question en lien avec la norme ISO 9001 : pourquoi ceci est demandé ? Plutôt que comment on va le mettre en œuvre ?
Ces questions mobilisent la notion de travail d’équipe.
La responsable pédagogique de l’IFSI de Valence limite la démarche qualité à des outils. Elle avance même : « Aujourd’hui tous les personnels ici sont plus ou moins confrontés, ou par l’exercice d’un secteur, donc il y en a qui ont vu les bénéfice s, d’autres les inconvénients, qui ont déjà réussi à mesurer un certain nombre d’effets quand même. Donc c’est vrai que là on parle de démarche qualité oui pourquoi pas, puis c’est quand même lié à une toute petite partie de notre activité ça n’embolise pas un fort aspect de l’activité du formateur. »
Nous pouvons affirmer qu’il est difficile pour un manager de faire de la qualité un levier du management, s’il n’en connaît pas les principales potentialités.
Si le manager à conscience que la qualité facilite le changement, permet d’instaurer un autre état d’esprit et que cela améliore la communication, il utilise alors la qualité selon tout son potentiel.
La directrice de l’IFSI de Saint-Egrève en connaît les enjeux. Elle explique d’ailleurs sa méthodologie d’approche. Elle a construit sa méthodologie sur des axes simples et fondateurs de tous : « on a défini notre propre classification et la durée de conservation, ou comment on archivait les choses. On a défini six thèmes qu i nous paraissaient les portes d’entrées de tout ce qui existait à l’IFSI, étudiant ou personnel, l’administratif, le financier, les stages, les concours, la pédagogie, la formation continue. Et à l’intérieur de ces thèmes, nous avons défini le classement .
Donc, par thème on a chaque fois la même déclinaison, à savoir pour tous les thèmes on a tout ce qui est réglementaire, tout ce qui est base de données, procédures, maquettes et ensuite la déclinaison. Donc on a réfléchi un peu à comment on voyait les choses, que tout le monde puisse en avoir la compréhension.
Et sur cette base-là, nous avons commencé à jeter tout ce qui était inutiles. Pendant 6 mois nous avons jeté des choses, des pleines bennes. » M. Bellaiche énonce également le risque de laisser la qualité uniquement aux mains des qualiticiens. « Dans la mesure où la qualité pertinente se manage, laisser celle ci entre les mains exclusives des qualiticiens, c’est se dessaisir de ces prérogatives ».
L’approche Top-down n’intègre pas la notion de « culture ».Nous parlons là de la culture de l’IFSI et de la culture qualité.
C’est en 1938, M. Barnard qui fait référence à cette notion de culture d’entreprise. « Il confère à l’entreprise une personnalité. Et fait de ces dirigeants les dépositaires de ses valeurs. Après quoi la notion de culture d’entreprise est tombée dans les oubliettes pendant environ 50 ans. Elle réapparaît avec force dans les années 1980. »
La culture reprend de l’importance à l’aire de la mondialisation. Les entreprises se munissent des mêmes outils stratégiques des mêmes concepts pour manager.
Hors dans ces apports, la culture doit être prise en compte car sinon cela peut amener des incohérences.
Il en est de même pour la formation supérieure, le système LMD est porteur de s ens mais il doit tenir compte des spécificités locales.
Nous supposons que l’approche bottom-up favorise l’intégration des cultures et permet le changement.

Dynamique « bottom-up »: consensus et modifications des organisations

Cette approche s’oppose dans ces fondements de l’approche précédente. Cette approche mobilise une organisation autonome et horizontale. Les pratiques sont partagées au niveau opérationnel. Elle favorise le décloisonnement et la motivation collective.
Par contre cette approche peut avoir comme risque de mettre la qualité au centre de toutes les stratégies de l’IFSI.
La qualité peut revêtir une place hégémonique. Et là la stratégie globale de l’IFSI peut être mise en difficulté. Le prisme d’approche ne peut pas être uniquement la démarche qualité.
Au départ des démarches qualité, les entreprises Japonaises ont compris qu’il était nécessaire d’impliquer les équipes dans ces processus . Elles avaient alors créer au sein des entreprises des petits cercles de qualité au sein de chaque organisation interne pour permettre l’émergence de la créativité et de la motivation. En France , cette idée est reprise et il est alors crée l’Association Française des Cercles de Qualité. Aujourd’hui cette association n’existe plus, mais il reste l’idée de transversalité et de décloisonnement.

