L’engagement et la descente à travers la filière pelvienne

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La descente et la rotation

La présentation progresse selon l’axe d’engagement. Sa direction évolue progressivement au cours de la descente passant de l’axe ombilico-coccygien du détroit supérieur à un axe horizontal par un mouvement de pivot autour de la symphyse pubienne. La rotation peut être tardive, faire suite à la descente ou lui être synchrone, se produisant plus ou moins haut dans l’excavation pelvienne. Les différentes étapes du travail doivent bénéficier d’une surveillance clinique et paraclinique. L’ensemble des éléments de surveillance materno-fœtale sont reportés sur le partogramme : constantes, monitorages, échelle visuelle analogique, apparition de métrorragies, analyse du rythme cardiaque fœtal.

L’expulsion ou dégagement

Il s’agit du franchissement, par la présentation, du détroit inférieur du bassin maternel. Afin qu’il se réalise, la dilatation du col doit être complète, la poche des eaux doit être rompue, et l’engagement et la rotation intra-pelvienne doivent être réalisés. Au terme de la descente, la présentation arrive au détroit inferieur et vient buter sur le plancher périnéal. A cette phase, les contractions utérines deviennent plus intenses et rapprochées, le contact de la présentation avec le plancher périnéal déclenche les efforts expulsifs contemporains à la contraction, son axe est orienté en antéro-postérieur. La présentation se fixe sous la symphyse pubienne sous laquelle elle va pivoter, elle distend progressivement le plancher périnéal qui s’amincit bascule en avant élargissant l’orifice vulvaire. Cet orifice est franchi alors que la présentation se déroule en pivotant au bord inferieur de la symphyse pubienne. Dans l’accouchement du sommet, la tête, les épaules, le tronc puis le siège se dégagent successivement.

LES DIFFERENTS TYPES DE PRESENTATIONS 

La présentation se définit par la partie du fœtus qui aborde le détroit supérieur. Le fœtus peut se trouver dans l’utérus en position longitudinale. Dans ce cas, la partie qui se présente au détroit supérieur peut être l’extrémité céphalique ou l’extrémité pelvienne. Ailleurs, le fœtus est en position transversale et le tronc occupe l’aire du détroit supérieur. L’accouchement étant impossible dans cette position, il est abusif de parler de présentation, ce terme suggérant un mécanisme obstétrical propre. Il apparait satisfaisant de parler de position transversale ou oblique plus que de présentation de l’épaule. Ce dernier terme impropre est cependant consacré à l’usage.

Les présentations longitudinales

La présentation céphalique

Il s’agit de :
¾ la présentation du sommet avec tête hyperfléchie dont la mécanique obstétricale été décrite ci-dessus ;
¾ La présentation de la face : déflexion totale de la tête fœtale ;
¾ La présentation du bregma : déflexion partielle au 1/3 ou indifférente de la tête ;
¾ La présentation du front : déflexion partielle de la tête au 2/3.

La présentation du siège

La présentation du siège est une présentation longitudinale théoriquement eutocique. Elle se rencontre pour 3 à 4% des patientes. Normalement le fœtus effectue une mutation spontanée au 7ème mois en rapport avec la loi d’adaptation de Pajot et à la modification de forme de l’utérus gravide avec la formation du segment inférieur. Dans cette présentation, l’extrémité pelvienne du mobile fœtal est en contact avec le détroit supérieur du bassin maternel alors que l’extrémité céphalique se situe au niveau du fond utérin. Il existe 3 modalités de présentation.
— Le siège décomplété ou mode des fesses (2/3 cas) : les membres inférieurs du fœtus sont en extension devant le tronc amenant les pieds à hauteur de la tête fœtale ;
— Le siège complet (<1/3 cas) : Le fœtus est assis en tailleur au-dessus du détroit supérieur (figure 8) ;
— Le siège semi-complet ou semi décomplété (rare) : Un seul des membres inférieurs du fœtus est relevé devant le tronc.
Dans 9cas sur 10, il n’y a pas d’explications.
La gravité de cette présentation réside dans la rétention tête dernière du fœtus au moment de l’expulsion.

