L’ACTIVITE PHYSIQUE ET DE SA PRESCRIPTION CHEZ LES MEDECINS GENERALISTES

Contexte

Une activité physique insuffisante représente le quatrième facteur de risque le plus important de mortalité dans le monde avec chaque année environ 3.2 millions de décès et 32.1 millions d’Année de Vie Corrigée du facteur d’Invalidité (AVCI) (1). Les personnes insuffisamment actives ont un risque de mortalité toutes causes confondues majoré de 20 à 30% comparé aux personnes ayant une activité physique modérée d’au moins 30 minutes 4 jours ou plus par semaine. Les bénéfices de l’activité physique sont significatifs en particulier pour les personnes présentant des facteurs de risque cardiovasculaire. Avoir une activité physique modérée de 150 minutes ou équivalent par semaine réduit le risque d’insuffisance coronarienne de 30%, le risque de diabète de 27% (1), le risque d’accident vasculaire cérébral de 25% (2), d’hypertension de 12% (3), et de dyslipidémie (4). Récemment les études de cohorte de Moore et al (5), et de Wen et al (6), ont montré, sur des échantillons de plusieurs centaines de milliers de personnes aux Etats-Unis, en Suède et en Chine, un bénéfice de l’exercice physique dès 15 minutes d’activité modérée quotidienne, avec un gain de 2,5 années de vie supplémentaires comparé aux personnes sédentaires, un risque de mortalité toute cause augmenté de 16% pour les hypertendus et hypercholestérolémiques inactifs par rapport aux individus actifs, et de 22% pour le sous-groupe des individus diabétiques ou pré-diabétiques. Ces deux études s’accordent également sur le bénéfice particulièrement important pour la santé des deux premières heures d’activité physique hebdomadaire, et sur une relation dose-réponse de l’activité physique : audelà de 15 minutes quotidiennes d’exercice d’intensité modéré, chaque 15 minutes quotidiennes supplémentaires génèrent une diminution du risque de mortalité toutes causes de 4%.

Différents types d’interventions ont été expérimentées depuis une quinzaine d’années dans le but de lutter contre la sédentarité des patients et promouvoir l’activité physique. Parmi les composantes de ces interventions ayant démontré une efficacité, on retrouve : une information sur les conséquences de la sédentarité et sur les bénéfices de l’activité physique (7), une prescription écrite et quantitative d’activité physique (8), l’identification préalable des obstacles au changement du comportement (9), l’auto-fixation d’objectifs d’activité physique (10), la mise en place d’objectifs gradués (7,11), l’automesure du comportement ou des performances (7,11), en particulier par un podomètre (12–15), l’utilisation de rappels et d’encouragements réguliers (rencontres, appels téléphoniques, SMS…) par un professionnel de santé (11). Néanmoins, dans de nombreux pays, le principal outil de promotion de l’activité physique en soins primaires demeure la recommandation orale d’exercice physique (16), qui n’a pas démontré d’effets significatifs.

Très peu d’études ont de plus étudié l’effet motivationnel du podomètre à long terme (plus de 6 mois). Or, comme le précise le National Institute for Clinical Excellence britannique (17), bien que le podomètre ait montré son utilité à court terme, il n’existe actuellement pas de preuves suffisantes sur son efficacité à long terme pour généraliser ce type d’interventions. De plus à ce jour et à notre connaissance, aucune étude n’a été réalisée en France concernant l’efficacité d’une prescription écrite d’exercice physique ou d’un podomètre. Enfin, les interventions les plus efficaces ayant été testées sont souvent complexes, impliquant des appels téléphoniques réguliers souvent réalisés par l’infirmière de la maison médicale, ou des consultations avec un professionnel du sport. La structure des soins primaires en France rend difficile l’application de ce genre d’intervention comparé à des pays où la grande majorité des médecins généralistes travaillent en maison médicale avec au moins un manager et une infirmière pouvant leur apporter un soutien.