Fédérer le changement : « le tout est plus que la somme des parties »

L’enjeu de la démarche qualité en IFSI est de fédérer le changement.
Le management de la qualité ne s’improvise pas. Nous pensons « que pour les innovations puissent se révéler, s’affirmer, réussir, il faut que la liberté soit laissée aux innovateurs et que le long terme, le qualitatif et l’humain puissent reprendre la priorité. »
Il ne suffit pas d’utiliser son pouvoir de directeur pour faire évoluer le système. Mais celui-ci devra être partagé par le groupe pour lui permettre de s’engager lui même dans le processus de changement.
Depuis deux décennies, le management a beaucoup évolué. Aujourd’hui les organisations porteuses de sens sont celles qui favorisent la transversalité, la décentralisation et la subsidiarité.
Les IFSI sont déjà dans des schémas transversaux. L’approche pédagogique favorise ce mode de pensée. Les IFSI réunissent ce que M. Taylor avait séparé: la conception et l’exécution du travail.
Le management en IFSI s’opère sous cet angle. Aujourd’hui on mesure la performance d’une entreprise à son pouvoir de coopération qu’elle instaure au sein de chaque service et entre les unités. La coopération est un ajustement mutuel, nous revenons alors à la notion d’intelligence collective.
Le développement de l’intelligence collective interroge la notion de pouvoir.
Les enjeux de pouvoir et le pouvoir lui-même sont questionnés et prennent une place nouvelle. « On comprend bien pourquoi le pouvoir est aujourd’hui une notion pertinente, voire primordiale pour le management alors qu’auparavant elle n’intéressait que le sociologue ».
Pouvoir et coopération sont donc deux entités qu’il convient de rapprocher et qui doivent même se conjuguer ensemble. Les IFSI sont à un tournant de leur histoire. La démarche qualité et par conséquent son management de la qualité font irruptions. Les directeurs ne sont pas forcement acculturés au management de la qualité.
Les acteurs d’une entreprise ne sont pas résistants aux changements. Les différents sociologues nient ce postulat. Ils expliquent que si le changement est porteur de sens, les employés y participent. « Par principe et dans ses potentialités, une démarche qualité est porteuse de sens.
Elles poussent une entreprise et son management à définir des objectifs communs et à communiquer fortement sur ceux-ci. »
En ce sens, le management de la qualité rejoint de très près le management participatif.
Le management de la qualité est conduit par la stratégie de l’entreprise.
Aujourd’hui les IFSI ont des stratégies centrées sur l’université et ses enjeux. La démarche qualité vient questionner les pratiques, « le produit » fini. Si le sens de la politique de l’entreprise est rediscuté, retravaillée par les différents acteurs alors on parle de « coproduction ». Ainsi ces changements sont validés mais surtout acceptés par les employés.
Les IFSI fonctionnent déjà avec un management participatif. Alors ces démarches qualités doivent s’intégrer dans ce management. Si la qualité est mise à côté du management cela devient seulement un outil et donc on ne peut pas alors parler du management de la qualité. Tout l’enjeu est là. « Le pari de la démarche qualité serait de rendre le changement comme une évidence partagée par chacun dans l’entreprise. »
Pour des équipes en IFSI, il est important de concilier démarche qualité et les objectifs pédagogiques qui sont formulés dans les projets pédagogiques. Nous conclurons en disant que le changement s’accompagne et s’intègre dans un processus systémique.

