Soutenance mémoire
Les principales affections et infections opportunistes au cours du sida
Définition
Une infection opportuniste est une infection due à des germes habituellement peu agressifs mais dont la pathogénicité est amplifiée par le terrain immunitaire déficient du malade [23]. En effet, la survenue des manifestations opportunistes est liée à la déplétion profonde de l’immunité cellulaire. La plupart des infections opportunistes dont la survenue caractérise le stade sida surviennent lorsque les lymphocytes T CD4 sont inférieurs à 200 cellules par mm3. Les infections opportunistes peuvent être d’origine bactérienne, virale, fongique ou parasitaire et touchent de façon préférentielle les appareils digestif, respiratoire, le système nerveux et la peau [43]. Elles sont principalement responsables des décès liées au SIDA.
Mécanisme de survenue des infections Opportunistes
Le VIH infecte les lymphocytes T CD4, cellules essentielles du système immunitaire qui aident à l’initiation, à l’amplification, à la régulation et au maintien de toutes les réponses immunitaires dirigées contre l’ensemble des agents infectieux. La destruction progressive des lymphocytes T CD4 au cours de l’infection à VIH crée un déficit immunitaire de plus en plus important au fil de l’histoire naturelle du VIH, exposant à l’apparition de maladies opportunistes récidivantes de plus en plus sévères notamment lorsque les taux de lymphocytes T CD4 décroissent sous le seuil de 200 cellules /mm3 [68]. En fonction du seuil de CD4, apparaissent les I O .
Les principales affections opportunistes pulmonaires
Les maladies respiratoires occupent une place importante parmi les affections opportunistes du VIH. Les patients infectés par le VIH sont susceptibles de faire des infections notamment pulmonaires (multiplié par 25 par rapport à la population générale). Il s’agit pour la plupart des pneumopathies bactériennes, de la tuberculose et la pneumocystose. Elles constituent 80% des affections pulmonaires sévères observées au cours de l’infection à VIH. Des atteintes non infectieuses plus rares ont été rapportées comme le sarcome de Kaposi, la pneumopathie interstitielle lymphoïde, les emphysèmes, et l’hypertension artérielle pulmonaire d’allure primitive.
Pneumopathies bactériennes
Après la tuberculose et la pneumocystose, ce sont les pneumopathies d’origine bactérienne qui représentent la troisième cause d’infection opportuniste pulmonaire chez les sujets VIH positifs. Les germes les plus fréquemment retrouvés sont le Streptococcus pneumoniae et l’Haemophilus influenzae. Les pneumopathies bactériennes représentent une cause importante de mortalité chez les patients infectés par le VIH. Elles sont fréquentes au cours de l’infection à VIH, quel que soit le stade de la maladie. Les symptômes sont similaires à ceux observés chez les patients VIH négatif. Les récurrences rapprochées définissent le stade SIDA (stade clinique III de l’OMS).
Manifestations clinique et diagnostic :
Les pneumopathies bactériennes se manifestent par de la fièvre, de la toux, des douleurs thoraciques et de la dyspnée. La présentation à la radiographie pulmonaire peut varier en fonction du germe.
Pneumocystose
La pneumonie à Pneumocystis jiroveci est l’infection la plus fréquente dans les pays occidentaux, mais sa fréquence diminue depuis l’utilisation systématique de la prophylaxie primaire. Pneumocystis jiroveci est un champignon opportuniste. Cet organisme classé comme protozoaire, est capable d’adhérer spécifiquement aux cellules épithéliales alvéolaires et de proliférer dans les poumons des patients immunodéprimés, provoquant une pneumonie sévère. Une perturbation profonde de l’immunité cellulaire est nécessaire à sa prolifération. Le sida est actuellement la principale cause favorisante. Des localisations extra pulmonaires sont également rapportées au cours du SIDA.
Manifestations cliniques
La symptomatologie initiale est discrète, marquée par l’apparition puis la majoration d’une toux sèche et d’une dyspnée associée à une hyperthermie alors que l’auscultation et la gazométrie de repos peuvent être encore normale. Le contraste entre l’intensité des symptômes et la pauvreté des signes d’examen est très remarquable. A un stade plus évolué, des râles crépitants peuvent apparaître, mais restent souvent discrets.
Diagnostic
– La radiographie thoracique voire le scanner retrouve des images alvéolo- interstitielles diffuses, bilatérales et à prédominance péri-hilaire (infiltrat en verre dépoli). À noter que la radiographie peut également être normale au début de la maladie ou au contraire elle met en évidence de multiples opacités (complètement « blanche ») à un stade tardif.
– Les gaz du sang sont perturbés avec une PaO 2 remarquablement plus basse
-Le diagnostic, biologique : met en évidence directe des Pneumocystis jirovecii dans un liquide de lavage broncho-alvéolaire. On peut faire également une analyse cytologique, immunofluorescence, histochimie, ou par PCR.
Tuberculose
La tuberculose (TB) est une maladie contagieuse, endémo-épidémique, à transmission essentiellement interhumaine due au complexe Mycobacterium tuberculosis incluant Mycobacterium tuberculosis hominis, Mycobacterium bovis et Mycobacterium africanum. Le VIH et la tuberculose, qui accélèrent mutuellement leur progression, forment une association meurtrière. L’infection à VIH a donc entraîné une résurgence de la tuberculose dans le monde, en particulier en Afrique subsaharienne. La tuberculose est une cause majeure de mortalité chez les VIH positifs. Elle est responsable de 13% environ des décès par sida dans le monde. En Afrique, le VIH est le principal déterminant de la hausse de l’incidence de la tuberculose observée ces dix dernières années.