Les présentations transversales et obliques

On parle de présentation transversale ou oblique quand l’axe du fœtus et du bassin sont perpendiculaires. Selon la position du fœtus on distingue
— les présentations transversales : le fœtus est en position perpendiculaire à l’axe du bassin.
— les présentations obliques : le siège du fœtus se situe dans l’une des deux fosses iliaques. Le flanc du fœtus est en regard du détroit supérieur. Dans la présentation de l’épaule (figure 9), la tête du fœtus siège dans l’une des deux fosses iliaques. Le moignon de l’épaule est en regard du détroit supérieur
Ces présentations sont rares, elles représentent 0,2 à 0,3% des accouchements.
Leur cause principale est la grande multiparité par relâchement des parois utérines et de la paroi abdominale les repères de ces présentations sont l’épaule (ou acromion) et le dos.

LES DIFFERENTES VOIES D’ACCOUCHEMENTS

L’accouchement par voie basse

Il peut s’agir d’un accouchement naturel. C’est un accouchement sans intervention, qui respecte le processus naturel de la naissance [86]
Il peut être aidé de manœuvres. Celles-ci ont pour but de transformer une présentation dystocique en une présentation eutocique ou en tout cas moins dystocique [31].
L’accouchement par voie basse peut également être aidé par des extractions instrumentales. L’extraction instrumentale permet l’accouchement assisté d’un fœtus dont l’état nécessite une naissance rapide ou lorsque les efforts expulsifs maternels ne permettent pas l’accouchement spontané. Différentes techniques d’extractions instrumentales peuvent être proposées dont principalement la ventouse et le forceps, deux méthodes qui ne sont pas sans risque pour le nouveau-né :
x le forceps : Le forceps est un instrument métallique en forme de pinces qui permet de saisir la tête d’un fœtus pour faciliter, son expulsion. Il est constitué par deux branches qu’on introduit séparément et qu’on articule ensemble après les avoir mises en place. Le forceps permet une préhension, une rotation et une traction [9] .
x La ventouse : La ventouse obstétricale encore appelée « vacuum extractor » est un instrument de flexion, de traction limitée et de rotation induite. Depuis la vulgarisation de la ventouse obstétricale, celle-ci a remplacé le forceps dans les pays européens nordiques, son usage est pratiquement exclusif en Suède et au Danemark. La ventouse est également populaire en Afrique et en Asie. Le principe fondamental repose sur la force créée par un générateur de vide unissant la cupule au pôle céphalique du fœtus [87].
x Les spatules de Thierry : Ce sont deux leviers indépendants, terminés par les spatules proprement dites. . Leur emploi reste limité à la francophonie et à quelques pays hispaniques, mais les obstétriciens qui les emploient auraient du mal à ne plus les utiliser, car elles sont le « prolongement de la main de l’accoucheur ». Les spatules ne sont pas un instrument de préhension, mais elles se comportent comme deux leviers indépendants du premier ordre. Elles prennent appui par l’extrémité de leurs faces internes légèrement concaves sur la partie postérieure du malaire fœtal [40].

L’accouchement par césarienne [86]

La césarienne est une intervention chirurgicale qui permet d’extraire le fœtus par voie abdominale après incision de la paroi abdominale et de l’utérus. Elle peut être de convenance, programmée ou réalisée en urgence en fonction des indications.

RAPPEL ANATOMIQUE SUR LE PLEXUS BRACHIAL

Le plexus brachial est formé par l’union des quatre dernières racines cervicales (C5 à C8) et de la première racine thoracique T1. Les racines C5 et C6 se réunissent pour former le tronc primaire supérieur. La racine C7 constitue le tronc primaire moyen. Les racines C8 et T1 forment le tronc primaire inférieur.
Les troncs primaires se divisent sur le plan frontal et constitue les troncs secondaires. Les branches postérieures s’unissent pour former le tronc secondaire postérieur, les deux branches antérieures issues des troncs primaires supérieures et moyennes forment le tronc secondaire antéro-externe, le rameau issu du tronc primaire inférieur constitue le tronc secondaire antéro-interne. Par la suite, les troncs secondaires donnent les branches terminales du plexus. Le tronc secondaire postérieur donne les nerfs circonflexe et radial. Le tronc secondaire antéro-externe donne les nerfs musculo-cutané et la racine latérale du nerf médian. Le tronc secondaire antéro-interne donne le nerf brachial cutané interne, le nerf cubital et la racine médiale du nerf médian (figure 10).Tous ces nerfs sont destinés à innerver la région scapulaire et le membre supérieur.