CONCLUSION

Ce mémoire a permis d’aborder la démarche qualité comme un processus. La fonction de directeur des instituts de formation est en pleine évolution. Le directeur doit mettre en place des démarches qualité. L’enjeu est que la qualité devienne un management de la qualité.
La recherche conceptuelle et les entretiens ont permis d’approfondir le processus de la démarche qualité.
Au terme de cette analyse, il apparaît que la démarche qualité répond à un changement managérial.
Il a été démontré tout au long de ce travail que la démarche qualité se transforme en management de la qualité uniquement s’il y a une implication de tous les membres de l’équipe. Le management de la qualité est un management de projet.
Cela vient souligner l’importance de l’approche bottom-up. Cette façon de manager permet l’émergence et la créativité des formateurs.
A contrario l’approche top-down, limite la démarche qualité en un outil. Cette approche ne lui permet pas de passer d’une démarche qualité à un management de la qualité.
Il est important de redire l’indispensable implication du directeur comme meneur du projet. Par contre ce management n’est possible que s’il y a une cohérence commune au sein des formateurs. Pour cela, le directeur s’appuie sur les compétences de l’équipe. Le chef du projet guide, mobilise et fédère son équipe.
Nous pouvons donc affirmer que les objectifs doivent être clairs et réalistes.
Le manager doit créer un climat de confiance pour permettre à ces collaborateurs « de se sentir considérés, soutenus, respectés, accompagnés et donc motivés. »
La motivation d’une équipe est un élément central du management de la qualité.
La satisfaction de l’étudiant doit être posée comme un objectif. Comme le patient, l’étudiant doit être au centre des préoccupations. Le référentiel de formation dit que l’étudiant doit être un professionnel réflexif et autonome.
Pour appréhender ce type de management, les équipes doivent s’accorder du temps et un espace collaboratif.
Nous revenons alors à l’importance de la communication qui va être génératrice de motivations chez le formateur.
La communication permet comme nous l’avons abordé, de faciliter le changement. Il convient alors de redire que le management de la qualité est une forme de management participatif.
Par contre, il ne suffit pas de positionner dans une réunion les différents acteurs pour que forcement cela génère un travail collaboratif. Le concept d’intelligence collective, cité plus haut dans le mémoire, peut permettre de rentrer dans ces processus qualité. Ces derniers sont la clef de voûte de la démarche qualité.
M. Bonnecarrere reprend les écrits de M. Levy et nous explique : « l’intelligence collective n’est féconde qu’en articulant ou en coordonnant les singularités, en facilitant les dialogues, et non pas en nivelant les différences ou en faisant taire les dissidents. »
Le directeur tient compte de la culture de l’IFSI et de son équipe de formateurs. Les formateurs ont la même formation ce qui crée une homogénéité. Le discours est commun et donc la communication en est simplifiée. La réflexion collective émerge plus facilement. Cette collaboration facilitée permet les changements.
Mais il convient de ne pas banaliser cette réflexion collective. En effet, même si les valeurs des formateurs semblent communes, il est nécessaire que le directeur fédère le changement. Les conditions d’occurrence de la convergence sont le juste équilibre entre la normalisation et la polarisation.
Devant tous ces éléments, nous pouvons dire que le management de la qualité relève d’une approche systémique. Cette approche offre une vision globale ouverte et orientée sur la promotion du changement. Il convient donc aux IFSI et particulièrement aux directeurs d’approcher le management de la qualité de façon systémique.
L’enjeu de demain sera, dans cette approche systémique, que le manager ne reste pas centré sur son équipe de formateurs mais ouvre son management de la qualité vers ces partenaires et notamment les terrains de stage. La formation professionnelle infirmière est une formation en alternance. Nous rappelons que les étudiants passent 50% de leur temps sur les lieux de stage. Le management de la qualité doit être questionné avec les partenaires des stages. L’étudiant ne pourra devenir un professionnel compétent que si pendant sa formation il a été confronté à des pratiques. L’étudiant développe des compétences en agissant en situation. Mais il est souvent sur les lieux de stage pris face à deux enjeux : celui d’apprendre des soins et celui de produire des soins.
Le management des IFSI et le management des établissements de soins devraient unir leurs réflexions et leurs prospectives.
Il semble que l’ARS pourrait devenir le chef d’orchestre pour que la partiti on de l’alternance devienne mélodieuse pour l’étudiant.

Table des matières
Introduction
1. La qualité : une exigence au cœur de la formation d’infirmier
1.1 L’histoire d’une profession et d’une formation
1.2 Une formation au centre de la pratique
1.3 Les contours de la notion de la qualité
1.4 L’union de deux entités
1.5 Acculturer la pédagogie
2. La qualité : une variable de la pratique managériale
2.1 Dynamique top-down: appropriations et limites
2.2 Dynamique bottom-up: consensus et modifications des organisations
2.3 Un trio à malaxer : la qualité, la motivation et le management participatif
2.4 Favoriser la communication
2.5 Fédérer le changement : « le tout est plus que la somme des parties »
Conclusion
Bibliographie
Annexe 1

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