Présentation clinique :
La présentation de la Tuberculose pulmonaire (TBP) dépend du degré d’immunosuppression. La TB peut apparaitre à tous les stades d’immunodépression. En effet la TB peut faire son apparition à un niveau d’immunité encore relativement bon. Quand les lymphocytes T CD4 sont plus bas, des formes plus atypiques sont plus vraisemblables: TB extra-pulmonaire, TB disséminée, formes pulmonaires diffuses ou miliaires avec des tests d’intradermoréaction à la tuberculine (IDRT) généralement négatifs. Les symptômes les plus importants dans le diagnostic de la tuberculose pulmonaire sont: une toux de plus de trois semaines, une perte de poids, une hémoptysie, des douleurs thoraciques, une dyspnée, une fièvre avec sueurs nocturnes et une perte d’appétit .
Diagnostic :
Examen bactériologique des crachats: est l’examen clé du diagnostic. La coloration des BAAR dans les expectorations est positive chez environ 50% des patients souffrant de TB pulmonaire. Il repose sur la présence de bacilles alcoolo acido résistants (BAAR) à l’examen microscopique direct avant tout traitement avec concordance clinique et/ou efficacité thérapeutique. La multiplication des sites bacillaires impose la recherche de BAAR dans une grande variété de prélèvements : crachats, tubages gastriques, lavage broncho alvéolaire (LBA), aspiration des sécrétions bronchiques au cours d’une fibroscopie bronchique, liquides de ponction, biopsie d’un ganglion périphérique, La méthode de référence est la coloration de Ziehl Nelseen. Les personnes suspectées de TBP doivent soumettre trois spécimens de crachats pour la coloration des BAAR.
Radiographie
Les changements radiologiques reflètent le degré d’immunodépression Des opacités nodulaires, réticulaires ou réticulo-nodulaires sont l’aspect des lésions radiologiques le plus souvent observé aussi bien chez les malades VIH+ que VIH-. Les opacités miliaires et les pleurésies sont plus fréquentes en cas de séropositivité VIH. Les miliaires sont d’aspect variable : miliaire typique avec des opacités micro-nodulaires uniformément réparties dans les deux champs pulmonaires, miliaire à gros grains, miliaire atypique avec des opacités réticulo-nodulaires diffuses dans les deux champs pulmonaires.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1 : RAPPELS SUR L’INFECTION A VIH/SIDA
1.1. Définition
1.2. Epidémiologie
1.2.1. Situation globale de l’infection VIH dans le monde
1.2.2. Situation en Afrique Subsaharienne
1.2.3. Situation au Sénégal
1.3. Physiopathologie du VIH
1.3.1. Agent pathogène
1.3.2. Structure du VIH
1.3.3. La réplication virale
1.4. Mode de transmission du VIH
1.4.1. Transmission par voie sexuelle
1.4.2. Transmission par voie sanguine
1.4.3. Transmission de la mère-enfant (TME) ou transmission verticale
1.5. Histoire naturelle
1.5.1. Les différents stades de l’infection
1.5.2. Classification
2-Les principales affections et infections opportunistes au cours du sida
2.1. Définition
2.2. Mécanisme de survenue des infections Opportunistes
2.3-Les principales affections opportunistes pulmonaires
2.3.1 Pneumopathies bactériennes
2.3.2-Pneumocystose
2.3.3-Tuberculose
2.4. Les principales affections opportunistes neurologiques
2.4.1. La Toxoplasmose
2.4.2. Cryptococcose neuro-méningée
2.4.3. La leuco-encéphalopathie multifocale progressive (LEMP)
2.5. LES ATTEINTES DIGESTIVES
2.6. LES NEOPLASIES OPPORTUNISTES
2.6.1. La Maladie de Kaposi
2.6.2-Les Lymphomes
2.7. Atteintes ophtalmologiques
3 -Les causes liées au décès chez les personnes infectées par le VIH
4- PRISE EN CHARGE GLOBALE DE L’INFECTION A VIH
4.1. Prise en charge clinique
4.2 Prise en charge paraclinique
4.3-Prise en charge psychosociale
4.4- Prise en charge des infections opportunistes
4.5- Prise en charge par les médicaments antirétroviraux (ARV)
4.6-Consultation initiale
4.7- Suivi ultérieur
DEUXIEME PARTIE
1. Cadre d’étude
1.1. Description des lieux
1.2. Personnel
1.2.1. Personnel médical
1.2.2. Personnel paramédical
1.3. Organisation des activités de soins
2. Patients et méthodes
2.1. Type et période d’étude
2.2. Population d’étude
2.2.1. Critères d’inclusion
2.2.2. Critères de non inclusion
2.2.3. Recueil des données
2.2.4. Saisie et exploitation des données
3. Résultats
3.1. Aspects socio-épidémiologiques
3.2. Aspects cliniques
3.3. Aspects paracliniques
3.4. Aspects thérapeutiques
3.5. Aspects évolutifs et pronostiques
4. DISCUSSION
CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES ET BIBLIOGRAPHIQUES