Hypothèse et Objectifs

L’hypothèse de cette étude est que l’intervention Prescription, Podomètre, Information et Carnet de podométrie (PPIC), est supérieure à la recommandation orale (RO) d’exercice physique pour augmenter l’activité physique des patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaire. L’objectif principal de l’étude est de déterminer si PPIC est supérieur à RO pour augmenter la dépense énergétique hebdomadaire des patients à 3 mois. L’objectif secondaire clé est de déterminer si PPIC est supérieur à RO pour augmenter la dépense énergétique hebdomadaire des patients à 12 mois. Les autres objectifs secondaires sont de déterminer si PPIC est supérieur à RO à 3 et 12 mois en termes d’augmentation de l’activité physique, d’amélioration de la qualité de vie, de diminution du tour de taille, du poids, et de la tension artérielle des patients, et de décrire les éventuels écarts au protocole en termes de stratégie de promotion de l’activité physique et l’observance des participants aux recommandations de leur médecin avec les deux stratégies

Podomètre

Le médecin remet en prêt au patient un podomètre triaxial avec une mémoire de 7 jours (modèle Omron HJ-321-E), à porter autant que possible du lever au coucher dans la poche, à la ceinture ou dans un sac. Le patient est encouragé à relever régulièrement son nombre de pas au cours de la journée, et à noter en fin de journée sur le carnet de podométrie le nombre de pas effectué dans la journée. Carnet de podométrie (cf. annexe) Le carnet de podométrie contient d’une part des informations sur les bénéfices de l’activité, un mode d’emploi simplifié du podomètre, des suggestions sur la manière d’augmenter le nombre de pas quotidien. D’autre part, il contient un semainier dans lequel le patient peut reporter l’objectif de nombre de pas qu’il s’est lui même fixé pour chaque semaine, le nombre de pas quotidien réalisé, et en fin de semaine la moyenne des nombres de pas quotidiens à comparer avec l’objectif fixé. Pour les activités mal prise en compte par le podomètre (nager, faire du vélo, laver sa voiture…), le patient est invité à se reporter à la table disponible à la fin du carnet et donnant l’équivalence en nombre de pas des activités les plus courantes. Le patient est encouragé à apporter son carnet à chaque consultation de suivi afin de discuter de ses progrès avec le médecin. Le médecin réalise l’intervention PPIC au moins tous les 3 mois à chaque consultation de suivi et de renouvellement du traitement.

Calcul d’effectif

Les études Kirk et al (25), Pinto et al (26), Baker et al (27) et Mutrie et al (28) ont été choisies comme base pour le calcul d’effectif du fait de la similitude des interventions, de leurs effectifs et des valeurs statistiques rapportées. Aucune de ces études ne rapporte de mesure en MET-min mais nous avons pu faire des hypothèses à partir des résultats rapportés car il existe une relation linéaire entre la dépense énergétique et le temps d’activité physique, le nombre de pas ou le nombre de « tics » d’accéléromètre. En effet 15 minutes d’activité physique modérée sont équivalentes à environ 45 MET-min. Pour mettre en évidence, sous une hypothèse bilatérale, une différence entre les 2 groupes sur le critère de jugement principal (évolution de la dépense énergétique totale hebdomadaire à 3 mois) de 105 MET-min/semaine (soit environ 35 minutes d’activité physique modérée par semaine) avec une déviation standard de ce critère estimée à 185 MET-min/semaine, un risque alpha à 5 % et une puissance à 90%, un effectif de 140 patients répartis en 2 groupes de 70 est nécessaire.

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Table des matières

1.Résumé en anglais
2.Résumé en français
3.Article en français
Contexte
Hypothèse et Objectifs
Design de l’étude
Recueil des données, gestion et analyses statistiques
Résultats
Etudes complémentaires
Aspects pragmatiques de l’essai
Comité d’Ethique et considérations réglementaires
Financement
Rôles et responsabilités
Conflits d’intérêt
Remerciements
Références
4.Article en anglais
Context
Hypothesis and Objectives
Study design
Data collection, data management and statistical analyses
Results
Pragmatica spectsof thetrial
Ethic scomity and legalaspects
Funding
Role sandres ponsibilities
Competing interests
Acknowledgements
Références
Table des matières
5.Annexes
Carnet de podométrie
International Physical Activity Questionnaire(IPAQ
L’ACTIVITE PHYSIQUE ET DE SA PRESCRIPTION CHEZ LES MEDECINS GENERALISTES
PEPPER 56 Determinant sof Physical Activity Questionnaire
Lettre d’information aux patients
Formulaire de recueil de consentement
Avis ANSM
Avis du Comité de Protection des Personnes
Avis CCTIRS
CAHIERD’ OBSERVATION