Soutenance mémoire
La médecine est une science qui ne cesse d’évoluer et les avancées thérapeutiques des dernières décennies soulèvent de nouveaux enjeux médicaux. Aux bénéfices d’un meilleur contrôle de la maladie sous immunosuppresseurs, d’une guérison au prix de chimiothérapies intensives ou de thérapies ciblées, s’ajoutent les risques infectieux liés à l’immunodépression induite, ou innée. Les polynucléaires neutrophiles jouent un rôle majeur dans l’immunité innée en attaquant les agents bactériens et fongiques, déclenchant ainsi une cascade proinflammatoire au site de l’infection. Une neutropénie, qualitative ou quantitative, expose ainsi les patients immunodéprimés à un risque d’infection bactérienne et/ou fongique grave.
L’altération de la fonction immunitaire peut être congénitale, comme cela se retrouve chez les enfants présentant un déficit immunitaire combiné sévère ou bien une granulomatose septique. Elle peut également être secondaire aux corticothérapies prolongées, aux cancers (hématologiques en particulier), aux chimiothérapies, à l’utilisation d’immunodépresseurs au long cours, et aux greffes (de moelle ou d’organe). Cependant, les niveaux d’immunodépression ne sont pas les mêmes pour tous ces patients. Dans cette population hétérogène, une augmentation en nombre et en durée des épisodes de neutropénie fébrile est constatée .
En cas de neutropénie fébrile, les bactériémies sont les infections les plus fréquemment documentées (jusqu’à 22%) . Les complications infectieuses demeurent la cause majeure de morbidité chez ces enfants immunodéprimés . Ces épisodes infectieux allongent la durée moyenne d’hospitalisation, impactant la qualité de vie des patients et de leurs familles. Les soins engendrés ne sont pas dénués de risques : infections nosocomiales, effets secondaires et toxicité des antibiotiques, retard dans les protocoles de chimiothérapie… Ces épisodes infectieux entraînent un surcoût médico-économique .
Dans les pays développés, la mortalité liée à ces infections bactériennes demeure basse. Dans son étude prospective multicentrique, réalisée dans 8 instituts d’oncologie pédiatrique allemands et suisses, de 2007 à 2010, Ammann et al. rapportent 3 décès (1,8% ; 3/179) attribuables aux septicémies. Un des pathogènes identifiés était un Enterobacter cloacae sécréteur de bêtalactamase à spectre élargi résistant au traitement de première ligne par pipéracilline – tazobactam et gentamicine . Une étude plus ancienne de L’European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) comparant les bactériémies chez les enfants et les adultes immunodéprimés rapporte une mortalité liée aux infections de 1% chez les enfants contre 4% chez les adultes (p=0,001) .
Pour mémoire, les infections fongiques opportunistes (Candida, Aspergillus, Mucorales) peuvent également être à l’origine de tableaux sévères chez ces enfants immunodéprimés, notamment pour ceux ayant une neutropénie profonde et prolongée. En cas d’infection invasive à Aspergillus, le taux de survie était de 58% (étude de 2001-2010) dans une étude française . Ce taux chutait drastiquement en cas d’infection mucorale. Une origine infectieuse virale ou encore parasitaire ne doit cependant pas être oubliée en fonction du contexte clinique.
De plus en plus de pédiatres sont amenés à prendre en charge ces épisodes fébriles, voire infectieux, dans cette population hétérogène d’enfants immunodéprimés. L’objectif étant de soigner, tout en minimisant l’échec clinique, la toxicité thérapeutique et la sélection de souches bactériennes résistantes.
DEFINITIONS
Il faut dans un premier temps identifier et définir ces situations à risque. A l’heure actuelle, il n’existe pas en France ou à l’international de consensus exact sur la définition de Neutropénie Fébrile (NF) chez ces enfants immunodéprimés . Selon l’Infectious Diseases Society of America (IDSA), la neutropénie fébrile (NF) est définie par une température orale ≥ 38,3°C une fois, ou bien ≥ 38°C pendant une durée > 1 heure. Le chiffre de polynucléaires neutrophiles (PNN) doit être inférieur à 500/mm3 ou pouvant le devenir dans les prochaines 48 heures. Pour la Société Européenne d’Oncologie Médicale (ESMO), la NF associe une fièvre > 38,5°C en une seule prise ou > 38°C en deux prises à un intervalle de deux heures, associée à un compte de PNN inférieur à 500/mm3 ou pouvant le devenir . Le risque d’infection devient majeur si les PNN sont < 100/mm3.
EPIDEMIOLOGIE
Seules 40 à 50% des NF sont d’origine infectieuse, et 10 à 30 % seront documentées par une bactériémie . Toutefois, l’introduction d’une antibiothérapie probabiliste à large spectre demeure une urgence. Il n’existe pas à ce jour de test clinico-biologique sensible et spécifique permettant de différencier les NF bactériémiques des autres. Le choix d’un traitement empirique exige d’une part une connaissance fine et actualisée du spectre microbiologique en cause dans les septicémies des patients immunodéprimés. D’autre part, il faut identifier les facteurs de risque propres à l’hôte : portes d’entrée infectieuses (muqueuses ORL et digestives, voie veineuse centrale), antécédents de portages ou de bactériémies à germes multi-résistants, compétences immunologiques de l’hôte (pathologie sous jacente, phase de chimiothérapie, profondeur et durée de la neutropénie, existence d’une réaction du greffon contre l’hôte en cas de greffe). Chez cette population, les bactéries responsables de septicémies sont souvent issues de leur propre flore (nasopharynx, intestin, peau) constituant un réservoir endogène et exogène .
L’épidémiologie des agents pathogènes responsables des bactériémies est en constante évolution géographique et temporelle. Depuis les années 1970, on observe en Europe, un glissement du spectre bactérien des septicémies chez les patients atteints de neutropénie fébrile, des Gram-Négatifs (GN) aux Gram-Positifs (GP) . Les staphylocoques à coagulase négative (CoNS) sont majoritaires, dont plus de la moitié sont résistants à la méthicilline. Les causes de cette modification écologique sont plurifactorielles : l’utilisation d’antibiothérapie prophylactique, la décontamination digestive, la présence de voies veineuses centrales au long cours, l’altération de la barrière cutanéomuqueuse (mucites) induite par les chimiothérapies de plus en plus agressives, l’utilisation d’antibiotiques à large spectre sélectionnant les Cocci Gram-Positifs (CGP). Concernant les bactéries à Gram Négatifs (BGN) , Escherichia coli est la plus fréquemment identifiée dans les bactériémies symptomatiques, devant les entérobactéries et Pseudomonas aeruginosa (6-7% selon les études) . De récentes études menées en Allemagne, aux Pays-Bas et en Suisse sur les bactériémies lors de NF, ont montré des taux bas de bactéries multi résistantes aux antibiotiques utilisés en routine (Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, entérocoques résistants à la vancomycine, BLSE).
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Table des matières
I)INTRODUCTION
II) GENERALITES
III) METHODOLOGIE
IV) RESULTATS
V) COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI) CONCLUSION
VII) REFERENCES
ANNEXES
RESUME