LES TRAUMATISMES OBSTETRICAUX DE L’ENFANT

Etiopathogénie

Les traumatismes obstétricaux sont les conséquences pédiatriques inhérentes à un accouchement dystocique mais peuvent survenir en dehors de toute dystocie [11,30].
5.1.1. Les dystocies et leurs implications
L’accouchement dystocique (dys : difficulté et tokos : accouchement) est un accouchement qui entraine des difficultés voire une impossibilité d’accouchement par voie basse.
On distingue 2 sortes de dystocies : les dystocies dynamiques (dysfonctionnement du moteur utérin et/ou des anomalies de la dilation utérine) et les dystocies mécaniques. Les dystocies mécaniques sont réparties en anomalies du contenant avec les dystocies osseuses et les dystocies des tissus mous, les anomalies du mobile fœtal puis les anomalies des deux (disproportion fœto-pelvienne) [27].

Dystocies dynamiques

Il s’agit :
— Des anomalies de la contraction utérine ;
— Des anomalies de la dilatation du col
Les dystocies dynamiques ont pour conséquence un allongement de la durée du travail. L’arrêt de l’ouverture du col peut se produire en début de travail ou en cours de dilatation.
Une durée de travail supérieure à 60mn favorise l’apparition de traumatismes obstétricaux

Dystocies mécaniques 

Elles correspondent aux difficultés rencontrées lors d’un accouchement et liées à une anomalie de taille, de forme ou d’inclinaison du bassin osseux maternel. Ces anomalies peuvent siéger à tous les niveaux du bassin : détroit supérieur, détroit moyen, détroit inférieur.
Il peut s’agir de bassins asymétriques ou symétriques. Les bassins asymétriques sont caractérisés par une inégalité de longueur des diamètres sacro-cotyloïdiens. L’origine traumatique est la plus fréquente.
Les bassins symétriques sont des bassins rétrécis, c’est-à-dire un bassin dont l’un au moins des diamètres est inférieur à la normale. Les anomalies rencontrées dépendent du détroit concerné. (bassin transversalement rétréci , bassins généralement rétrécis, bassins aplatis , bassin étagé , bassin canaliculé ,bassin annelé) (Figure 11).
Ces anomalies osseuses peuvent entrainer des perturbations à chaque étape du travail le plus souvent à type de ralentissement ou d’arrêt de la progression fœtale.

Aspects lésionnels

Les traumatismes du système nerveux

L’élongation du plexus brachial 

C’est une lésion nerveuse traumatique du membre supérieur d’origine obstétricale. Elle est due à une traction ou une élongation pléxique par abaissement exagéré du moignon de l’épaule au cours de l’accouchement dont les conséquences fonctionnelles varient selon les forces exercées et l’anatomopathologie de la lésion.
Il s’agit d’une lésion traumatique du plexus liée aux difficultés de l’accouchement par application de certaines manœuvres obstétricales .Dans la dystocie des épaules, pendant l’accouchement du gros fœtus, lorsque la tête a franchi la vulve, on l’abaisse au maximum pour engager l’épaule antérieure. Ainsi lorsque l’épaule résiste, les racines supérieures du plexus, soumises à deux forces de sens contraire entraînant une élongation voire une section des racines.
Dans l’accouchement de la tête dernière, par un mécanisme semblable mais de sens inverse, la traction se faisant sur les épaules, la résistance étant celle de la tête encore intra pelvienne. Au cours de cette traction, les racines supérieures se tendent en premier, puis si la force se maintient ou augmente, C5 puis C6 ou le tronc supérieur se rompent, mettant alors en tension la racine C7. Si la traction augmente encore, il est à craindre une avulsion de C8 et T1.
Trois lésions nerveuses sont susceptibles de se produire (figure 16) :
— une élongation sans solution de continuité dont la récupération fonctionnelle se produira au bout de quelques semaines : neurapraxie de Seddon
— -la rupture radiculaire dont la récupération complète de la force musculaire est très variable et en fonction de la repousse axonale au sein de la perte de la continuité nerveuse, elle peut être absente ou extrêmement faible : axonotmésis ou neurotmésis de Seddon
— l’avulsion et l’arrachement des radicelles dans la moelle épinière. Dans cette lésion, il n’y a aucun espoir de récupération.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Rappels et revue de la littérature
1. LA MECANIQUE OBSTETRICALE
1.1. Les éléments en présence
1.1.1. Le bassin obstétrical
1.1.1.1. Le bassin osseux
1.1.1.2. Le bassin mou
1.1.2. L’utérus
1.1.3. Le mobile fœtal
1.2. Le travail et l’accouchement
1.2.1. La dilatation et l’effacement du col..
1.2.2. L’engagement et la descente à travers la filière pelvienne
1.2.3. La descente et la rotation
1.2.4. L’expulsion ou dégagement
2. LES DIFFERENTS TYPES DE PRESENTATIONS
2.1. Les présentations longitudinales
2.1.1. La présentation céphalique
2.1.2. La présentation du siège
2.2. Les présentations transversales et obliques
3. LES DIFFERENTES VOIES D’ACCOUCHEMENTS
3.1. L’accouchement par voie basse
4. RAPPEL ANATOMIQUE SUR LE PLEXUS BRACHIAL
5. LES TRAUMATISMES OBSTETRICAUX DE L’ENFANT
5.1. Etiopathogénie
5.1.1. Les dystocies et leurs implications
5.1.1.1. Dystocies dynamiques
5.1.1.2. Dystocies mécaniques
5.2. Épidémiologie
5.3. Aspects lésionnels
5.3.1. Les traumatismes du système nerveux
5.3.1.1. L’élongation du plexus brachial
5.3.1.2. La paralysie faciale
5.3.1.3. Lésions cérébro-méningées et intracanalaires
5.3.2. Les fractures osseuses
5.3.2.1. La fracture de la clavicule
5.3.2.2. Les fractures des os longs
5.3.2.2.1. Les fractures humérales
5.3.2.2.2 Les fractures fémorales
5.3.2.2.3. Le traitement de la fracture des os longs
5.3.2.3. Les fractures et enfoncement du crane
5.3.3. Les lésions des parties molles
5.3.3.1. Les lésions du scalp
5.3.3.1.1. La bosse serosanguine
5.3.3.1.3. L’hématome extensif du cuir chevelu ou hématome sous-galéal
5.3.3.1.4. Le traitement des lésions du scalp
5.3.3.1.5. Le torticolis musculaire congénital
5.3.4. Les traumatismes des viscères
5.3.5. Les autres traumatismes obstétricaux
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
PATIENTS ET METHODE
1. Patients
1.1. Critères d’inclusion
1.2. Critères de non inclusion
1.3. Population d’étude
2. Méthode
2.1. Cadre d’étude
2.1.1 L’environnement
2.1.2. Le personnel
2.1.3. Les activités du service
2.2. Type d’étude
2.3. Sources des données
2.4. Paramètres d’études
2.5. Saisie et analyse des données
RESULTATS
1. Épidémiologie
1.1. Fréquence
1.2. Origine géographique
1.3. Sexe
2. Antécédents
2.1 Antécédents maternels
2.1.1 Age
2.1.2. Antécédents médico-chirurgicaux
2.1.3. Gestité et parité
2.2. Grossesse
2.2.1. Suivi
2.2.2. Terme
2.3. Accouchement
2.3.1. Lieu
2.3.2. Présentation du fœtus
2.3.3. Voie
2.3.4. Dystocie
2.3.5. Manœuvres
2.4. Poids de naissance
3. Mode de référence
4. Aspects lésionnels
4.1. Elongation du plexus brachial
4.2. Fractures des os longs
4.2.1. Fracture de la clavicule
4.2.2. Fracture du fémur
4.2.3. Fractures de l’humérus
5. Traitement
7. Évolution immédiate
8. Résultats analytiques
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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